以肺超声为基础的急危重超声临床应用概况

小高，属性：美女博士，急危重床旁超声ABC平台的管理员；技能：急危重症超声（技能值：10000）；下面是小高总结的资料！

前言

以肺超声为基础的急危重超声，区别于传统由超声医师完成，针对急危重患者的床旁超声检查，而是特指由急诊、ICU、外科、麻醉等专科临床医师开展的超声应用，是针对急危重症患者进行有目的、有重点、快速、反复的床旁超声评估，并将检查结果更加有效和及时地和其它临床信息相整合，并直接影响到临床诊疗决策的过程。急危重超声涵盖内容宽泛，依据临床需求，可进行从头到脚的超声检查，进而为临床诊疗决策提供更详尽的信息。其中，胸部超声检查是急危重超声应用的主要内容，它是以肺超声为基础，辅以重点心超、大血管超声，及膈肌超声检查，主要应用于呼吸、循环功能评估，及心肺急症，如心包填塞、张力性气胸、严重肺栓塞等，及时诊断及干预治疗。

超声图像获取及解读

• 肺超声

1.1   探头选择

首先，依据患者体型及胸壁厚度选择，通常选择可探查一定深度的低频探头（凸阵或相控探头均可，频率1-5MHz）；其次，依据探查病变部位选择，对于胸膜病变或气胸，可选择分辨率较高的高频探头（线阵探头，频率5-10MHz），对于肥胖患者建议选择低频探头探查胸膜病变。

1.2   操作技巧

肺超声检查对超声切面要求不高，可垂直肋间隙纵切面扫查，也可平行肋间隙扫查。针对不同疾病好发部位进行快速、重点扫查，也可沿肋间隙层层扫查，以防遗漏病变。在对急危重患者进行快速肺部超声检查时，通常将肺组织以腋前线、腋后线为界，进行两前肺、侧肺及后背肺分区，再依据病变好发部位，快速重点扫查，如平卧位患者，气胸好发前肺，肺不张、胸腔积液好发侧肺低及后背肺低部。

1.3   图像解读

肺超声图像解读，要熟悉基本的肺超声征象，Lichtenstein等对肺超声进行了详细的定义，阐述了10个基本的肺超声征象，再根据肺超声检查的不同征象，明确一系列临床常见的病理情况。

1.3.1   胸膜线

   胸膜分脏、壁两层，脏层胸膜被覆于肺的表面，壁层胸膜衬附于胸壁内面，正常情况下，两层胸膜紧贴，形成潜在腔隙，超声波透过胸壁，可探测到肺组织的表面，因胸膜两侧声阻抗差异大，形成高反射界面，超声图像上显示高回声线条征，即胸膜线。注意鉴别皮下积气产生的高回声线条征，可两侧对称，与肋间隙垂直的纵切面扫查法进行鉴别。

1.3.2   肺滑行征（M超下沙滩征）

正常情况下，内衬于肺组织表面的壁层胸膜随呼吸运动而相对胸壁运动，因脏、壁层紧贴，超声图像可观测到胸膜线随呼吸运动相对运动，称之为肺滑行，辅以M超检查，可表现为沙滩征。如发生气胸，气体层将脏壁两层胸膜隔开，声波不能穿透气体层探测到脏层胸膜的呼吸运动，因而气胸诊断要点之一即肺滑行消失。另外，肺实质病变累及胸膜，或胸膜病变，如胸膜增厚、黏连，也可能表现为肺滑行消失。

1.3.3   A 线

   A线是超声伪像一种，超声图像上表现为平行胸膜线的数条高回声线条征，与胸膜线间距为胸膜线到皮肤距离的数倍。A线产生的原理是超声波在皮肤及胸膜线间反复反射，超声显像误以为探测皮肤与胸膜线间距的数倍距离处有高回声界面存在。

1.3.4   B 线

  B线也是超声伪像一种，超声图像上表现为起源于胸膜线，并与胸膜线垂直，无衰减到达屏幕远场，随肺滑行运动而动态变化。B线产生的原理与A线相似，因肺泡或肺间质异常病变，如炎症渗出、血管外肺水增多、肺间质纤维化等，致使肺组织内形成气-液、气-固高反射界面，进而超声波在不同界面间反复反射，形成超声伪像。依据B线的形态、分布特点，将B线分为均质B线、不均质B线，融合B线，累及胸膜B线。再依据疾病的病理生理表现，两肺对称均质B线增多提示容量负荷性肺水肿，两肺不均质B线，合并融合B线、肺实变等提示ARDS，局灶性B线增多，或累及胸膜，胸膜下有小不张或积液提示肺炎。

