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肱骨小头一滑车骨折的发病率较低，约占全部肘关节周围骨折的1%，肱骨远端骨折的6%，其损伤机制多是前臂伸展时摔倒，轴向应力经前臂南桡骨头传导至肱骨远端，造成肱骨小头在冠状面上发生剪切骨折，并常累及滑车关节面，因此，也称为肱骨远端冠状面剪切骨折。 移位的肱骨小头一滑车骨折若不治疗多导致较差的临床预后，骨折块多向上移位并于肱骨远端前方畸形愈合，这在肘关节屈曲时会对桡骨头及滑车产牛机械阻挡，造成肘关节活动受限，而且骨折块移位所造成的关节面台阶最终会导致创伤性关节炎的发生，严重影响肘关节功能，因此，临床上需对此类损伤予以足够的重视并积极治疗。 由于此类损伤较为少见，广大骨科医生的诊治经验有限，文献报道其治疗方法由骨块切除和闭合复位制动逐渐发展为切开复位内固定、假体置换和关节镜辅助内同定。切开复位内同定因其直视下复位骨折并稳定同定，允许肘关节早期功能康复锻炼等诸多优点而成为当今主流的治疗方式，但由于骨折块表面被关节面软骨覆盖，骨量较低并缺乏软组织附着，其内崮定治疗的技术要求较高，方法多种多样，曰前尚未形成统一的治疗标准，本文就肱骨小头一滑车骨折的治疗现状作一综述。 肱骨小头一滑车骨折的受伤机制目前尚未完全清楚，普遍认为是由于在摔倒时手掌撑地，肘关节处于部分屈曲或伸直位，暴力沿桡骨头纵向传导至肱骨小头，产生的剪切应力作用于肱骨远端关节面，造成肱骨小头一滑车冠状面骨折。 对肱骨小头一滑车骨折的体格检查需评估患者是否有血管、神经症状、患肢肿胀情况和肘关节的稳定性。通常在患者肘关节屈伸活动时可闻及捻发音，伴随不同程度的关节活动受限和撞击，疼痛多局限于肘关节外侧。根据其受伤机制应同时检查邻近关节是否受累，仔细触诊可发现患者合并侧副韧带损伤或桡骨头、冠状突和髁上骨折等。 X线检查是肱骨小头一滑车骨折的首选检查方法，通过标准的肘关节正、侧位X线片可诊断绝大多数骨折。在肘关节侧位X线片上，单纯肱骨小头骨折块呈现半月形，当累及滑车时则显现出典型的“双弧征”。CT检查能够更精确地显示骨折的范围和粉碎程度，判断骨折是否压缩、关节面有无塌陷，同时能够检查是否合并有同侧桡骨头和冠状突骨折，结合CT三维成像能够更直观地展现骨折的二维形态、位置和移位方向，进一步可应用3D打印技术重建骨折的三维模型，帮助术者更好地确定骨折分型并制定手术方案。临床上目前尚未将MRI作为肱骨小头一滑车骨折的常规检查方法，但对于复杂的骨折类型，术前MRI通常可发现伴随的韧带损伤，从而更好地帮助术者确定损伤范围并制定术前计划。
目前有多种肱骨小头一滑车骨折的分型系统，最为常用的是Bryan- Morrey分型:I型是大块的肱骨小头半球形骨折，此型最为常见；Ⅱ型是肱骨小头关节而软骨薄片剥脱，累及少量或不累及软骨下骨，较为罕见；Ⅲ型是肱骨小头粉碎骨折，常伴关节面压缩，并多合并有同侧桡骨头骨折；Ⅳ型是累及滑车的肱骨小头骨折。Dubberley分型考虑到后外侧柱的完整性，而对临床治疗更具指导意义。根据损伤部位将骨折分为3型，I型是肱骨小头骨折，可能伴有小部分滑车骨折；Ⅱ型是肱骨小头和滑车简单骨折；Ⅲ型是肱骨小头和滑车粉碎骨折，在此基础上将每型又分为2个亚型：A型是骨折小累及后外侧柱，B型是骨折合并后外侧柱粉碎。 肱骨小头．滑车骨折属于肱骨远端部分关节内骨折，其治疗原则应遵循解剖复位、坚强内固定和早期的关节功能康复锻炼。