首届国医大师李振华弟子团队： 脏燥治疗经验 脏燥是临床较常见的一种疾病，多发于妇女，尤其是中年妇女在绝经前后发病率较高或病情加重，包括现在的更年期综合征都可以放在脏燥病里面来讨论，抑郁症也可以放在脏燥病里面。在证治方面，历代医家也多用甘麦大枣汤等来治疗。在病因病机方面，众说纷纭，至今难以定论。 李振华老师指出，本病的病机变化虽涉及心肝脾三脏，但病机演变的关键在肝脾两脏，故曰肝郁脾虚为脏燥发病之本。 据李振华老师临证体会，用甘麦大枣汤治疗肝火旺盛效果欠佳，故针对其病机演变，从治肝实脾入手，标本兼顾，以理气豁痰，清心透窍为法，在温胆汤和导痰汤基础上化裁演变，创制了清心豁痰汤。 清心豁痰汤主要的药物成分：白术、茯苓、橘红、半夏、香附、枳壳、西茴、乌药、郁金、菖蒲、栀子、莲子心、胆南星、甘草，睡眠不好也可加用琥珀。 方中白术、茯苓健脾祛湿，以杜绝生痰之源；橘红、半夏、胆南星豁痰降逆；香附、郁金、西茴、乌药疏肝理气，气行湿袪，郁解热散；郁金配菖蒲透窍和中；栀子、莲子心清心除烦；琥珀安神宁志，镇惊平肝；甘草调和诸药，诸药合用，使肝气条达，脾运得健，痰火散除，心神安宁，则脏燥自平。 李振华老师还强调恢复期治疗要掌握好分寸，若过早使用逍遥散，反可使病情加重，可能与早用归芍等阴分药滋阴而敛痰湿有关。在药物治疗的同时，还应注重调畅情志，增强患者战胜疾病的信心，才能收到更好疗效，一定要把握好逍遥散的使用，在辨证的时候要根据病情来选择。 李振华脾胃病辨治经验 我跟随李振华教授学习，最大的收获是老师缜密的中医临床思维和脾胃病学术思想在临床的广泛应用。内经对脾胃均有虚、实的记载，《灵枢·本神论》：“脾气虚，则四肢不用，五脏不安。” 李振华教授在承担国家七五攻关课题研究中并根据多年临床实践观察发现，脾胃病据统计90%以上都为脾胃气虚，创新性地提出，脾本虚证，无实证之论点。 “脾为胃行其津液者也”，其运化食物精微之功能赖于脾气，甚则脾阳。如脾失健运，饮食入胃，则不能及时和降，食物停留在胃，故胃多实证。其他如肝气郁滞横逆于胃，使其疏泄条达失常，胃气不能下降；或暴饮暴食；或嗜酒肥甘；或久病胃气虚弱等均可导致胃腐熟无力，食物停滞在胃。故李振华教授提出胃多实证，胃不能及时腐熟下降，可因实而致脾气虚。脾失健运，也可因虚而致胃实。 李振华教授认为，人是有机的整体，脾胃与其他脏腑相互依存，相互制约，有机的平衡以维持生生之机。尤其五脏六腑皆禀受脾胃之营养运化，而发挥其生理作用。因而脾胃的病变必然影响其他脏腑，其他脏腑阴阳之失调也必然影响脾胃。 在脾胃病的病程演变、转归、愈后中，肝、脾、胃的协调及病理影响起着关键的作用。李振华教授多年临床观察，三者的关系，在脾胃病中表现为脾常虚，肝常郁，胃常滞，很少单独之为病。故李振华教授强调在治疗脾胃病时必须辅以疏肝理气之品。“治肝可以安胃”治疗肝病是亦必须注意健脾和胃。根据病机重在肝、脾、胃之虚、实、寒、热不同而随证治之。李振华教授在研究“七五”国家重点科技攻关项目“慢性萎缩性胃炎”时，根据脾虚、肝郁、胃滞的病理特点在治法上原则性地提出了“脾宜健，肝宜疏，胃宜和”的学术观点。但肝、脾、胃在病理上不仅有轻重之别，亦非平均地各占三分之一。同时肝、胃在病理上还有虚、实、寒、热之变。而脾仅有虚证，气虚甚则阳虚，故脾虚是脾胃病之基础。肝、胃应观其脉症，知犯何逆，随证治之，这是李振华教授治疗脾胃病之法，亦是辨证用药之依据。 