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【概述】 门静脉的血流受阻、血液淤滞时，可引起门静脉系统压力增高。门静脉高压症是指具有脾大和脾功能亢进、食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等症状的疾病。门静脉正常压力为13～24cmH2O，平均值18 cmH2O，比肝静脉压高5～9cmH2O。门静脉高压症时，压力大都增至30～50cmH2O。肝静脉压力梯度不超过12mmHg，食管胃底静脉曲张很少破裂出血。 【局部解剖】 1. 门静脉：肠系膜上静脉和脾静脉，其中脾静脉占门静脉血流的20%。肝脏的血液供应中，门静脉占75%，肝动脉占25%。 2. Glisson纤维鞘里包裹的管道有门静脉，肝动脉和肝胆管。 3. 肝硬化时肝门静脉系统主要侧支循环：最重要的是胃底、食管下段交通支（食管胃底静脉曲张），直肠下端、肛管交通支（痣静脉怒张），以及前腹壁交通支（海蛇头）。 【例53】肝的血液供应来自门静脉的占 A.30%～35%B.40%～45%C.50%～55%D.60%～65%E.70%～75% 【例54】下列静脉血管中属于门静脉系统的是 A.髂内静脉 B.肾静脉 C.脾静脉 D.肝静脉 E.直肠下静脉 【例55】肝Glisson纤维鞘内包裹的管道有 A.门静脉、肝静脉、肝胆管 B.门静脉、肝动脉、胆总管 C.门静脉、肝动脉、肝静脉 D.门静脉、肝动脉、肝胆管 E.肝静脉、肝胆管、肝动脉 【例56】在门静脉与腔静脉的交通支中，最主要的是 A.胃底、食管下段交通支 B.直肠下段、肛管交通支 C.前腹壁交通支 D.腹膜后交通支 E.肝被膜交通支 【病因】 1. 病因：肝前型（如门静脉血栓等），肝内型（如肝炎后肝硬化等），肝后型（如布加综合征等）。 2. 我国门静脉高压的最主要原因：肝硬化（即肝内型），占95%以上。 【例57】门静脉高压症的主要原因是 A.门静脉主干先天性畸形 B.肝静脉血栓形成、狭窄 C.肝段下腔静脉阻塞 D.肝硬化 E.各种原因致脾静脉血流量过大 【临床表现】 1. 脾大、脾功能亢进：红细胞、白细胞和血小板减少。 【例58】男，55岁。疲乏、贫血4个月入院。既往有乙型肝炎病史10年。查体：眼结膜略苍白，腹软，可见腹壁静脉曲张，肝肋下未触及，脾大，移动性浊音阳性，血Plt 50×109/L，血小板减少的最可能原因 A.营养不良 B.溶血 C.骨髓抑制 D.脾功能亢进 E.出血 【例59】肝硬化食管静脉曲张破裂大出血后，可能出现的表现不包括 A.血尿素氮增高 B.脾缩小 C.腹水减少 D.意识障碍 E.少尿 【例60】肝硬化门脉高压患者，出现全血细胞减少最主要的原因是 A.病毒感染 B.消化道出血 C.肝功能减退 D.脾功能亢进 E.营养不良 【例61】肝硬化时，脾大的主要原因是 A.脾窦扩张红细胞淤滞 B.脾窦巨噬细胞增多 C.脾内淋巴细胞聚集 D.脾内纤维组织增生 E.脾小体多量中性粒细胞浸润 2. 交通支扩张：最重要的是胃底、食管下段交通支（食管胃底静脉曲张），直肠下端、肛管交通支（痔静脉怒张）和前腹壁交通支（海蛇头）。食管胃底曲张静脉破裂大出血是门静脉高压最危险的并发症，也是肝硬化最常见的并发症。 【例62】肝硬化门脉高压症最具有诊断价值的表现是 A.腹水 B.脾大 C.门静脉增宽 D.