对于骨折不稳定或保守治疗复位失败的患者，均应采取积极的手术治疗，尽可能恢复骨折的解剖形态和稳定性。目前有多种治疗肱骨小头一滑车骨折的方法，包括闭合复位、骨折块切除、切开复位内固定、关节镜复位内固定和全肘关节置换，以上方法各有优劣，目前尚未形成统一的标准治疗方案。闭合复位主要应用于Bryan-Morrey I型单纯肱骨小头简单骨折患者，术后需屈肘位制动固定，以避免骨块再次移位。骨块切除仪适用于Bryan-MorreyⅡ型和严重粉碎的Ⅲ型难以稳定固定的情况，并可能造成肘关节不稳定。切开复位内同定或经关节镜辅助内同定能够直视下解剖复位骨折，通过稳定内固定进而允许术后早期行肘关节功能锻炼，成为临床上较为推崇的治疗方法。切开复位内固定在临床应用最为广泛，适用于绝大多数肱骨小头一滑车骨折，治疗效果确切。关节镜和全肘关节置换是近年来新发展的治疗方式，文献资料较少，适应证也相对有限，关节镜微创治疗仅适用于大骨折块的肱骨小头一滑车简单骨折，全肘关节置换仪应用于老年无法进行内固定治疗或内固定术后严重并发症需要翻修的情况。 一、闭合复位 对于肱骨远端剪切骨折采取闭合复位治疗的文献报道较少。早在1935年，Chrstopher和Bushnell报告了闭合复位技术治疗肱骨小头骨折，患者前臂旋后、屈1111 900位进行纵向牵引，同时对骨折块施予直接压力使其复位于骨床，术后肘关节高屈曲位制动以获得骨折愈合。 Puloski等报告了闭合复位治疗的7例Bryan-MorreyI型Hahn-SLeinthal肱骨小头骨折，患者于手术室全身麻醉以保证肌肉松弛，在前臂旋后并将肘关节完全伸直的情况下，骨折块可白行复位，必要时可对骨折块施予压力以辅助复位，之后在内翻、牵引状态下逐渐屈曲肘关节，避免桡骨头撞击骨折块而发生二次移位，屈曲约40。时桡骨头会“捕获”骨折块，此时需透视检查骨折是否移位，并最终屈肘90。位固定肘关节术后14 d逐渐开始进行主动的关节活动练习，治疗效果满意。但当手法复位失败或复位后骨折不稳定时，应采取切开复位内固定手术治疗。Cutbush等采用与 Puloski等报告的复位方法类似，成功治疗了8例Bryan- Morrey I型肱骨小头骨折患者，所不同的是患者术后肘关节制动4周，之后开始进行主动和被动的肘关节功能康复锻炼，同样获得了满意的疗效。同时，他们也指出闭合复位主要应用于I型单纯肱骨小头骨折患者，术前需告知患者，若术中复位欠佳，则改行切开复位内固定术。 二、骨块切除 骨块切除是最早治疗肱骨小头骨折的方法之一。Grantham等报告了20例骨块切除的肱骨小头骨折患者，发现患者术后肘关节功能一般，当伴有肘关节内侧副韧带( medial collateralligamenL，MCL)损伤时，其术后功能较差，不推荐使用骨块切除的方法。Dushuttle等也从临床和生物力学角度报告了当MCL损伤时骨块切除可能会导致肘关节外翻不稳定。 牛物力学实验表明，单纯肱骨小头并小参与肘关节的稳定性，而滑车则起到了重要的作用。切除滑车会造成肱尺关节及肱桡关节的多维不稳定，因此，对于不可修复的肱骨小头骨折，当韧带结构完整时，可考虑予以切除，但小可切除部分或全部滑车。尽管体外生物力学实验为骨块切除提供了一定的论据，但随着内固定器械的发展和手术技术的进步，近年来已较少采取骨块切除的方法治疗肱骨小头一滑车骨折，术中应尽可能避免骨折碎块的切除并解剖复位固定，这对肘关节的术后功能康复意义重大。