1.3.5   肺点

   肺点是诊断气胸的金标准，其超声图像上表现为同一超声界面内，胸膜线一侧存在肺滑行，另一侧肺滑行消失，两者的交点即肺点，产生的原理是气胸发生时，超声探测到气体压迫肺组织边界，声波探测到气胸侧，表现肺滑行消失，声波探测到正常肺组织侧，表现肺滑行存在。注意不是所有气胸都有肺点存在，且肺大泡也可表现为肺点，注意鉴别。

1.3.6   肺搏动

   肺搏动是当肺组织充气不良时，心脏的律动传递至肺组织表面，在胸膜线上观测到与心脏搏动一致的跳动，可辅以M超观测，肺搏动反应肺充气不足的超声征象，且肺搏动征存在可排除气胸。

1.3.7   肝样变组织

   肝样变肺组织，在超声上表现为回声均质的实变肺组织影，可能右肺组织阻塞或受压迫不张，肺泡或肺间质渗出实变导致，肺组织内气体完全吸收排出，类似实质器官如肝、脾的均质回声。

1.3.8   碎片征

  肺实变在不同阶段超声表现不同，但实变肺组织内气体未完全吸收，超声波遇气体表现为高亮回声影，尤其炎症性肺实变在肺组织严重通气不足，且组织内含气未完全吸收阶段，超声图像上可表现不均质的亮/暗回声影，形似碎片，故称碎片征，多见于炎症性肺实变。

1.3.9   支气管充气征

支气管充气征也是肺实变阶段过程中一种超声征象，其超声图像上表现为在实变肺组织内，可见线条样高亮回声影，其产生的原因是在肺实变组织内，支气管内气体未完全吸收，超声波遇气体产生高亮回声影，依据支气管内气体是否随呼吸运动动态变化，分静态支气管充气征和动态支气管充气征。动态支气管充气征可排除阻塞性肺不张，且有小样本研究发现动态支气管充气征多见于炎症性肺实变，静态支气管征多见于肺不张。部分炎症性肺实变，超声下还可见支气管充液征。

1.3.10  液性暗区

   胸腔内积液/积血可表现为液性暗区。部分液性暗区内可见条索样物质，改变体位，观测液性暗区是否随体位改变，以及暗区是否有包裹分割表现。

• 重点心超

2.1   探头选择

      可选择低频凸阵或相控探头（频率1-5MHz），若选择相控探头，在心脏超声模式下，可进行一系列心功能测量计算；快速心肺超声检查中，避免探头更换繁琐，也可选择低频凸阵探头，进行心肺功能评估。

2.2   操作技巧

       美国心脏协会推荐重点心脏超声的五个标准切面，且不推荐进行具体参数的测量，而是强调目测法评估。

2.2.1 剑突下下腔静脉（IVC）切面

液体反应性可通过下腔静脉（IVC）呼吸变异度（IVC 不能获取时可选择颈内静脉）评估。选择低频凸阵探头，探头垂直位于剑突下正中，可见腹主动脉，稍向右侧移动，可见下腔静脉（IVC），探头往头侧移动，尽量见右心开口处，观测据右心开口1-2cm内IVC的直径及呼吸变异度，可目测呼吸变异度，也可在M超模式下测量。

2.2.2 剑突下四腔心切面

探头指示点指向左侧，冠状位，置于剑突下，压深，平行躯体，探头指向左肩方向，增加深度，见四腔心切面，靠近探头为右室(RV)，室间隔IVS, 左室，右房，左房。此切面主要用于评估心包积液，也可估测心功能。对于肺气肿/COPD，有桶装胸表现得患者，此切面利用价值高，通过探头角度改变，可观测右心出入口，肺动脉等评估右心功能，另也可调整探头角度，观测左心长短轴切面，进行左心功能评估。

