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前边我讲过几个涉及方证的小故事，好像没有舌脉的事，大家不要误解啊！舌脉一样重要，有时候可能是重要的证据，如“干姜舌”、“附子脉”等等，说个小故事吧，有一个老人，因带状疱疹，疱疹下去后，遗留左胁下疼痛，晚上需用止痛药才能睡觉，大便不通，用过中药，方中芒硝用到10克，也不能正常排便，后来找到我，我诊脉后感觉病人的脉是紧弦的那一种脉，金匮上有“胁下偏痛，其脉紧弦者，大黄附子汤主之。”，好了我就开了三个药，大黄6克、黑附子6克、细辛3克，一付药共15克，效果怎么样啊？第二天家属反馈说：昨晚服药后，疼痛就减轻了，止痛西药也没用；又过了一天，家属反馈：已正常大便一次，半月来第一次这么痛快地排便。你看脉象重要不重要啊！ 我觉得五积散再给大家谈谈，加深一下印象，它也是个减肥方，据说不反弹。 五积散将五积医，二陈平胃痰食祛， 三物枳桔行气血，麻芷姜桂温表里。 （二陈即二陈汤，平胃即平胃散，三物指归、芍、芎。） 五积散体质”：形体胖壮，多面色黄暗，精神萎靡，身体困乏，恶寒不易出汗，皮肤多干燥粗糙，关节肌肉常有疼痛，常有食欲不振、恶心呕吐、腹胀腹痛，易头昏目眩，妇女多伴有月经不调、闭经等。 易患疾病谱：胃肠病症、神经-肌肉-关节疼痛类病症、肥胖、月经后延或闭经类疾病等。 原方麻黄、苍术、枳壳、桔梗量最重，原为表有风寒、里有邪滞、气血津液流通不畅、寒积，食积，气积，血积，痰积已成；治重解表温里、流通气血津液。临证舌苔白（厚）腻无热像确是一首高效验方。 有解表、温中、除湿、去痰、消痞、调经等功效，适用于以恶寒无汗、身痛、呕吐、腹胀以及月经不调为特征的疾病和寒湿体质调理。 寒湿，是对这种体质的一种通俗表述。寒，指出现一些人体在寒冷环境中出现的一些症状，如恶寒无汗、皮肤粗糙干燥；如关节疼痛，肌肉酸重；如头痛鼻塞；如月经逾期不至，难以怀孕等；湿，则是人处在潮湿环境中出现的一些症状，比如腹胀腹泻、浮肿、身体困重、面部黄褐斑等。有的时候，病人并没有生活在那种环境中，但由于疾病、饮食肥腻、或缺乏运动等生活因素，也可以出现这种寒湿体质。特别是女性中，这种体质还不少见。他们或体重陡升，赘肉缠身，满脸黄气；或月经不调、难以怀孕；或有卵巢囊肿、多囊卵巢综合症等；或头晕头痛、肩凝腰腿痛；或腹胀腹泻；或恶心不欲食；或咳嗽多痰……。对这种体质，五积散最为适合。若对证下药，会起到调月经、悦颜色、瘦身安神的效果。 如用于调理体质，则每天服一次即可。不过，五积散毕竟是药，而且里面还有麻黄等发汗猛药，所以，体弱多病者、营养不良者、羸瘦干枯者，以及高龄老人、产妇幼儿等，此方是万万不能随意使用的！ 五积散体质就是五积散人，方人。 问：原方是生麻黄15克，如果用颗粒剂型用不用换成蜜麻黄？ 不能换，有生麻黄颗粒，作用就变了。 麻黄类方还有一个射干麻黄汤，常用方，还要说一说。 射干麻黄汤 外邪内饮治剂，有解表祛饮的作用。 【方证要点】小青龙汤证见喉中痰鸣明显者。 【组成用法】射干10克，麻黄12克，生姜15克，细辛10克，紫菀10克，冬花10克，五味子15克，大枣10克，半夏15克。以水1200ml，煮沸后调文火再煎40分钟，取汤液300ml，分2～3次温服。 【胡老点拨】射干、紫菀、冬花、五味子均主咳逆上气，而射干尤长于清痰泄火，以利咽喉。麻黄、生姜发表散邪。半夏、细辛、大枣降逆逐饮，故治外邪内饮而致咳逆者，与小青龙汤所主大致同，而侧重于上气痰鸣者。本方以小青龙汤证见喉中痰鸣明显者为辩证要点。气管炎咳逆痰多，咽中不利者，本方有良效。若口干或烦躁者宜更加石膏。 【适证加减】口干，或烦躁者，加石膏；支气管哮喘慢性期，见面色黄、肌肉松弛、浮肿者，加玉屏风散；长期服用激素，面色灰暗者，加附子、龙骨、牡蛎、山萸肉、鹿角胶。 【体质特征】平素多见咽喉不利、肿痛或感冒前鼻咽热燥；舌红唇暗、咳嗽、水肿、不易出汗等麻黄体质。 