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产科患者需要麻醉医师干预的主要是：剖宫产、分娩镇痛、宫颈环扎、麻醉状态下胎位的调转、妊娠期合并其他外科疾病。剖宫产手术的麻醉在我院主要是采用腰硬联合麻醉；对于已经实施分娩镇痛的产妇需要剖腹产的话直接在硬膜外导管中注入药物进行麻醉。对于妊娠期合并其他严重疾病或外科疾病（心脏疾病、妊娠期急性脂肪肝等）产妇在行剖宫产时一般实施全麻。我院从2001年开始实施分娩镇痛，曾经有一段时间使用腰硬联合麻醉，也使用过硬膜外镇痛，现在采用较多的是硬膜外分娩镇痛。妊娠期合并其他外科手术的，比如阑尾炎或者附件手术的患者可以根据外科手术的情况选择适合的麻醉方式。总的来讲，产科的麻醉方式主要是椎管内麻醉，不管是腰硬联合、硬膜外、还是腰麻都会涉及到的一个常见并发症就是硬脑膜穿刺后头疼（PDPH）。 一、PDPH临床表现 腰麻产后头痛的出现可以分为两个方面：1. 正常腰麻后出现的头痛；2. 意外情况下将硬脑膜刺破出现的头痛，这种意外穿刺导致的头痛率很高，文献报告约为80％[1]。在这里主要讨论的是正常腰麻后的头痛问题。 PDPH临床症状表现为明显与体位相关的头痛，患者坐起或直立后15 min以内出现头痛，平躺或者头低脚高位后约15 min内头痛症状缓解，疼痛的主要部位是前额或枕部，并向颈肩部放射，疼痛以钝痛、烧灼样的疼痛、血管活动性头痛为主，66％患者在术后48 h内自行缓解，90％患者在术后的72 h内自行缓解。 腰麻后的头痛是一个非典型性症状，其他很多疾病都可引起头痛，比如一些非特异的头痛、偏头痛、药物依赖性头痛及其他一些特殊性的头痛（硬膜下的血肿、假性脑瘤、可逆性后部脑病综合征等），这些疾病在临床上需要与PDPH进行鉴别。 二、PDPH病理生理 PDPH病理生理基础是硬脑膜穿刺之后脑脊液渗出，渗出量大于生成量或者脑脊液大量流失时，出现颅内低压，脑组织失去了脑脊液的托浮力量而下坠，导致硬膜及血管神经受到牵拉产生疼痛。正常成年人脑脊液含量是120 mL左右，如果丢失量达到总量的10％即会出现PDPH。人体颅内压由三个部分维持：脑组织、血液、脑脊液，当脑脊液丢失时，最容易代偿的是血液的补充，通过血管扩张、血容量的增加来平衡颅内压，血管扩张之后就可能会出现前面提到的血管活动性头痛。 三、PDPH的诊断 美国的头痛协会对PDPH的诊断标准：A. 坐位或直立15 min内头痛加剧，平躺15 min内头痛缓解，可伴有颈部的强直、耳鸣、听力下降、畏光、恶心呕吐；B. 有腰穿操作经历；C. 头痛于穿刺后5天以内出现；D. 头痛症状一周以内自发缓解或者经过抗脑脊液漏出治疗[2]（通常是血补丁疗法，Epidural blood patch）后缓解。PDPH诊断成立的条件是：A＋B/C/D。 四、PDPH的临床检查 在临床上可以尝试通过以下方法鉴别是否为颅内压降低引发的PDPH：1. 持续按压腹部30 s以上，如果患者头痛症状缓解，可以认为是低颅内压引起的头痛；2. 将患者放置头低脚高位持续一段时间，如果患者头痛症状缓解证明存在低颅内压性；3. 诊断性腰穿，但如果患者本质是颅内高压患者则存在脑疝的风险，因此诊断性腰穿需谨慎；4. 上述3种方法的检查并非100％可靠，如果上述操作不能排除患者是高颅内压，则需要行MRI检查。MRI检查是目前比较推崇而且诊断较为准确的检查方式，但是MRI检查在国内临床上使用可能有一定难度，因为在患者诉头痛时直接做MRI检查在国内还不太现实；5. 