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183、厥阴中风，柴胡桂枝干姜汤主之。（刘师拟补） 【柴胡桂枝干姜汤】柴胡（半斤 80克）桂枝（三两 30克）干姜（二两 20克）栝蒌根（四两 40克）黄芩（三两 30克）牡蛎（熬，二两 20克）甘草（炙，二两 20克）上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升。日三服，初服微烦，复服汗出便愈。 这里讲的是个“属”厥阴病。 柴胡桂枝干姜汤，是宋本 147 条的方子。 伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。（宋 147） 伤寒这个表证五六天了，经过发汗后不解，又给用了攻下，表邪因汗不得法还有些许症状存在。同时，又出现了传变内陷。表邪内陷中上两焦，胸胁满微结、但头汗出。有少阳的往来寒热、心烦、胸胁满，又有阳明的头汗出，口渴和心烦。经过汗法和下法,也伤了津液和里气，津液不足出现口渴，同时也有津液不化的小便不利。这些是经过了误治而造成的寒热错杂症状。上热下寒，中上焦还有胸胁满微结，类似厥阴病的痞证病机。柴胡桂枝干姜汤里就是寒热药同用，桂枝干姜能解表祛风对治些许表邪，桂枝、干姜、甘草能温散寒饮护胃气、降逆散结气，柴胡黄芩入少阳解纷争清上焦郁热，栝蒌根清热生津止渴，牡蛎除寒热、散结气，能对治胸胁满微结。 宋本 147 条的方证里除了但头汗出，其余的症状都明显体现在小柴胡汤证及其或然证中。看条文：111、伤寒四五日，身热、恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者，小柴胡汤主之。（宋99） 114、伤寒五六日、中风，往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。（宋96） 。而且《补遗》113条文还提到：113、伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之；若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。（宋101） 柴胡证的四症：往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕中。宋本 147 条里“胸胁满微结、往来寒热、心烦者”具备有三症。因此，师父《补遗》书中说到宋本 147 条用小柴胡汤更合适些。与宋本 148条的方证存在错简。
看宋本 148条文，伤寒五六日，头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出，为阳微；假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤；设不了了者，得屎而解。（宋148） 头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细者，此为阳微结。此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。他说的这个“脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也”，指的是少阴本证（里证）说的。少阴本证，不该有汗的。那么，这是个阴证，还不是少阴证，也不是典型太阴证。太阴证，会有腹满腹痛、便溏的。这里只有口不欲食，少阳、阳明、太阴都可以出现的，还有个便硬的阳明问题。并且，又说是“此为半在里半在外也”。半表里的少阳病脉象是弦，不会沉细紧，还有提纲的口苦、咽干、目眩和柴胡汤四症出现的。这里说的是在半表里的阴证，上有热，头汗出，里还有阳明的便硬，外有表邪恶寒，也有阴阳不交接的手足冷，就是一个寒热错杂的厥阴证候。症状更符合厥阴中风。 看条文167 、厥阴中风，汗出恶风，身痛，手足冷，胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、心烦，或但头汗出、大便硬，但寒不热或微发热，或寒多热少往来，咽痛、头痛、或耳鸣目眩。脉沉弦。（刘师拟补） 厥阴在半表里，中风，要具备有太阳中风的一些典型症状，还要具备有少阳中风的特殊症状。同时也要有太阴和少阴、阳明等的些许症状。这些症状，怎么掌握？还是具备了提纲症三症以上，加上上述症状的70%，就可以定论。 厥阴中风，要用柴胡桂枝干姜汤。厥阴病，一般情况下，都要有阳明热来参与的。 柴胡，辛苦、凉。《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。-----这个药，专入半表里，调和阴阳寒热，可清里。 桂枝，辛甘而温。《神农本草经》：治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。-----温散表邪而发越降逆。 干姜，辛热。《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。-----寒厥症的主药。去寒饮，温中。 栝蒌根，就是天花粉。甘苦而寒。《神农本草经》：主治消渴，身热烦满，大热。