食管下段、胃底静脉曲张 E.黄疸 例63～65共用题干 男，48岁。呕血5小时入院。查体：P 120次/分，BP 80/55mmHg。神志不清，营养状况差。巩膜明显黄染，腹壁可见静脉曲张，肝肋下可触及，质地较硬，边缘较钝，脾肋下6cm，移动性浊音阳性，肠鸣音弱。 【例63】该患者呕血最可能的原因是 A.胆石症所致胆道出血 B.消化性溃疡出血 C.食管胃底曲张静脉破裂 D.晚期胃癌出血 E.胆管肿瘤所致胆道出血 【例64】首选的检查是 A.腹部X线片 B.腹部B型超声 C.上消化道钡餐造影 D.腹腔动脉造影 E.腹部CT 【例65】此时不宜采取的处理措施是 A.快速输血、输液 B.急症手术 C.静脉注射垂体后叶素 D.内镜下止血治疗 E.试用三腔管压迫止血 【例66】肝硬化门脉高压诊断最具有特征意义的表现是 A.腹水 B.脾大 C.内分泌紊乱 D.出血倾向和贫血 E.侧支循环开放 【例67】对肝硬化门脉高压诊断最有价值的是 A.超声显示肝回声不均匀 B.蜘蛛痣 C.肝功能异常 D.钡餐示食管下段有蚯蚓样充盈缺损 E.脾大 3. 腹水：门静脉压力升高，使门静脉系统毛细血管床的滤过压增加，同时肝硬化引起低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降及淋巴液生成增加，促使液体从肝表面、肠浆膜面漏入腹腔而形成腹水。门静脉高压时虽然静脉内血流增加，但中心血流量减少，引起继发性醛固酮分泌过多，导致钠、水潴留，从而形成腹水。 【外科治疗】目的：预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血，而非纠正门静脉高压。 1. 门体分流术：选择性门体分流术及非选择性门体分流术。 （1）非选择性门体静脉分流术：肝性脑病发生概率最大的分流术，包括门-腔静脉分流术、肠系膜上静脉和下腔静脉桥式分流术以及中心性脾-肾静脉分流术，术后血栓形成发生率高。 （2）选择性脾-肾静脉分流术：远端脾-肾静脉分流术，优点是肝性脑病发生率低。但腹水量大或脾静脉直径较小的患者不宜应用。 2. 断流术：即脾切除，手术同时阻断门奇静脉间的反常血流，以达到止血的目的。断流术中最有代表性的是贲门周围血管离断术。需要离断四组血管，包括冠状静脉、胃短静脉、胃后静脉和左膈下静脉。 【例68】外科治疗门静脉高压症的主要目的是 A.解除脾亢 B.消除腹水 C.防治上消化道出血 D.改善肝功能 E.防治肝性脑病 【例69】女，67岁。乙型肝炎病史18余年。1小时前进食烧饼后突然出现呕血，量约500ml。查体：全身皮肤黏膜无黄染，无腹水。如急诊手术，最佳手术方式是 A.经颈静脉肝内门体分流术 B.非选择性门体分流术 C.选择性门体分流术 D.贲门周围血管离断术 E.脾切除术 【例70】贲门周围血管离断术需离断的血管中不包括 A.胃冠状静脉 B.胃短静脉 C.胃网膜右静脉 D.胃后静脉 E.左膈下静脉