仅对于Bryan-MorreyⅡ型和严重粉碎的Ⅲ型骨折，若无法获得稳定的解剖复位，通常进行骨块切除，以免形成游离体，造成关节活动的机械性阻挡，影响肘关节功能康复。 三、切开复位内固定 切开复位内固定能够直视下解剖复位、稳定内固定，并允许患者术后早期行关节活动锻炼而被绝大多数学者所推崇，成为目前治疗肱骨小头一滑车骨折的主流治疗方式，手术入路根据骨折类型和部位的不同主要采用肘关节外侧入路和后侧经鹰嘴截骨入路，而内固定的方式更是根据骨折的特点而多种多样，主要包括：克氏针、松质骨拉力钉、空心钉、AcuLrak无头螺钉、Herbert螺钉、全螺纹克氏针、可吸收针、苇建接骨板和微型接骨板等。 可扩展的肘关节外侧入路是最常用的手术入路，当骨折末累及肱骨远端内侧时多采取此入路。以外上髁为中心做切口，远端切至桡骨头平面，近端根据骨折的显露需要切开，肱骨远端前外侧柱的显露常通过Kaplan问隙，即从指总伸肌和桡侧腕长伸肌之间进入；另外，较Kaplan间隙，由尺侧腕伸肌和肘肌之间进入的Kocher间隙能更好地显露肱骨远端后方结构。剥离时应将伸肌由骨面以全层皮瓣的形式剥离，连同肘前关节囊一同向上提起，能够充分显露肘前关节面，此时应屈肘45。、前臂旋后以保护骨间背神经，插入钝头的Hohmann拉钩至肱骨远端内侧以别开肘前软组织，即可直视干骺端、肱骨小头及滑车骨折部位。 注意保护外侧尺骨韧带(lateral ulnar col-lateral ligament，LUCL)于肱骨外上髁的起点，如为了直视下更好显露肱骨远端，需从外上髁剥离LUCL时，注意在操作完成后进行重建。必要时可将切口继续向近端延伸，从肱骨和鹰嘴上将肱三头肌外侧牵丌以扩大显露范围，充分暴露肱骨远端前方和后方的关节面结构，绝大多数肱骨小头．滑车骨折均可通过此入路获得充分显露并进行手术固定。 后侧经鹰嘴截骨入路能够更好地直视肱骨远端关节面，尤其当骨折延伸至肱骨远端内侧时需使用该入路。由肘后切开皮肤，向内外侧全层分离皮瓣，解剖尺神经并前置使用皮下组织包裹，使用锐凿于鹰嘴中部“V”形截断鹰嘴，向近端翻转牵开肱三头肌肌腱和鹰嘴截骨块，显露肱骨远端关节而。本人路多应用于损伤广泛并累及内上髁的情况，较外侧入路手术创伤更大，并增加了二次取出内固定物和鹰嘴截骨处骨不连的风险。
四、内固定技术 对于绝大对数Bryan-MorreyI型和Ⅳ型骨折，切开复位内固定均可获得满意的治疗效果。随着新型内固定，如埋头钉、细小的可吸收针、带螺纹克氏针的出现，使经关节面多维度固定和小骨折碎块的固定成为可能，并随着内固定技术的不断成熟广泛应用于临床治疗，获得了优良的治疗效果。在选用螺钉进行同定时，要保证肱骨小头骨折块内至少有5 mm的软骨下骨可供螺钉把持，并应有足够的体积以避免在置入螺钉时发牛骨块爆裂，否则应换用可吸收针或带螺纹克氏针进行同定。当经关节面软骨进行固定时需保证内固定尾端至少埋入软骨下2mm，以避免在肘关节活动时磨损对侧桡骨头关节面。
多项牛物力学研究表明，在使用埋头钉、拉力螺钉和克氏针对肱骨小头冠状面剪切骨折进行固定时，Acutrak加压螺钉的崮定强度最大，其次是Herbert螺钉和松质骨拉力螺钉，克氏针固定的稳定性最差，并且相比前后位，采取后前位置入螺钉更加稳定，可能的原因是前后位置入螺钉时损失了部分软骨下骨而影响了崮定的强度，并且前后位置入松质骨螺钉还增加了骨折块爆裂和关节面软骨破坏的风险。