补虚安中，续绝伤。《别录》：除肠胃中痼热，八疸，身面黄，唇干，口燥，短气。通月水，止小便利。-----清阳明热，养津液。 黄芩，苦寒。《神农本草经》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。-----去阳明里热的。 牡蛎，咸凉。《神农本草经》：主治伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓，鼠瘘，女子带下赤白。-----熬，就是现在的煅牡蛎。增加了燥湿的作用，还能降逆气，解决心下满。 炙甘草，养胃补津液。 为什么有大便硬，也不用攻下药？因为在半表里！就要用和法，寒热并用。调和阴阳、表里、寒热。 184、伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁，无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静，而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止；得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。（宋338） 【乌梅丸】 乌梅（三百枚450克） 细辛（六两 60克） 干姜（十两 100克） 黄连（十六两 160克）当归（四两 40克） 附子（炮，去皮，六两 60克） 蜀椒（出汗，四两 40克）桂枝（六两 60克） 人参（六两 60克） 黄柏（六两 60克） 上十味，异捣筛，合治之。以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五斗米下，饭熟捣成泥，和药令相得。内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧桐子大。先食饮服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。 这条论的是厥阴本证。“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁，无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。”伤寒脉微而厥。这是少阴伤寒。少阴有脉微细，但欲寐，有手足冷。厥，泛指的就是手脚凉。三阴都会有这个问题。 厥阴的特点，是厥逆、厥热往复、厥利热止等。单纯要是提到“厥”，就要详细分析，要看整体症状。即使“厥”是厥阴所特有，如果没有厥热往复，下利等，也不要轻易定性为厥阴病。三阴病互相连带。少阴和太阴，也有四肢凉的问题。但是，不会发生阴阳格拒的严重逆冷。 到了七八天，出现了肤冷，就是全身发凉，会畏寒的厉害。病情加重，真阳严重不足，成了少阴本证重证。其人躁，无暂安时者，是出现烦躁，一刻不得平静。阴寒过盛而出现烦躁，十分危险。少阴篇里163、少阴病，四逆、恶寒而身踡、脉不至、不烦而躁者，死。（宋298），这是一种危证、死证。是内脏寒气旺盛，阴阳欲绝，烦躁的很，是神魂不安了。这个烦躁，绝不是阳明实热的那种大热烦躁、躁狂，而是一种濒危感的“烦躁”。是真阳欲脱的表现。他说，这叫“脏厥”。脏，特指三阴。脏厥，说的是里寒旺盛而寒饮上逆，阳气欲绝。这个病还在少阴。还是没有有热来参与的，要是有热参与就是厥阴了。 “今病者静，而复时烦者，此为脏寒。”脉微而四肢凉，七八日，肤冷畏寒。不烦躁而安静，中间时而发烦。这叫脏寒。脏厥和脏寒这两个词是有区别的，表示“寒”的轻重程度。脏厥，表示寒邪极旺，阳气欲绝。脏寒，就是里寒而已。中间时而发烦，这是暗指有热邪参与。 然后，他又把脏厥与蛔厥做一番鉴别，说：“蛔上入其膈，故烦，须臾复止；得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。”因为脏寒，这个蛔虫在下焦受寒，怕冷啊，随着寒饮上逆，往上焦跑，想找那上焦的阳气就暖，所以要烦，蛔虫在膈上乱钻动会引起剧烈疼痛，也会引起四肢逆冷甚至晕厥。它得暖而安，就会暂时得以平静。因此，蛔厥的发病会伴随阵发性疼痛，要是蛔虫安静了，疼痛就会缓解或停止。要是吃点东西，因为中焦也寒，无力接纳饮食，饮食入胃，胃气更虚，更加不能遏制寒饮上逆。中焦虚这寒饮上冲啊，就又要呕吐和烦躁，加上这蛔虫闻到饮食香味，也往上跑，这一吐，把它吐出来了。没有蛔虫的，就是单纯的呕吐而已。 而脏厥是“其人躁，无暂安时者”， 厥阴本证的描述：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。” 消渴，是有热伤津液。气上撞心，是寒饮上逆。心中疼热，有烦的意思。饥而不欲食，中焦胃气不能化食，吃了东西就难受。食则吐蛔，没有蛔虫的，可以理解为“食则吐逆”。下之利不止。即使没有下利，也不能给攻下，否则虚寒更盛，会导致下利不止。病机就是上热下寒中间痞。 乌梅丸，是治疗厥阴病的范例方，有代表性。一切厥阴病的治疗，可以以它为配伍准则。这个方，细辛、干姜、蜀椒、附子、桂枝，是一派辛温热药，涵盖三阴，降逆驱寒饮；黄连、黄柏是苦寒药。入阳明清热除烦；当归入血温通血脉，人参补津液；乌梅酸敛降逆除饮。这是寒热、表里、气血并重。