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作者/田淑霄 ⊙ 编辑/王超 编者按：本文介绍了田淑霄前辈在妇科临床中的诊法经验，条理清晰、内容详尽，可作为初学或复习的好材料。 图：水天一色（荷花池里的蓝天倒影），陈朊摄。 诊法概要 妇科疾病的诊断，也和临床各科基本相同，但由于妇女在生理与病理上有其特殊之处，所以在诊断上也有所不同。现仅就有关经、带、胎、产等方面的诊断方法叙述如下。 （一）四诊 四诊即望、闻、问、切，是四种观察疾病的方法，也称四诊法，首创于《内经》。《难经·六十一难》云：“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧。”通过四诊为辨证施治提供了依据。 1.问诊 问诊是有目的地向患者或家属询问病情的一种诊法。历代医家非常重视问诊，如《千金要方》曰：“来诊先问。”《景岳全书》认为问诊“乃诊治之要领，临证之首务也”。《儒门事亲》说：“凡有病妇当先问娠，不可仓卒矣。”《素问·征四失论》曰：“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中？”这说明了问诊的重要性。 （1）问诊的方法及注意事项：问诊时医生要有耐心、同情心及责任心，态度要和蔼，语言要亲切，认真听患者或家属的叙述，必要时加以启发，使患者毫无保留、毫无顾虑地将病情告诉医生，甚至连个人隐私都告诉医生，医生对病人的隐私要保守秘密。对危重病人的问诊，初步了解病情后，应立即抢救，不可长时间地询问，以免耽误抢救，时间即是生命。 （2）问年龄：初诊时首先要问年龄，因不同年龄的生理状态不同，如《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；三七，肾气平均，故真牙生而长极；四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮；五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。” 由于年龄不同，其发病也不同，如女子年逾18周岁，月经没有来潮，多为原发性闭经；痛经、月经先后不定期多发于青春期；育龄期妇女，多发月经不调、崩漏、带下等病；40岁以前绝经，为提前绝经。40岁以后，易出现绝经前后诸症。由此看出，一些疾病的发生与年龄有关。 （3）问月经：首先要问月经初潮年龄，初潮后的月经情况；续问月经周期及经期的天数，月经的量、色、质、有无血块、经血有无特殊气味，经前经期是否伴有胸胁及乳房胀痛、头痛、腹痛、腰痛、恶心呕吐、肛门坠胀及大便情况；再问末次月经的时间，育龄妇女问平时月经是否正常，如月经正常，突然停经，要考虑是否怀孕；绝经后要问有无阴道出血，白带有无增加，有无特殊气味或其他不适，以防有癌症的发生。 （4）问带下：主要问带下的量、色、质及气味，有无阴痒、阴肿、阴疮等。 （5）问婚产史 问婚史：对已婚妇女要问结婚年龄（包括再婚年龄），是否近亲婚配，丈夫年龄及婚前后健康状况，或变化情况，同居情况，有无冶游史，性病史，性生活史等。 