根据骨折的损伤机制是冠状面遭受剪切应力所致，术后在肘关节屈曲0~ 30。锻炼时，桡骨头挤压肱骨小头并产生向近端冉移位的倾向，使用微型接骨板中和剪切应力的治疗理念逐渐在临床上开始应用。Clough等最先报告使用“Y”形微型接骨板倒置安放于肱骨小头骨折块外侧，作为支撑钢板以中和骨块移位的剪切应力，临床效果满意。Sen等使用微型接骨板预弯后放置于肱骨远端外侧柱前方、肱骨小头骨折块的近端，应用抗滑移钢板的原理进行固定，将接骨板最远端孔折弯约60。、关节面部分略微向外侧扭转以避免碰撞桡骨头，近端螺孔置入螺钉固定接骨板，不通过接骨板向肱骨小头打入螺钉，作为抗滑钢板以对抗骨折块向近端移位的剪切应力，固定效果牢靠。
Bryan-MorreyⅢ型骨折的固定较为复杂且可能需要额外的外侧柱支撑，严重的暴力或骨质疏松在造成肱骨远端前方肱骨小头一滑车粉碎的同时，常伴有后外侧柱骨折，属于Dubberley分型中的B型，对此类骨折的治疗有别于其他3型。一方面是由于骨折严重粉碎而难以使用埋头钉进行简单固定，通常需要进行多平面组合式固定，对于小骨折碎块无法使用克氏针或可吸收针进行同定时可考虑切除；另一方面是由于后外侧柱粉碎会影响关节面骨折块重建，必须获得稳定的后外侧柱骨床以作为关节面骨折块复位和同定的基础，术中常需要广泛显露，使用塑形的支撑钢板放置于肱骨远端外侧柱后方以增加固定强度，必要时予以植骨，对于外侧柱严重粉碎难以修复的情况，可通过大块自体髂骨移植重建外侧柱稳定性，从而为前方关节面骨块的固定提供稳定支撑。 内固定完成后应活动肘关节以确保没有撞击或捻发音，前臂在完全旋前或旋后位检查桡骨头关节面与肱骨小头关节面是否相匹配，术中应常规进行x线片检查，术后使用肢具屈曲90。固定保护肘关节。 五、关节镜治疗 关节镜治疗最早仅应用于肘关节探查和Bryan-MorreyⅡ型骨折块的切除。近年来，随着关节镜技术的不断发展，临床上逐渐开始应用关节镜辅助下复位固定治疗简单的、非粉碎的肱骨小头骨折，并获得了优良疗效。于肱骨内上髁近端2 cm、前方1～2 cm处做前内侧通道，肱骨外上髁近端2 cm、前方1cm处做前外侧通道，前内侧通道提供术野，前外侧通道进行复位，最后经皮或于肱骨小头前方另做通道置入Herbert螺钉或普通螺钉进行固定。尽管文献所报道的患者不多，但关节镜较开放于术治疗具有诸多优势，尤其是微创小切口对肘关节周围软组织的损伤较小而降低开放手术相关的切口并发症。随着骨科医生对肘关节镜应用经验的不断积累，我们预计未来将有更多的此类疾病通过关节镜进行治疗。
六、全肘关节置换 全肘关节置换较少应用于肱骨小头一滑车骨折的治疗，仅针对老年粉碎肱骨小头一滑车骨折患者，尤其是合并严重骨质疏松、骨质条件较差而难以获得稳定内固定的情况下，可考虑采取全肘关节置换进行治疗。另外，肘关节置换还较多地应用于骨折术后骨不连、骨折畸形愈合和创伤性关节炎等的治疗。