第三节 肝性脑病 【概述】 肝性脑病是由严重肝病引起、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征，临床表现轻者可仅有轻微的智力减退，严重者出现意识障碍、行为失常和昏迷。 【病因】 低钾性碱中毒，摄入过多含氮物质或上消化道出血，低血容量与缺氧，便秘和感染，低血糖，镇静、安眠药。 【例71】肝性脑病的诱因不包括 A.消化道出血 B.高钾性酸中毒 C.便秘 D.低血糖 E.缺氧 【例72】可诱发肝性脑病的常见电解质紊乱是 A.低血磷 B.低血钙 C.低血钠 D.低血钾 E.低血镁 【临床表现】 主要表现为高级神经中枢功能紊乱（如性格改变、智力下降、行为失常、意识障碍等），以及运动和反射异常（如扑翼样震颤、肌阵挛、反射亢进和病理反射等）。临床分期如下。 【例73】男，49岁，反复肝功能异常多年，尿少、双下肢水肿1年，加重1周。口服呋塞米20mg/d，1天来昏睡，呼之有反应，患者意识障碍最可能的原因是 A.脑血管意外 B.肝肺综合征 C.肝性脑病 D.肝肾综合征 E.低血容量性休克 【例74】肝性脑病的分期不包括 A.前驱期 B.兴奋期 C.昏迷期 D.昏睡期 E.昏迷前期 【例75】肝性脑病前驱期的主要表现是 A.性格改变 B.计算能力减退 C.定向力减退 D. Babinski征阳性 E.生理反射亢进 【例76】男，48岁，肝硬化病史6年。大量放腹水后出现睡眼障碍，扑翼样震颤，脑电异常。最可能的诊断是 A.肝性脑病Ⅰ级 B.肝性脑病Ⅱ级 C.肝性脑病Ⅲ级 D.肝性脑病Ⅳ级 E.亚临床肝性脑病 【辅助检查】 1. 血氨：正常人空腹静脉血氨40～70μg/dl。慢性者多升高，急性者可正常。 2. 脑电图：有诊断价值及预后意义。 3. 心理智能测验：方法简单，无需特殊器材，可作为肝性脑病的诊断方法和轻微肝性脑病的筛选检查。 4. 头部CT或MRI：急性可见脑水肿，慢性出现脑萎缩。 5. 视网膜胶质细胞病变可作为肝性脑病时大脑胶质星形细胞病变的标志。 【例77】有助于诊断肝性脑病的血液化验指标是 A.球蛋白 B.丙氨酸氨基转移酶 C.白蛋白 D.血小板计数 E.血氨 【诊断与鉴别诊断】 1. 一至四期肝性脑病的诊断依据：有严重肝病和（或）广泛门体侧支循环建立，有诱因，出现精神紊乱、昏睡或昏迷，可引出扑翼样震颤；反映肝功能的血生化指标明显异常和（或）血氨增高；脑电图异常。 2. 轻微肝性脑病的诊断依据：有严重肝病和（或）广泛门体侧支循环形成的基础，心理智能测验、诱发电位、头部CT或MRI检查及临界视觉闪烁频率异常。 3. 鉴别诊断：需与其他能引起昏迷的疾病相鉴别，如糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、全身感染和镇静剂过量等。 【治疗】 1. 及早识别及去除肝性脑病发作的诱因 （1）纠正电解质和酸碱平衡紊乱。 （2）止血和清除肠道内的积血。 （3）预防和控制感染。 （4）慎用镇静药及损伤肝功能的药物，因其可诱发肝性脑病。 （5）其他：保持大便通畅，可给予乳果糖等。 2. 减少肠内氮源性毒物的生成与吸收 （1）清洁肠道，禁止用肥皂水灌肠（碱性液体增加肠道碱性，导致肝性脑病加重）。 （2）乳果糖或乳梨醇：酸化肠道。 【例78】肝性脑病首选的灌肠药物是 A.弱碱性溶液 B.肥皂水 C.中草药汤剂 D.中性液 E.乳果糖 【例79】肝性脑病患者灌肠或导泻时应禁用 A.25%硫酸镁 B.肥皂水 C.生理盐水 D.生理盐水加食醋 E.乳果糖加水 【例80】乳果糖治疗肝性脑病的作用机制是 A.促进肝细胞再生B.抑制肠道细菌增殖C.吸附肠内毒素D.减少肠内氨的形成和吸收E.供给糖以提供热量 （3）口服抗生素：抑制肠道内产尿素酶的细菌，减少氨的生成。 （4）益生菌制剂：含双歧杆菌、乳酸杆菌的微生态制剂可通过调节肠道菌群结构，抑制产氨、产尿素酶的细菌生长，对减少氨的生成有一定作用。 3. 促进体内氨的代谢 （1）L-鸟氨酸-L-天冬氨酸：利用鸟氨酸循环合成尿素而减少血氨。 （2）鸟氨酸-α-酮戊二酸：机制同上。 4. 调节神经递质 （1）GABA/BZ复合受体拮抗剂：氟马西尼。 （2）减少或拮抗假神经递质：支链氨基酸。 【例81】肝性脑病注射支链氨基酸的主要作用是 A.减少肠道内氨的形成和吸收 B.纠正氨基酸不平衡 C.降低门静脉压力 D.纠正电解质紊乱 E.纠正酸碱平衡紊乱 5. 基础疾病的治疗：改善肝功能，阻断肝外门-体分流，人工肝，以及肝移植。 【预防】 1. 积极防治肝病，尽量避免诱发因素。 2. 密切追踪、观察肝病患者，早期发现、及时诊断，治疗适当。
第四节 脂肪性肝病 【病因】 1. 原发性：与胰岛素抵抗（IR）和遗传易感性有关，包括营养过剩导致体重增长过快和体重过重、肥胖、糖尿病、高脂血症，以及隐源性脂肪肝。 【诊断】 1. 健康宣传教育，改变生活方式。肥胖成人每日热量摄入需减少2092～4184kJ。 2. 控制体质量，减少腰围。 3. 改善IR（胰岛素抵抗），纠正代谢紊乱。 1. 健康宣教。 二、酒精性肝病 【病因】 长期大量饮酒。 【治疗】 2. 药物：如美他多辛、S-腺苷蛋氨酸、多烯磷脂酰胆碱、甘草酸制剂，抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器，改善肝生化指标。必要时应用糖皮质激素改善重症酒精性肝炎。 3. 抗肝纤维化、处理并发症。 4. 肝移植：严重患者，要求患者肝移植前戒酒3～6个月。 【预防】 1.戒酒，加强营养支持。健康宣教。 2. 每半年测量体质量、腰围、血压、肝功能、血脂和血糖。 3. 每年做上腹部超声检查，筛查恶性肿瘤、代谢综合征相关终末期器官病变以及肝硬化等并发症。
第五节 肝脓肿 【概述】 肝脓肿是由细菌、真菌或溶组织阿米巴原虫等多种微生物引起的肝化脓性病变。肝内管道系统丰富，包括胆道系统、门脉系统、肝动静脉系统及淋巴系统，大大增加了微生物寄生、感染的概率。肝脓肿分为细菌性肝脓肿、阿米巴性肝脓肿和真菌性肝脓肿三种类型。其中细菌性肝脓肿常为多种细菌所致的混合感染，最多见。本节重点介绍细菌性肝脓肿。 【发病机制】 感染途径：胆道系统。主要致病菌：大肠杆菌。 【例82】细菌性肝脓肿致病菌最常见的侵入途径是 A.门静脉 B.肝总动脉 C.肝静脉 D.肝血管 E.胆道系统 【临床表现】 1. 起病较急，主要症状为寒战高热、肝区疼痛和肝肿大。 2. 肝区叩击痛及肝大。 【例83】肝脓肿的特点正确的是 A.细菌性肝脓肿常为单发，较大 B.阿米巴性肝脓肿起病急，伴寒战，高热 C.阿米巴性肝脓肿较少，多为多发性 D.阿米巴性肝脓肿液为褐色，无臭味 E.阿米巴性肝脓肿患者粪便中可以找到阿米巴原虫 【例84】不属于细菌性肝脓肿临床特征的是 A.全身中毒症状明显 B.脓肿较小，常多发 C.常继发于肠道感染 D.穿刺脓液为咖啡色 E.细菌培养可阳性 【例85】关于细菌性肝脓肿的临床表现不正确的是 A.肝大并有触压痛 B.寒战、高热 C.肝区胀痛 D.胆囊肿大 E.起病急 【例86】男，65岁。寒战、高热3周，伴右上腹胀痛，无胆绞痛史。查体：T 39.5℃，P100次/分,BP 129/80mmHg。巩膜无黄染，右季肋部隆起，肝肿大、质中、触痛，上腹部肌紧张。