问妊娠史：问有无生育史，妊娠次数及妊娠情况，分娩次数及分娩情况（含顺产、早产、难产、剖腹产），产时出血情况，有无自然流产（含流产次数）、人工流产（包括吸宫术或药物流产），流产次数及流产情况。 问产后恶露：问恶露的量、色、质及有无特殊气味，有无小腹胀痛，大便情况，乳房及乳汁情况。 （6）问既往史：了解过去的病史与妇科病的关系，有无药物过敏史，有无结核病史。 2.望诊 是通过对病人有目的地观察，从而获得与疾病有关的辨证资料的方法，其根据是有诸内必形诸外。《灵枢·本脏》曰：“视其外应，以知其脏，则知所病矣。”妇科望诊，除观察病人的神、色、形、态、唇、舌、舌苔外，还要对经血、带下和恶露的量、色、质等的变化进行观察。 （1）望神：神主要指精神，神是人体生命活动的支柱，人的精神旺盛与否，与脏腑气血有密切关系，故《素问·上古天真论》说：“形神合一”“形与神俱”。 望神是望人的神色，神色是人体生命的外在表现，是先天和后天精气的反映，脏腑气血功能正常，人就有精神而无病。如果精神不足，精衰体弱，则神疲，易得病。通过望神可测知病情的轻重与预后，有神则病轻，预后好；无神则病重，预后不良。《素问·天年》曰：“失神者死，得神者生。”《素问·移精变气论》云：“得神者昌，失神者亡。” （2）望面色：面部色泽的变化，反映脏腑气血的盛衰及邪气的情况。色泽荣润为气血旺盛，色泽枯槁为气血虚少。望皮肤主要是看皮肤是鲜明还是晦暗，《医门法律·一明望色之法》说：“色者神之旗也，神旺其色旺，神衰则色衰，神藏则色藏，神露则色露。”《石室秘录》云：“色暗而神存，虽重病亦生。” （3）望唇：脾开窍于口，其华在唇，口腔是消化道之上端，《灵枢·脉度》曰：“脾气通于口，脾和则口能知五谷矣。”口腔在脾的运化作用下，参与水谷精微的生成，口唇反应全身气血是否充盛，《素问·五脏生成篇》说：“脾之合肉也，其荣唇也。” 所以脾的情况，可从唇的色及润泽的变化体现出来。脾健运，则唇红润；急性大出血或长期出血，如崩漏、月经过多，则唇色淡白无血色；脾虚生化不足，气虚血少，常见月经过多、崩漏、闭经等，唇色淡红。唇深红或紫红为血热，唇鲜红为阴虚血热，临床多见月经先期、月经过多、崩漏、经行吐衄等。唇色青而淡，为阳虚有寒；唇紫暗有瘀斑为血瘀，常见月经后期、痛经、闭经、带下、不孕、癥瘕等。 （4）望舌：心开窍于舌，舌为心之苗。《灵枢·脉度》曰：“心气通于舌”，舌反映心功能是否正常，心功能正常，则舌体红活荣润，柔软灵活，味觉灵敏，语言流利。 如心阳不足，则舌质淡白胖嫩；心阴不足，则舌红绛瘦瘪；心火上炎则舌红，甚则生疮；心血瘀阻，则舌质暗紫或有瘀点瘀斑。心主神志功能失常，则舌卷、舌强语蹇或失语。 妇科方面的表现，舌色深红为血热，舌尖红为心火盛，舌边红为肝胆火盛，临床常见月经过多、月经先期、月经先后不定期、经行吐衄、崩漏、胎漏、恶露不止等；舌色淡红，多是血虚，舌淡白多为气虚血少，或有内寒，多见月经后期、月经过少、闭经、崩漏不止等；舌有瘀斑瘀点，或舌紫暗，是有瘀血，多见痛经、闭经、崩漏、产后腹痛、恶露不净、癥瘕等。 如果舌体胖大，舌边有齿痕，为脾虚；舌胖大有齿痕，而多津液者，为脾虚有湿，症见月经过多、经前浮肿、经前经期泄泻、妊娠水肿等；舌体瘦薄多为津亏血少，舌瘦薄色淡，属气血俱虚，临床可见月经稀发、经血量少、闭经、胎萎不长、绝经前后诸症；舌体瘦薄而红干燥或有裂纹，多为阴虚火旺，阴津耗损，可见月经先后不定期，经行吐衄、绝经前后诸症。 （5）望舌苔：舌苔是附着于舌面上的一层苔状物，是脾胃阳气蒸化水谷之气，上聚于舌面形成的。正常舌苔白薄均匀，干湿适中；异常舌苔是邪气所生，乃外邪入里或饮食积滞，脾胃浊气上升所致。 舌苔厚薄，可察邪气的盛衰；苔之色，可知病情之寒热；苔之润燥，可候津液存亡。 舌苔黄主热，薄黄为热轻，黄厚为热重，黄厚而腻为湿热；苔薄白而燥为伤津，薄白而润为寒滞；苔白而腻为痰湿；苔黑而润为阳虚有寒，苔黑而燥，为火炽津枯，苔黑也属血瘀；无苔为阴虚，灰苔属湿，舌质淡胖苔薄白而润为嫩；舌色暗红或深红，苔黄黑或厚而干为老。嫩为虚证，老为实证。 （6）望月经：望月经主要是看月经的量、色、质。月经的量、色、质的变化是辨证施治的依据。如月经量过多，为血热或气虚；经量过少，属血虚、肾虚、寒凝血滞；经血稀薄，为虚寒；经血紫暗或血块多，为血瘀；经血紫红或鲜红为血热；经血时多时少，为肝郁或肾虚；经血淡红为气虚或血虚。 （7）望带下：望带下，也是看带的量、色、质。带下色白，或质清稀属脾虚或肾虚；带下黄属脾虚湿热下注；带下色赤，多属血热或热毒；带下黏稠为湿热。 （8）望恶露：恶露量多、色淡红、质稀、无臭味，多属气虚；恶露色紫或红、黏稠而有臭味，多是血热；恶露紫黑有血块，多为血瘀。 3.闻诊 包括听声音和嗅气味。 （1）听声音：是通过听病人的声音，了解病人脏腑功能的情况，以判断病的病机，有利于治疗。 若病人声音高亢有力，声音连续而多言，为阳证、实证、热证，是阳盛气实、机能亢奋的表现；声音低微细弱，声音断续而懒言者，为阴证、虚证、寒证，是禀赋不足、气血虚损的反映。 妇科病人中，如果沉默寡言，或常叹息，多为肝郁。自觉胸闷不舒，语言低微，多为中气不足，或心气虚弱。声高气粗，甚或狂言乱语，属实证或热证。嗳气频作，伴有脘腹胀满，多中气郁滞。 月经过期不来，恶心呕吐，可能是妊娠恶阻。妊娠后，声音嘶哑，甚则不能出声，为妊娠失音，或称“子喑”。妇女在急性热病的极期或热入血室时，可先谵语。妇女在癔病时，多见语无伦次。 （2）闻气味：嗅气味，是指嗅辨病人身体之味与病室之味的诊察方法。病人张口时，口中发出臭气，称为口臭，多与口腔不洁、龋齿及消化不良有关；口气臭秽者，多为胃热、宿食不化；口气酸臭者，多属食积肠胃；口有烂苹果味，多为酸中毒。 月经、带下、恶露等如臭秽者，是瘀热或湿热；如腥臊味，多是寒湿；如恶臭难闻，多是湿热蕴结成毒，应注意看看是否有恶性肿瘤。 妊娠后，胎儿不动，腹部不长，口中有臭味，恶心愈后又出现恶心，考虑是否胎死腹中。产后恶露发臭，伴有体温升高，腹痛，可能是产后感染。 4.切诊 （1）脉诊：一般妇女之脉，较弱于男子，略沉而细，其状柔软，至数均匀，尺脉较盛，此为常脉。《难经·十九难》说：“男脉在关上，女脉在关下，是以男子尺脉恒弱，妇子尺脉恒盛……男得女脉为不足……女得男脉为太过。” 月经脉：经前一两天或正值经期，多见滑脉，脉律匀和，为正常脉。如果脉象洪大，滑数有力，多为有热，或冲任有伏热；脉细数，为血热伤津；尺脉无力多肾虚；尺脉涩为血瘀；脉沉紧多寒实或痛；脉沉濡多寒湿；脉沉迟无力，多属虚寒；脉弦数，多肝郁化热；脉弦为肝气郁结。 