乌梅丸后面，有一句：“又主久利”。因此，乌梅丸不是为蛔厥而设，而是为厥阴本证而设。 乌梅，味酸平。《神农本草经》：主下气，除热，烦满，安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑志，恶疾。-----降逆气，除烦安心。 当归，味辛甘温。《神农本草经》：主咳逆上气，温虐，寒热洗洗在皮肤中。妇人漏下绝子，诸恶创疡金创。-----这个药温血脉，可以降逆，和调气血。 蜀椒，味辛温。《神农本草经》：主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿，痹痛，下气，久服之，头不白。-----降逆去寒饮而温中焦。 细辛，辛温。《神农本草经》：主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。-----也是驱寒降逆，止痛。 干姜，辛热。《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。-----干姜可以解寒厥。 桂枝，辛甘温。《神农本草经》：治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。-----也降逆温通。 附子，辛苦热。《神农本草经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。-----不但降逆温通，还活血啊。 黄连，味苦寒。《神农本草经》：主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼，腹痛，下利，妇人阴中肿痛。久服，令人不忘。 黄柏，味苦寒。《神农本草经》：主五藏肠胃中结热，黄疸，肠痔，止泄利，女子漏下赤白，阴阳蚀创。-----这两味药，清阳明里热的。 人参，甘苦小寒。《神农本草经》：主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。-----养津液的。 这个方子，总体来看，是辛酸甘苦之味都有。以温化降逆为主，结合清热燥湿，表里兼顾，补泻兼施，气血同调。酸苦除“烦”，甘酸除“饮”，苦辛除“痞”，照顾比较全面。去下焦的寒，清上焦的热。使整体阴阳调和。对于寒热错杂的溏便下利，有很好的疗效。是个阴证解纷的祖方。 185、张仲景云∶足太阳者，是膀胱之经也，膀胱者是肾之腑也，而小便数，此为气盛，气盛则消谷，大便硬；衰则为消渴也。是故张仲景云∶宜服此八味肾气丸，并不食冷物及饮冷水，今亦不复渴，比频得效。（小品） 【肾气丸】 干地黄（八两 80克） 薯蓣（四两 40克） 山茱萸（四两 40克） 泽泻（三两 30克） 茯苓（二两 20克） 牡丹皮（三两 30克） 桂枝 附子（炮，各一两 10克） 上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。 这里讲到脏腑理论的“膀胱”和“肾”，他是提示我们这个病位与下焦有关。病开始有热，消谷善饥，多食必然也会多饮水。内热重喝进去的水很快就蒸发了，小便要频数，大便硬。要是没有及时治疗，时间久了，津血因燥热而不足，真火也因为多尿而受损了，就要出现上热下寒。这种情况下，要吃肾气丸。不能吃寒凉的东西，会伤真阳。这是指病程时间长的。刚得的，阳明实证，要用苦寒治疗的。 看方子里生地、丹皮，清热滋养，通痹阻。茯苓泽泻是利水饮。山药也是养胃气津液。桂枝附子，温化水饮，降逆。山萸肉温中降逆，解寒热错杂，酸甘能除饮，和敛阴阳。只要是上热下寒，口渴饮水，尿多，或者尿不利，腰重痛，心烦燥不安，气短微喘，或者有心下痞满，就可以用这个方子。 生地，甘苦寒。《神农本草经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。-----清热养血，补津液。 山萸肉，味酸平。《神农本草经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。-----这个药，是厥阴药，可以解纷。 山药，甘温而酸。《神农本草经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。-----养津液，补胃气。 丹皮，辛苦寒。《神农本草经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。-----清阳明热结的。 茯苓，甘淡而平。《神农本草经》：主胸胁逆气，忧恚惊恐，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。-----降逆去水饮，化津液而止渴。 泽泻，甘咸而寒。《神农本草经》：主治风寒湿痹，乳难，消水，养五脏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥，延年, 轻身，面生光，能行水上。-----去水热的，排出多余的水饮。桂枝，辛甘而温。《神农本草经》：治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。---- 降逆气上攻的。 附子，辛热。《神农本草经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。