李振华教授在总结继承历代治疗脾胃病方剂中唯一发现清代·汪昂所著《医方集解》中香砂六君子汤，药品虽八味，但照顾肝、脾、胃较全面。如党参、白术、茯苓、甘草益气健脾为主；陈皮、半夏、砂仁除湿和胃；砂仁、陈皮配香附疏肝理气。时后清代名医陈修园对香砂六君子汤的评价说：“百病皆依此方而收功。”李振华教授亦认为香砂六君子汤药味虽然不多，但非常符合脾胃病在治疗上“脾宜健，肝宜疏，胃宜和”的治疗原则。多年来李振华教授在治疗慢性脾胃病中，根据脾、胃、肝之虚、实、寒、热的程度不同，以此方为基础加减化裁，增加了疏肝的药物如枳壳、郁金；以及协调肝脾的桂枝、白芍，创立了香砂温中汤。他创立的脾胃病辨证体系，从诊法到辨证理法方药，在国内同行中广泛应用， 疗效卓著。
第二届国医大师唐祖宣弟子团队： 中西医结合治慢性肝病体会 慢性乙型肝炎是慢性肝病的主要类型之一，抗病毒治疗是其关键, 长期抑制病毒的复制可以帮助减轻炎症，改善肝脏纤维化，进而减少肝硬化、肝癌的发生。在抗病毒的过程中，中医中药也是大有可为。 在西医辨病，把握疾病发生、发展趋势的前提下，运用中医学理论分析认识现代疾病的中医证候特征和转化规律，实现西医辨病与中医辨证治疗的有机结合、优势互补。如此可提高中医辨证的确定性和针对性，以提高对慢性肝病特别是慢性乙肝的治疗效果。 祛邪着眼湿热毒瘀，扶正当固脾胃肝肾。第一，感受湿热疫毒之邪是其常见病因。湿邪重浊黏滞，易阻滞气机，妨碍脾之运化，故虽为肝病，但多表现为脾胃疾病的症状，如脘腹满闷，纳呆呕恶，大便黏滞等。第二，正邪交争，迁延不愈，耗伤人体正气易致虚；久病入络，久病入血，血液运行不畅，又易致瘀，多表现为倦怠乏力，胁肋疼痛，面色晦暗，赤丝血缕等。第三，正邪交争日久，湿热之邪留恋难去，正气耗损无以为继，毒瘀互结停于肝脏，渐则肝、脾、肾三脏功能失常，出现气、血、水代谢紊乱，出现鼓胀、肝积等顽症，甚至出现出血、神昏等危重变证。 在慢性肝病的治疗过程中顾护中焦是永恒主题。其理有二：首先，中焦脾胃为气血生化之源，通过调养脾胃能增强人体抗病能力及免疫功能，调节和改善人体本身的机能状态。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，健脾实脾，土健则木达，起到既病防变的作用；再者，脾气健运，还有利于药物吸收和效应成分的输布等。 其次，中焦是人体气机升降的枢纽。湿热疫毒侵袭，肝脾受累最重，后期伤及肾脏，虚实羸弱相间。因此，调畅中焦气机在慢性肝病的治疗中显得尤为重要。 此外，对于慢性肝病患者，及时调整好心态十分重要，同时结合针灸和穴位按摩等方法亦不可忽视。 总之，中西医结合互有侧重，突出特色，发挥优势，多法联用，综合治疗是慢性肝病获得佳效的必由之路。 难治性黄疸的中医药治疗 黄疸的发生是由于胆红素代谢障碍而引起血清内胆红素浓度升高所致。临床上表现为巩膜、黏膜、皮肤及其他组织被染成黄色。黄疸的发病，从病邪来说，主要是湿浊之邪，故《金匮要略·黄疸病脉证并治》有“黄家所得，从湿得之”的论断；从脏腑病位来看，不外脾胃肝胆，而且多是由脾胃累及肝胆。黄疸的发病是由于内外之湿阻滞于脾胃肝胆，导致脾胃运化功能失常，肝失疏泄，或结石、积块瘀阻胆道，胆液不循常道，随血泛溢而成。病理属性与脾胃阳气盛衰有关，中阳偏盛，湿从热化，则致湿热为患，发为阳黄；中阳不足，湿从寒化，则致寒湿为患，发为阴黄。阳黄和阴黄之间在一定条件下也可相互转化，阳黄日久，热泻湿留，或过用寒凉之剂，损伤脾阳，则湿从寒化而转为阴黄；阴黄重感湿热之邪，又可发为阳黄。