来自美国方面的最新研究报告显示，可以使用一个尖端的超声探头放置在眼眶部位进行无创的床旁超声实时监测颅内压，此种方法在国内目前还没有使用过，虽然是一个简便实用的方法，但是还缺乏一定的临床数据支持。 曾媛北京大学第一医院麻醉科 副主任医师 五、引发PDPH的危险因素 临床上引发PDPH的危险因素[3]可以分为两个方面：不可控因素及可控因素。 （一）不可控因素 1. 患者年龄：患者20～29岁发生率16％，40～49岁发生率8％，50～59岁发生率是4％，随着年龄的增加PDPH发生率是逐渐下降的，但是产科患者一般都是相对比较年轻的女性，发生率相对较高；2. 腰麻后头痛的发生率是女性患者高于男性患者；3. 体脂指数（BMI，Body mass index）低的患者发生率较高；4. 产妇有PDPH史更易再次出现PDPH；5. 产妇平时有偏头痛、慢性头痛的情况时PDPH发生概率也较高。 （二）可控因素 1. 与器械相关的可控因素：（1）穿刺针的型号选择，腰穿针是从22号～29号，单纯的腰麻包里的腰穿针是22号针，文献报道使用22号穿刺针PDPH发生率为5.4％～26％，发生率较高，25号～27号针可有效减少PDPH发生率且临床上可以使用，29号腰穿针非常细，要收集1 mL的脑脊液需要大概5分钟，临床上可行性太小；（2）穿刺针的针头选择，有创针和笔尖式无创针用于腰麻术后PDPH发生率是有明显区别的，笔尖式无创针的PDPH发生率较低。现在采用较多的是联合麻醉包，联合麻醉包里的腰穿针为25号笔尖式无创针，术后PDPH发生率不超过1％，因此即使患者单纯做腰麻而不做腰硬联合，临床也可以使用联合麻醉包来操作，以降低术后PDPH发生率；（3）金属碎屑，曾经我院一段时间内术后PDPH发生较为频繁，后查阅国外文献了解到穿刺针金属碎屑问题，国外研究显示医师用盐水冲洗未使用过的穿刺针，显微镜下观察发现冲洗液内有金属碎屑存在，因此如果临床中遇到短期内频繁出现PDPH情况，可以考虑检查穿刺针金属碎屑问题。 2. 与手术操作相关的可控因素：（1）穿刺针的角度，穿刺过程中，如果穿刺针平行于脊柱长轴，术后PDPH的发生率为10.9％，要明显低于穿刺针垂直于脊柱长轴穿刺的PDPH发生率25.8％；（2）穿刺针的拔出，有文献报道穿刺结束之后，如果将针芯放回到腰穿针之后再拔出腰穿针，PDPH的发生率明显低于直接将腰穿针拔出的情况，主要原因是直接拔出腰穿针会将蛛网膜带出，使穿刺口明显增大，脑脊液漏出增多；（3）实施穿刺操作医师的经验[4]，文献报告那些仅操作过10例腰穿的医师发生PDPH的概率为2.5％，而操作过60例的医师发生PDPH的概率为1.2％～1.3％。 六、PDPH预后及治疗 PDPH预后一般较好，属自愈性疾病。4天内，53％的头痛自行缓解，7天内72％的患者可自行缓解，但也有持续数周或数年的患者，需要采取一定治疗措施。 PDPH治疗分四个阶段：1. 保守治疗，一般在麻醉后，让患者卧床休息，适当补液，给予适当的镇痛及止吐药物；2. 积极药物治疗，如果保守治疗患者不见明显好转，可以尝试药物治疗[5]：茶碱、咖啡因、激素等或者枕大神经阻滞[6]；3. 常规有创治疗，文献报道[7]使用最多的就是血补丁疗法（Epidural blood patch），国外推荐使用的方法是取自体血液3～5 mL，加入造影剂，在影像学引导下，将血液打入硬膜外腔来封闭穿刺口，操作可重复2～3次，但也会造成一些比如背痛等其他并发症[8]；4. 