【适用疾病】百日咳、支气管哮喘、急性上呼吸道感染、慢性喘息型支气管炎、肺气肿、肺脓肿、腺病毒性肺炎、支气管肺炎、空洞型肺结核、白喉、扁桃体炎、滤泡性咽炎、口腔溃疡、慢性胃炎、胃溃疡、肺心病、冠心病、心绞痛、结核性胸膜炎等。 【药理研究】具有镇咳、祛痰作用，对气管平滑肌有收缩作用和抗过敏作用。 【注意事项】无表证者忌用，有口渴喜冷饮者当慎用。 附一个我的案例 支气管哮喘案 张老太，67岁，主因咳喘2月就诊，2月前因感冒，恶风咽痛咳嗽，经治疗感冒症状消失，但遗留咳嗽2月不愈，近日伴气喘痰鸣，不能平卧，痰不多，为稀薄泡沫痰，口中和，饮水后胃满，二便常，睡眠尚可，舌暗淡，舌边有一小瘀斑，苔薄白，脉弦紧，两肺听诊呼吸音粗，满布哮鸣音，血压182/87mmHg。体胖面暗，腹大。 药用射干麻黄汤加当归，桃仁。 射干10麻黄5紫苑10姜半夏10生姜10细辛3五味子5款冬花10大枣10当归10桃仁10 考虑患者血压高，麻黄仅用一袋5克，因有血瘀表现，加当归桃仁活血。 二诊，服上方后咳喘明显减轻，原方继服。 这个病号后来又因其他的病来找我，说那次服了两周中药，咳喘就好了。 另外麻黄类方还有阳和汤，厚朴麻黄汤，用的不多，就不讲了。麻黄类方就讲这些，用麻黄类方麻黄体质的大胆用没问题，不太象麻黄体质的，或年老体弱者，虽然方证是麻黄类方证，但量宜小。 话说麻黄用量 有一次我院食堂小石经理感冒后高烧，体温39℃多，烦躁，无汗，脉浮，大青龙汤证明矣，让药房主任拿大青龙汤（中药颗粒），在麻黄用量上斟酌再三，还是用了一袋，5克，其它药量都是常用量。结果服了以后当晚出了很多汗，第二天就好了，未再发烧。如果用2袋10克的话，后果就严重了！后来考虑小石经理虽然体壮，但面白，体毛也不多，虽是大青龙汤证，但不属麻黄体质，5g麻黄足矣。 再说说桂枝类方吧，还有好多桂枝类没说。 桂枝加龙骨牡蛎汤 桂枝汤加味方，有强壮安神的作用。 【方证要点】桂枝汤证又见遗精梦交、心悸不安者。 上述症候即是本方主治，但须兼有不喜冷性饮食，咽喉不干燥，小便清白，舌质嫩红、苔少，脉浮大而无力等旁证方可准确辨为本方证。 【组成用法】桂枝15克 芍药15克 生甘草5克 生姜15克 大枣20克 龙骨15克、牡蛎15克。 【胡老点拨】龙骨、牡蛎均为强壮性的收敛药。而有作用于烦惊、不眠，以及幻觉等神经证，尤其有治胸腹动悸的特能，故桂枝加龙骨牡蛎汤，治桂枝汤证见胸腹动悸、烦惊不安而梦交失精者。梦遗失精，常见于未婚青壮年男子，也多见于慢性前列腺炎患者。本方证往往被认为是虚劳，治用大补而使症状加重或长期不愈，其主要原因是没有首先看到桂枝汤证。失精梦交，多由情欲妄动，神志不宁，因生梦幻所致。龙牡之用，不只为固精，主要在于敛神定志，合桂枝汤调营卫以和气血，为此证的正治。《小品》云：“虚弱浮热汗出者，除桂加白薇、附子，曰二加龙汤”。于此二方适证加减，确有奇效。 【适证加减】失精梦交者，加白薇、附子；气喘汗多，加五味子、山萸肉、人参、麦冬等。 【体质特征】体型偏瘦、皮肤色白、纹理较细、肌表比较湿润。腹直肌紧张，腹主动脉搏动亢进，易心悸头晕、汗出、失眠多梦等。阴头或子宫寒冷，易掉头发。不耐体力劳动，不耐疲劳。 【适用疾病】缺钙儿童的小儿肺炎、佝偻病、遗尿、多汗症、夜啼等；性功能障碍如阳痿、早泄、遗精、阴冷、男子不育、女子梦交、产后血崩、带下；以及神经衰弱、脱发、癔症、癫痫、精神分裂症、心动过速、心肌炎、支气管哮喘、肺气肿。 【药理研究】有镇静、抗惊厥等作用。 【注意事项】对肥满之人，或发热恶寒无汗者，或发热、烦躁、口渴引饮、舌红、苔干、或黄腻者，或小便数、心烦、脚挛急者，当忌用本方。 脉浮大无力即传统中医说的虚阳浮越，用龙牡潜镇之。 治疗男子遗精若本方无效，改为清心莲子饮。 清心莲子饮源自于《太平惠民合剂局方》，组成为：黄芩、麦门冬、地骨皮、车前子、甘草（炙）、莲子肉、茯苓、黄芪、人参。 