故黄疸病的中医证型除了湿热蕴结之外还有很多兼症。 黄疸一病，病在百脉，杂症丛生。对于黄疸的治疗，一定要辨证施治，杂症兼治，方能效果显著。脾肾阳虚证主要是采用温补脾阳或温补肾阳；脾虚湿困证主要是采用健脾利湿；热结阳明证主要是采用通腑利胆，清热泻火；心下停饮证主要是采用温化水饮；湿邪弥散三焦证主要是采用宣畅三焦；湿困脾阳证主要是采用温化水湿；阳明腑实证主要是采用通腑泻浊等。如阳明腑实证，可予赤芍承气汤治疗；脾肾阳虚证，可予附子茵陈退黄汤等。 临床工作中常有难治性残黄，其病程长、疗效欠佳，比较棘手。现代医学认为难治性残黄的主要原因是病毒控制欠佳，脾脏肿大导致脾脏功能相对亢进，红细胞破坏过多，肝脏组织结构破坏、毛细胆管支架塌陷导致胆汁排泄不畅、自身抗体的存在导致免疫亢进。中医学认为难治性残黄的主要原因是湿热未尽、寒湿困脾、痰饮内停、血分热毒、气滞血瘀。针对难治性残黄的治疗一般都采取中西医结合方法，西医主要是针对病因治疗、调节免疫功能、脾亢可通过手术切除脾脏等方法治疗。中医主要是以活血化瘀、软坚散结、健脾利湿为治则来治疗。难治性残黄病程长，兼症多，其中医病机主要是湿热、寒湿、瘀热，根据唐祖宣教授的临床经验，结合我自己的临床心得，寻觅病因，中西医结合来治。 总之，黄疸之病，主要四证（湿热、火盛、寒湿、瘀热），但兼证丛生。黄疸治则，主要四则（清热、泻火、温补、凉血），但因人而变。残黄难治，寻觅病因，中西医结合。
胃痛中医辨治经验与体会 深受唐祖宣教授温阳法学术思想的启发，又根据我多年的临床观察：胃痛无论是食积、湿热，无论肝郁脾虚、肝气犯胃，抑或脾胃虚弱，根本原因均为脾胃运化腐熟水谷功能失职，运化无权，进而导致胃气壅滞、传输无力、通降失司，出现不通则痛。 寒则凝，温则行。我们可以据此判断，除了胃热炽盛、湿热中阻等实热证胃痛以外，其他证型的胃痛，其病机多为中焦脾胃（阳）气弱运化无力、气滞食阻、邪壅胃腑，从而导致胃气升降失调，凝滞不通而痛。脾胃之气是什么？脾胃之“阳气”是也。所以我又总结了四句话：寒则腐熟无能，寒则食滞不化，寒则气机凝滞，寒则湿停碍胃。故曰：胃喜温而恶寒，喜热而怕凉，知者众矣。 所以在临床上，如果没有明显的胃热（或湿热）证象，都可适量选用干姜、高良姜、桂枝等温运脾胃的药。如果有比较明显的胃寒就用川椒和白胡椒，但是川椒不能用多，白胡椒可以稍微多一点，但是不可一下子开二三十剂药让患者去吃。温阳药用量开始不要太重，逐次加量，若所用温阳药量太大，因其气味太厚重、浓烈，不仅会伤阴（血）耗散胃气，而且会导致胃络受伤，胃络受损以后，不仅会加重胃痛，甚至于出血，所以说临床上用药需以药知为度、效到且止、缓图建功。 对于食欲不振、纳食不馨，可用小茴香、草果、荜拨等芳香温散开胃之品。胃痛日久，可加肉豆蔻、肉桂，兼补脾肾之阳。胃病日久损伤脾胃之阳，进而耗及肾阳，须提前预防，使肾阳得到及时温固，为脾胃之阳提供补充，肾的阳气就能源源不断地转输脾胃，脾胃阳气和肾阳是互相转化、互根互用的关系。胃寒兼有形寒肢冷、小便数者等肾阳不足证象，用制附子、肉桂温补肾阳。 胃的功能是受纳腐熟水谷，以通为用，以降为顺。所以，根据“温阳化胃”法，传承唐祖宣教授的学术思想，临床治胃痛要注重鼓舞胃气，就是鼓舞胃的阳气，才能达到和胃降气，胃痛自止的治疗目的。 新媒体编辑：朱蕗鋆 |
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