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胸腰椎骨折伴完全性脊髓损伤治疗的相关问题探讨 原载于《中华创伤杂志》2015年第6期 外伤性胸腰椎骨折合并脊髓损伤患者常伴发多脏器功能损害，病死率高。在过去10年间，随着对脊柱脊髓损伤研究的深入及新的诊疗技术的出现，在一定程度上提高了此类患者的救治水平，但仍有许多问题存在争议。 对于胸腰椎骨折伴完全性脊髓，采用手术治疗还是非手术治疗尚没有统一的标准，临床上一直存在着争议。有学者检索了过去20年的文献，认为神经损伤并不是非手术治疗的绝对禁忌证，非手术治疗和手术治疗可以获得同样的临床疗效[1]。手术治疗除了能改善患者局部的后凸畸形外，并不能有效改善腰背部疼痛和功能，且其并发症发生率和费用均高于非手术治疗[2]。Dai等[3]对22例合并脊髓损伤的胸椎爆裂骨折患者采用非手术治疗，并进行了长达7年的随访，发现这些患者的神经功能改善率达93%。而Stadhouder等[4]将95例非手术治疗的患者和95例行手术治疗的患者进行对比研究后发现，手术治疗的神经功能恢复优于非手术治疗，但差异无统计学意义。Dai等[5]研究认为，目前所有非手术治疗和手术治疗比较并没有明显的优势，但是当出现神经症状时，推荐手术治疗。2005年美国脊柱损伤研究小组制订了胸腰椎损伤分型及评分系统(TLICS)[6]，该系统包括骨折形态、后方韧带复合体(PLC)的完整性及神经损伤状态三个方面，试图根据量化的方式决定非手术治疗还是手术治疗。但该系统的最大问题在于尚无一种确切、可靠的方法评估PLC的完整性，这在一定程度上限制了该系统在临床上的推广。而且其可信度和可重复性尚需进一步验证。目前的研究均包含不同程度的脊髓损伤，存在样本均质性差、样本量小等问题，尚无对完全性脊髓损伤的研究。因此，仍无法制定选择非手术治疗或手术治疗的标准。笔者认为，以降低脊髓损伤后相关并发症的发生率、重建脊柱的稳定性及早期便于护理为目的，应选择手术治疗。 目前，对胸腰椎骨折合并完全性脊髓损伤行手术治疗的时机尚未达成共识[7,8]。Mouchaty等[9]对94例急性胸腰椎骨折患者按手术时间窗进行分组研究认为，伤后8 h内行手术治疗者，神经功能的满意率优于延期手术者，而且早期手术并没有明显增加围术期并发症的发生率。但是尚需大样本、前瞻性随机对照试验的进一步证实。脊髓损伤基础研究明确了脊髓损伤后的病理生理改变，根据其病理变化将脊髓损伤分为早期(伤后2～48 h)、亚急性期(伤后48 h～2周)和中期(伤后2周～6个月)[10]。根据不同的时间窗研究表明，脊髓损伤后24 h或72 h内手术，不仅能获得更好的神经功能恢复，而且明显降低脊髓损伤后的相关并发症[11]。但对样本的同质性分析后显示，仅仅是不完全性损伤行早期手术，神经功能恢复是可靠的，而完全性脊髓损伤早期手术效果并不确定[12]。合并完全性脊髓损伤的患者，伤后机体会伴有严重的创伤应激反应，尤以3～7 d最为明显。早期手术会导致呼吸功能和血流动力学的进一步恶化，且此时脊髓正处于水肿高峰期，早期手术有可能会造成二次损伤。因此，急诊早期手术并不能提高完全性脊髓损伤的恢复率，且术中出血多、手术风险大，反而可能加重病情[13]。为了提高手术的安全性，可以考虑在伤后1周手术[14]。戴力扬等[15]认为，手术时机与美国脊柱损伤协会(ASIA)分级的提高无显著相关性，不能机械地将时间作为界定标准，应根据患者的全身情况和手术利弊，选择合适的手术时机。 脊髓损伤后功能是否恢复取决于脊髓本身的损伤程度，手术目的主要是重建脊柱的稳定性。而完全性脊髓损伤的预后不理想。Mouchaty等[9]对39例ASIA A级患者行早期减压术后，其中13例神经功能至少提高了1级。德国创伤协会脊柱小组对733例急性胸腰椎骨折患者行手术治疗后发现，其中伴有完全性脊髓损伤患者术后神经恢复率达到44%[16]。但是脊髓作为中枢神经，一旦损伤后，其病理改变是不可逆的，这可能与早期脊髓完全性损伤的诊断有关。严重的脊髓损伤常伴发脊髓休克，可持续数小时至数周，与损伤程度、部位及年龄有关。脊髓休克在一定程度上影响了对早期脊髓损伤严重程度的判断。脊髓休克期过后，不完全性脊髓损伤患者可能有神经功能的恢复，但是完全性脊髓损伤患者没有神经功能的恢复。因此，临床上报道的完全性脊髓损伤术后存在一定的神经功能恢复率，可能与将合并脊髓休克者诊断为完全性脊髓损伤有关。为了提高早期脊髓损伤严重程度诊断的准确率，笔者建议采用ASIA分级标准，该分级能够较好地避免脊髓休克对脊髓损伤严重程度判断的干扰。同时，在诊断前应对患者进行详细的体检，包括肛门深感觉及外括约肌的收缩情况，尽可能准确判断骶部感觉功能，从而提高诊断的准确率。 总之，目前尚无确切的证据证明早期手术减压可以促进神经恢复或者神经恢复因为延迟手术而受到影响。由于脊髓损伤的临床表现和病理变化较为复杂，相关并发症发生率、致残率及病死率均较高，需系统性、综合性治疗。笔者认为，对于生命体征平稳、无严重并发症以及多发伤、无手术禁忌证、可耐受手术的患者，可尽早手术；而对于生命体征不平稳，且已出现相关并发症时，应详细评估患者的手术耐受性，并不苛求一定要尽量早期手术。 参考文献（略） （收稿日期：2015-04-17） （本文编辑：刘国栋） |
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