主治本方主治心火妄动，气阴两虚，湿热下注，遗精白浊，妇人带下赤白；肺肾亏虚，心火刑金，口舌干燥，渐成消渴，睡卧不安，四肢倦怠，病后气不收敛，阳浮于外，五心烦热之证。 下一个桂枝加附子汤 桂枝加附子汤 表阴证治剂，有温阳解表，止汗止痛的作用。 【方证要点】 表证发汗过多而见汗漏不止，小便难，四肢拘急、难以屈伸者。 上述诸症即为本方主治，但须兼有恶风寒较重、微发热或不发热、不喜冷性饮食、舌质淡、脉浮大而无力等旁证方可准确辨为本方证。“小便难，四肢拘急，难以屈伸”均是由于汗漏不止，体液大量亡失的结果所致。 【组成用法】桂枝15克或肉桂10克 芍药15克 炙甘草15克 生姜15克 大枣20克 制附子10克。以水1200ml，煮沸后调文火再煎30～40分钟，取汤液450ml，分3次温服。 【胡老点拨】附子辛温，为一有力的温中、祛寒、逐湿药，尚有振兴代谢机能的作用，无论表里若陷于阴证者，多宜以本药配方治之。桂枝汤是治太阳表虚者，如陷入表阴证即少阴病，则应加附子以温阳解表，即桂枝加附子汤为治桂枝汤证而现少阴证者。本方以桂枝汤证更见恶寒、小便难、四肢微急为辩证要点。本方证常见于急慢性关节病和风湿病。 【适证加减】汗多、心悸者，加龙骨、牡蛎；更年期汗多、关节冷痛者，加当归、仙灵脾、巴戟天、细辛；关节肿痛者，加白术；心肌梗死，或汗出、胸痛者，加川芎、葛根、红参。 【体质特征】桂枝汤体质。 【适用疾病】各种休克、误用发汗剂之后出现的过汗虚脱、心动过缓、心肌梗死、心肌炎、阳虚体质的感冒、变态反应性鼻炎、哮喘、慢性腰腿痛、关节炎、颈椎病、腰椎退变增生、腰肌劳损、腰椎间盘突出症、更年期综合征等。 【药理研究】具有强心、升压、镇痛、强壮等作用。 黄教授的更年方就是桂枝加附子汤加味而成。 桂枝芍药知母汤 表阴证治剂，多发性关节疼痛病专方，有散寒消肿止痛的作用。 【方证要点】下肢关节剧痛，脚肿明显。 上述症候即为本方主治，但须兼有恶风发热、有汗或汗少、身体消瘦、面色暗黄或有浮肿、头眩、短气、呕逆等旁证方可准确辨为本方证。 【组成用法】桂枝20克，白芍15克，生甘草10克，麻黄10克，生姜25克，白术25克，知母20克，防风20克，制附子20克。 【胡老点拨】本方是由桂枝汤增桂枝、生姜用量、去大枣，加麻黄、防风、白术、附子、知母而成。增加桂枝、生姜用量并加入麻黄、防风旨在发汗解表并治呕逆。白术、附子功在利湿祛寒除痹，知母消下肢肿大，故全方用以治风湿关节痛、肢体肿而气冲呕逆者。慢性关节炎下肢或腕指关节肿痛者，用本方有良验。本方加石膏治年余不解的风湿热关节红肿热明显者有奇效，此用法实为本方与越婢加术汤的合方。本方合用桂枝茯苓丸，治疗下肢肿的脉管炎亦验，此用法与阳和汤的功效相近。临证治关节疼痛，若兼表证，表虚者桂枝加术附主之，表实者葛根汤加术附主之；肿甚者越婢加术汤主之；仅限于脚肿明显，其他部位不肿，诸关节痛甚至有些关节变形，身瘦弱者，桂枝芍药知母汤主之。 【适证加减】风湿热关节红肿热痛明显者，加石膏；下肢肿的脉管炎，合桂枝茯苓丸。 【体质特征】形体多消瘦，精神萎靡，面色无光泽，关节肿大，疼痛剧烈，甚至浮肿。 【适用疾病】类风湿性关节炎、风湿必关节炎、关节型银屑病、颞下颌关节紊乱综合征、紧张性头痛、肩周炎、慢性椎间盘源性腰腿痛、马尾神经炎、坐骨神经痛、梨状肌综合征、痛风、膝关节滑膜炎、膝关节积液，股骨头坏死、骨质增笔、腱鞘炎等。 【药理研究】具有抗炎、抑菌、强壮、增强免疫力、抗过敏等作用。 【注意事项】实践证明，若方中不用附子，疗效骤减，说明附子是治疗风湿性关节炎的重要药物。 这个方出汗多，少都可用的，这个方也可看作麻黄加术合桂枝加附子汤，再加防风知母。 这个我们常用到，尤其是关节肿痛，最好是脚肿者，效果很好。 今天咱就讲这些，谢谢大家！ |
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