治疗肱骨小头一滑车骨折的最终目的是恢复肘关节的功能和正常活动，术后早期进行系统的关节康复锻炼对患者最终的肘关节预后功能至关重要。Faber根据骨折固定的稳定程度和是否伴随韧带损伤提出了术后康复的指导意见和步骤。 切开复位内固定在苇建骨折稳定性的同时，为肘关节进行早期活动提供了可能。术后初期为了保证复位质量，有时会予以石膏或肢具屈肘位制动1—15 d，以加强初期稳定性，但为了获得优良的肘关节功能，临床上在认为固定足够坚强的前提下，应尽可能早地移除石膏或肢具进行关节功能康复锻炼。但当骨折崮定的稳定性欠佳时，术后早期应佩戴铰链式肢具以限制肘关节伸展，避免桡骨头撞击骨折块而造成复位丢失，每周逐渐调整限伸角度并维持骨折的复位。对于少数固定不稳的患者，术后肘关节完全制动以优先保证骨折愈合，尽可能降低骨不连发生的风险，在获得骨折愈合后若对关节功能活动不满意可二期行关节松解术。 由于肘关节的稳定性由骨性结构和韧带结构共同支持，对合并MCL或外侧副韧带（laLeral collateral ligmenr，LCL）损伤的患者应采取韧带特异性关节功能康复锻炼。当LCL损伤时应在前臂旋前位进行肘关节屈仲功能锻炼，当MCL损伤时应在前臂旋后位进行关节屈伸练习，当MCL和LCL均损伤时，肘关节活动时前臂应处于旋转中立位；由于肘关节在屈曲状态下时前臂的旋转一般不会影响其稳定性，因此，前臂旋转功能锻炼一般于屈肘90。位进行。 肘关节在主动活动时，肌肉收缩产生的张力会发生跨关节传导，从而在关节问产生压力作用，有助于维持和恢复肘关节的稳定性，因而术后多推荐主动或主动辅助的关节屈伸练习。患者在白天锻炼的间歇应用肘可调支具屈肘90。固定保护患肢，夜间调整为伸直位而避免关节屈曲挛缩的发生。力量训练一般在术后6~8周或有临床和影像学证据表明骨折愈合后进行。 肱骨小头一滑车骨折通过积极的于术和康复治疗多可获得优良的预后效果。随着骨折粉碎程度的增加，手术显露范围、术后并发症、预后不良和接受二次手术的比率也随之增加，多数学者认为，后外侧柱或关节面粉碎骨折会显著影响患者的预后功能，并增加二次手术风险。常见的术后早期并发症包括内固定失效、肘关节失稳、疼痛、关节僵硬等。随着随访时间的增长，还发现异位骨化、骨不连、创伤性关节炎和肱骨小头缺血性坏死等晚期并发症。
有文献报道多种预防和治疗术后并发症的方法，如鼓励患者术后早期行肘关节活动训练，屈肘位和伸直位支具交替固定患肢以避免关节屈曲挛缩和僵硬的发生；对骨折固定的稳定性欠佳的患者辅以铰链式支具或外同定支架，甚至肘关节完全制动以尽口J能避免骨不连的发生；对于没有消化道溃疡病史的患者术后口服消炎痛（25 mg，3次／d）4周，以减少异位骨化的形成等。对于已有并发症发生的患者，必要时可通过二次手术治疗缓解或改善其症状，对内固定相关疼痛的患者可接受内固定物取出术，关节周围大量异位骨化形成和关节僵硬的患者可通过手术切除异位骨化组织并松解关节囊以改善关节活动度，骨不连、创伤性关节炎等大多数并发症最终均可通过全肘关节置换而获得满意的治疗效果。 肱骨小头一滑车骨折的发生率较低，但却可能引发肘关节活动受限和创伤性关节炎而造成严重的不良后果。本文介绍了多种当前治疗此类损伤的方法，但临床上目前尚未形成公认的治疗方案。一般来讲，切开复位内固定适用于年轻、活动量较大的患者，因其骨质条件较好而易于获得稳定的骨折固定；对于老年骨质疏松患者，尤其是骨折严重粉碎时建议采取全肘关节置换进行治疗。术后的康复对患者的预后功能至关重要，应根据骨折固定的稳定性、韧带损伤情况和患者的依从性制定个性化的康复指导。绝大多数患者通过积极的治疗和康复锻炼均能获得优良的预后效果。
参考文献（略） （收稿日期：2015-05-13） （本文编辑：张以芳） 回复“read',了解任务流程。 |
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