比较积极的有创治疗，在实施这个阶段需要再次鉴别患者到底是不是PDPH，如果确是PDPH，可以将纤维蛋白胶打入进行穿刺口的闭合，还可以尝试手术方式闭合穿刺口。 七、病例介绍 文献报道产后头痛中有40％是产后腰麻造成的PDPH，还有很大一部分是紧张性的头痛、不典型性的头痛或者偏头痛，这些头痛是自愈性疾病往往不需特殊处理。此外，产后的头疼还包含一些特殊的问题，如静脉窦的血栓、硬膜下血肿等。下面介绍2个鉴别诊断的病例。 病例一：患者31岁，女性，需择期行剖腹产，各项检查无其他问题，腰3～4间隙做腰麻，25号穿刺针，手术过程顺利无任何问题。术后48小时后开始出现持续的右侧及眶后头痛，疼痛与体位无关，给予NSAIDs药物治疗疼痛无缓解，2小时后患者意识逐渐模糊，格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）为8分，瞳孔散大，右侧大于左侧，右侧视野偏盲。行MRI检查发现明显的硬膜外血肿。 病例二：患者女，28岁，因“停经40＋周，慢高合并妊娠”入院，胎心监护示多次宫缩后减速，考虑胎儿窘迫，决定急诊行子宫下段剖宫产。手术情况：入手术室时，血压为130/80 mm Hg，于联合麻醉下行子宫下段剖宫产，麻醉过程中硬膜刺破，立即拔出硬膜外针，并在同一间隙重新穿刺，第二次穿刺过程顺利，向患者交代术后头痛的可能性，并嘱患者术后卧床三天；手术过程顺利，取出一健康足月男婴，术中出血200 mL，术中术后血压平稳；术后卧床三天，未述不适，血压120/80 mm Hg，每日入液3000 mL；72小时后晨起下地，出现头痛，不伴恶心呕吐及视物不清，平躺后缓解，为搏动性头痛，枕后最为明显，家属述当日下午血压监护仪一度升高，最高达150/90 mm Hg；术后5天血压偏高，维持在150～160/80～95 mm Hg，给予口服降压药物后无明显好转，患者头痛加剧，平卧不缓解，疼痛为全头痛，以顶枕为最强烈；术后第6天患者再次诉头痛加重，随之出现抽搐、意识丧失、双眼上翻、小便失禁、口吐白沫，抽搐持续2分钟后缓解，给予安定10 mg肌注，30 min后再次出现四肢抽搐，性质同前，持续2 min后缓解，发作后患者持续躁动，血压180/100 mm Hg，神经内科查患者，右眼视乳头水肿边界不清，右侧视野偏盲，颈抵抗可疑，建议给予咪唑安定持续静点防止抽搐发作，病情稳定后行MRI检查。考虑为可逆性后循环脑病，原因可能与高血压有关，建议脱水治疗降低颅内压，用药为咪唑安定（0.6 mg/h）、佩尔（0.5 mg/h）维持静点、甘露醇125 mL Q12 h、柳氨苄心定100 mg Q8 h、特苏尼5 mg，血压控制平稳，未再发生抽搐。患者的诊断：可逆性后部脑病综合征（可逆性脑后部白质病变综合征），特征为出现于围产期有慢性高血压病史的患者，急性起病，头痛发作时以抽搐为主要表现，出现一过性视野偏盲，双侧锥体束征阳性的局灶性体征，经降压、脱水、对症治疗病情好转快。（门诊杂志） *欢迎关注“新青年麻醉论坛” 微信号：xqnmzcn *您可点击右上角按钮“关注官方账号”和发送给朋友，或分享到朋友圈！ *有奖征稿/荐稿活动，共创麻醉微平台 请回复 06 查看 |
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