-----温阳化水饮，去邪气结聚。 这个方，温化下焦，清滋上焦。原方后面有“常服去附子，加五味子。” 五味子，味酸温。《神农本草经》：主益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。-----还是敛降水饮，补精。 186、男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（金匮）【肾气丸】（见185条） 参考上面 187、脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。（宋225） 【四逆汤】 甘草（炙，二两20克） 干姜（一两半 15克） 附子（生用，去皮，破八片，一枚10克） 上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚、干姜三两。 脉浮而迟。字面理解，浮，是有表证，迟，是有寒。下利清谷，拉的都是不消化的东西，说明有太阴里虚寒。方子用四逆汤，那肯定是三阴虚寒的问题。表证上的这个发热，不会是三阳的热，因为里面虚寒盛，外表的卫气营血都不会充足的。三阴的表证发热，则是低热。这个表证，也不会是伤寒表证，否则会用麻黄的。只能在三阴中风上。少阴的机会大一些。里面的这个下利清谷，要归到太阴范畴上。这样一来，就是个少阴太阴合病了。用四逆汤，正合适。附子干姜都同时可以温里，附子能解少阴表证，干姜也可以有解表作用。表热里寒，也有阴阳不相顺接的意思，我们也可以认为是“厥逆”。厥阴的特性，就是沟通表里，接续阴阳。厥阴的病变，就是表里不和，阴阳不通。包括真寒假热，真热假寒，都属于厥阴病。寒热同时出现，还下利，也和厥利相应。这个病机，是不是寒邪旺盛，阳气被格拒于外？阳气要是被格拒于外，也会脉浮。这个情况，就是真寒假热了。因此，用方，也都是热药，回阳救逆的。有少阴表证（微热），有太阴里证，属于寒热错杂的厥阴病范畴。或者是直接里寒旺盛，格阳外出，厥利，更要视为厥阴范畴。三阴症候不好分别，都有用四逆汤的机会。 对于表里同病，治疗上，有两个基本原则。对于里有阳明实热的表证，要先解表，后攻里。否则，病邪会内陷。对于里有虚寒水饮的太阴病的表证，要先温里，后攻表，否则会出现亡阳。 我们看看这个方子。 干姜，辛温。《神农本草经》：主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼，下利。生者尤良，久服去臭气，通神明。-----干姜，寒厥类药。 附子，辛苦热。《神农本草经》：主治中风恶风洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚寒热。-----去表证虚寒中风。能降逆，化寒邪凝聚，回阳救逆。 炙甘草，养胃气津液。 四逆汤，要用生附子。生附子，力量峻猛快捷，救急。 188、伤寒脉浮滑，此以表有热、里有寒，白虎汤主之。（宋176） 【白虎汤】 知母（六两60克） 石膏（一斤，碎 160克） 甘草（二两，炙 20克） 粳米（六合 60克） 上四味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓。温服一升，日三服。 这条，存在严重问题。表热里寒，用白虎汤，那就是以热益热，以寒增寒，犯了虚虚实实的禁忌了。脉象是浮滑，就是浮而有力还偏数。这可是阳明脉。浮而有力，还滑数，哪里会有里寒？真寒假热，在临床上，虚阳外越，那个脉不会浮滑有力而数的。都是虚浮而涩滞。 因此《补遗》修正如下： 188、伤寒脉浮涩，此表有热、里有寒，白通汤主之。 【白通汤】 葱白（四茎）干姜（一两 10克） 附子（生，去皮，破八片，一枚10克） 上三味，以水三升，煮取一升，去渣，分温再服。 伤寒，以少阴伤寒多见，传入了厥阴。出现了阴阳格拒，真寒假热，里寒外热。白通汤，干姜、附子，温阳救逆，加葱白，为什么？葱白可以解表通阳，把阳气往回拉。 葱白，味辛温。《神农本草经》：其茎可作汤，主伤寒寒热，出汗，中风面目肿。-----它起个沟通阳气的作用。 189、伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。（宋350） 【白虎汤】（见上条） 伤寒后，转入阳明。滑脉，是阳脉，是有实热的脉，偏数，还有力。这是辨真假寒热诸多办法中的一个办法，外面厥冷，一派寒象，脉呢，又是滑而有力，这时候，还要细辨。一定会有外证的热像，口干舌燥，口渴，舌红苔黄，手足虽凉但是不愿意多穿衣服等等表现的。没有外面的大热高烧，反而是厥冷了，这是很容易辨证失误的。有人错误以为是伤寒，用麻黄汤或者桂枝汤，会伤了里面津液的。这条的病，就是阳明中风外证，过热了，反而出现外面的厥冷，阴阳不合调了。因此列入厥阴篇。厥阴的特点就是阴阳不调，寒热错杂。这个真热假寒，不是那种真离绝，真离绝要里寒外热的，就是上面188条。真阳离绝，脉浮大而散，涩就是散弱的意思，还偏迟。所以，解决这个极端的阳明外热就行了。里热里实的，用承气汤，没有里实，白虎汤就解决了，热一除，阴阳平和了，就好了。这属于热厥的问题。 |
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