妊娠脉：妇女婚后月经停止，脉滑数冲和，尺脉尤显，兼有饮食异常，或嗜酸呕吐者为妊娠之候。《素问·阴阳别论》曰：“阴搏阳别，谓之有子。”王冰注释云：“阴，谓尺中也；搏谓触手也。”尺脉搏击与寸口殊别，阳气挺然，则为妊之兆。 妊娠后，六脉沉细短涩，或两尺脉弱，而不均匀，多为气血虚弱，应防堕胎小产。 诊死胎脉：凡妊娠必阳气动于丹田，脉见沉滑，才能养胎元，胎则正常。如果脉沉涩，见于妊三月，乃孕脉；若见于其他月份，乃是精血不足，不能养胎，胎孕易受损伤；脉沉涩无力，胞孕可能有损，甚者可能是死胎。 临产脉：妇人临产之时，尺脉转为紧急如切绳而数，或脉象浮数散，均为临产之象。《产孕集》云：“尺脉转急，如切绳转珠者，欲产也。”《脉经·平妊娠分别男女将产诸证》曰：“妇人怀妊离经，其脉浮，设腹痛引腰脊，为今欲生也。但离经者，不病也。”何为离经？凡尺脉转急如切绳转珠或浮数散乱，即是离经。另一种诊法，触孕妇两手中指本节至顶节两侧，如果脉搏应手乱动，同时腹痛阵作下坠，即是临产之兆。《景岳全书·妇人规·产要》说：“试捏产母手中指节，或本节跳动，方与临盆。” 带下脉：《傅青主女科》曰：“带下俱是湿证。”《医学心悟》云：“带下之证……不外脾虚有湿。”故脉缓滑，多是脾虚湿盛，脉滑数或弦数属湿热，脉沉细或濡缓多寒湿，脉细无力沉迟多肾虚。 （2）触诊：触诊包括很广，如按胸胁、按脘腹、按肌肤、按手足、按腧穴等，妇科触诊多按肌肤及腹部。 按肌肤：四肢不温，为阳气不振，气血运行不畅，体质虚寒；手足心热，多为阴虚内热；如果初按肌肤不觉热，重按至筋骨方觉热者，为阴虚骨蒸或湿热内蕴；若皮肤无汗而灼热者，为热盛伤津；冷汗淋漓，四肢厥冷，多为亡阳之象；肌肤甲错者，为血虚失荣或瘀血内阻。头面四肢浮肿，按之凹陷不起为水肿；按之没指，随按随起者为气胀。 按腹部：痛经者，腹部柔软，压之痛减，喜暖喜按为虚寒；按之痛甚，拒按为实证；腹部有包块，扪之坚硬，推之不移，多属瘀滞或为癥积，病属血分；肿块推之可移，或痛无定处，聚散不定者，为瘕聚，病属气分；肿块形状不规则、表面不光滑、按之坚硬如石者多为恶候；腹部按之冰凉，为阳气不足而有内寒；腹部按之灼热为内有热。 妊娠三个月后，可在耻骨上扪得子宫底部；孕五六个月时，子宫底与脐平；孕七个月时，子宫底在脐上三横指；孕九个月时子宫底在剑突下二横指。如妊娠后，腹形明显大于其妊娠月份，腹皮光亮，扪之胀满，或自觉喘促者，可能是胎水肿满；如腹形明显小于其妊娠月份，经检查胎尚存活，为胎萎不长。如胎心音及胎动消失者，为胎死腹中，应及时处理。 扪乳房：扪乳房有无包块，有无触痛，乳房柔软或发硬，挤压乳头有无溢液，哺乳期乳房是否充盈。如果经前经期乳房按之胀硬痛，经后则消，多为肝郁气滞；如乳房有包块，扪之活动，不坚硬为痰瘀互结；如哺乳期乳房按之有肿块，摸之热并红肿痛，甚者破溃流脓，为乳痈；哺乳期，乳房扪之柔软，无胀满感，乳汁稀少，婴儿吃不饱，为产后乳少；妇女无疾苦，挤按乳头出少量液体，为溢乳；如乳房有肿块，坚硬，推之不移，甚者破溃流脓血，气味恶臭，考虑是乳岩。 |
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