血白细胞20×109/L，核左移，AFP阴性。首先应考虑的诊断是 A.急性化脓性胆囊炎 B.阿米巴性肝脓肿 C.原发性肝癌 D.急性细菌性肝脓肿 E.膈下脓肿 【辅助检查】 1.首选检查：B超，阳性率高达96%以上。 2.胸腹部X线检查：右叶脓肿可使右膈肌抬高。 3.更精确的检查：增强CT。 例87～88共用题干 女，59岁。右上腹剧痛15天，伴发热10天。乙肝病史10年，慢性支气管炎病史8年。查体：T 38.3℃，慢性病容，颈静脉无怒张，双肺呼吸音减弱，未闻及湿啰音，腹膨隆，肝右肋下4cm，双下肢凹陷性水肿。肝功能检查正常。 【例87】该患者肝大最可能的原因是 A.右心功能不全 B.淋巴瘤 C.胆道感染 D.肝脓肿 E.肝癌 【例88】下列检查对明确诊断意义不大的是 A.血清AFP B.腹部CT C.腹部B型超声 D.血乙肝病毒DNA E.肝穿刺活检 【例89】细菌性肝脓肿的首选检查方法是 A.X线 B.CT C.MRI D.放射性核素检查 E.B超 【例90】为确定肝脓肿穿刺点或手术引流进路，首选的辅助检查方法是 A.腹部X线平片 B.B超 C.CTD.MRI E.肝动脉造影 例91～93题共用题干 女，66岁，右上腹疼痛伴发热、寒战5天。糖尿病史20年，胆石症胆囊切除术后2年。查体：巩膜黄染，心肺未见异常，肝肋下2cm，压痛（+），肝区叩击痛（+）。血常规：WBC15×109/L，N0.85。 【例91】为明确诊断，首选的检查是 A.腹部血管造影 B.腹部B超 C.腹部X线平片 D.肝穿刺 E.静脉胆系造影 【例92】该患者最可能的病原体来源是 A.皮肤及软组织 B.胆道系统 C.肠道 D.呼吸系统 E.泌尿系统 【例93】目前最重要的治疗是 A.手术 B.应用广谱抗生素 C.抗结核 D.抗真菌 E.应用保肝药物 【鉴别诊断】 1. 原发性肝癌：AFP升高，B超、CT可鉴别。 2. 胆道感染：胆囊肿大，Murphy征阳性，或Charcot三联征，B超可鉴别。 3. 右膈下脓肿：继发于腹腔内感染或腹部大手术后，全身症状不如肝脓肿严重，用力吸气可加剧肩部疼痛，X线检查可见膈下有液气平，Ｂ超可鉴别。 【治疗】 1. 抗生素治疗：肝脓肿往往为厌氧菌和需氧菌混合感染，需早期大量应用广谱抗生素。疗程宜长。 2. 经皮穿刺脓肿置管引流术：适合单个较大的脓肿。 3. 切开引流：①较大的脓肿，估计有穿破可能或已经穿入腹腔或胸腔；②胆源性肝脓肿；③位于肝左外叶脓肿，穿刺易污染腹腔；④慢性肝脓肿。 【例94】细菌性肝脓肿的主要治疗是 A.抗生素治疗 B.穿刺抽脓，脓腔注入抗生素 C.切开引流 D.理疗 E.内引流术 【例95】男，59岁。寒战伴高热、肝区疼痛1月余，腹部CT提示肝内有2个脓肿，最大者直径达6cm，体温每日高达39.8℃。治疗应首选 A.经皮穿刺置管引流 B.右半肝切除 C.脓腔内注入抗生素 D.全身大剂量应用抗生素 E.继续支持治疗 【例96】男，18岁。寒战、高热5天，伴右上腹痛、恶心、呕吐、全身乏力。血常规：WBC 18.6×109/L，N 0.92。腹部B超示肝内多发液性暗区，最大直径为1.5cm。目前最主要的治疗措施是 A.腹腔镜引流术 B.静脉抗生素治疗 C.肝叶切除术 D.脓肿穿刺引流术 E.脓肿切开引流术 |
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