2.2.3 胸骨旁长轴切面

正常情况下，探讨置于胸骨左缘3-4肋间，探头指示点指向右肩（11点钟方向），可见心脏长轴切面，此切面可见左室(LV)，室间隔(IVS)，部分右室(RV)，二尖瓣，左房(LA)，主动脉瓣，左室流出道(LVOT)，降主动脉(DA) 。此切面可用以目测心脏泵功能，有无心包积液，测量左室缩短分数(FS)，估测左室射血分数(LVEF), 测量LA大小，及二尖瓣及主动脉瓣开闭情况。

2.2.4 胸骨旁短轴切面

胸骨长期基础上旋转90°，可在心脏长轴线平行移动，获取不同水平的左室短轴切面，二尖瓣水平/乳头肌水平左室短轴切面，可评估右室大小，正常情况下右室<左室，左室短轴切面时，右室轮廓似C型，若右室变为D型可推断右室增大，左室乳头肌水平短轴切面，面积法评估左室收缩功能，心功能正常情况下，可根据乳头肌kiss 征，估测低容量。

2.2.5 心尖四腔心切面

对于平卧位危重患者，并不容易获取此切面超声图像。探头置于心尖搏动处，指示点指向左肩，压低探头，倾斜角度，使探头指向右肩方向（心底），可见心情四腔心切面。此切面可评估有无心包积液，目测心功能，观测右室是否增大，simption 法测量左室收缩功能。左房大小，观测二尖瓣及三尖瓣开闭情况。

2.3 图像解读

区别于传统心脏超声对心脏的腔、壁、瓣、流四方面检查，重点心超是有重点的进行心脏超声检查，提供血流动力学中心脏相关信息。

2.3.1 心功能评估

左心功能评估在胸骨旁长轴/短轴切面，心尖四腔心切面均可评估，可目测心功能，或测量左室缩短分数FS，估测LVEF。测量方法，M超模式，选择二尖瓣前瓣尖，测量左室收缩末直径及左室舒张末直径，也可在胸骨旁长轴切面基础上旋转90°，获取左室短轴切面，平行移动，获取左室短轴切面乳头肌水平，通过面积法测量LVEF.

2.3.2  液体反应性或容量状态评估

可通过下腔静脉（IVC）呼吸变异度（IVC 不能获取时可选择颈内静脉），心功能正常情况下，若IVC直径<1cm,呼吸变异度>50%, 提示休克原因低容量，需液体复苏，若IVC直径>2cm, 呼吸变异度<50%, 提示血管张力低下，且补液效果差；若心功能差，IVC直径>2cm, 呼吸变异度<50%, 且两肺对称性，均质B线增多提示容量超负荷, 需脱水治疗。

2.3.3  血管外肺水(ELAW)评估

主要评估肺部有无容量负荷引起的渗出，腹部探头沿肋间隙扫查两前侧肺，有无B线及B线分布及形态特点。通常情况下，容量负荷引起的肺部渗出对称性，均质性，且不累及胸膜线的B线增多。

2.3.4 综合分析结果

所获取结果需综合分析，不能单纯依赖某一指标。例如，心功能正常情况下，IVC直径及变异度评估容量的价值才有效，若合并右心功能障碍，应用IVC评估容量状态效能大大降低。

• 膈肌超声

3.1 探头选择

膈肌呼吸运动幅度，选择低频凸阵探头；膈肌厚度呼吸变异，高频线阵探头。

3.2   操作技巧

膈肌运动幅度测量位置选择：1）探头置于前胸壁锁骨中线与肋弓交点，探头倾斜左肩后背部，辅以M超，膈顶呼吸运动幅度；2）探头置于侧胸壁腋中线，辅以M超，膈肌呼吸运动幅度。膈肌厚度测量位置：前胸壁锁骨中线

3.3  图像解读

横膈肌，可通过超声检查，评估膈肌的呼吸运动幅度，及膈肌呼吸周期厚度变异。

临床应用诊断及评估

1．肺超声在胸部疾病的诊断价值

1.1  胸壁或胸膜疾病

疑有胸壁或胸膜病变时，可选用高分辨率的高频探头进行探查。胸壁肿瘤，或胸膜增厚、胸膜黏连及肺实质累及胸膜病变，均可通过肺超声相关征象进行诊断。有研究发现胸膜黏连患者肺超声表现可见肺滑行消失，且胸膜下见无回声影，需与气胸、胸膜下少量积液鉴别。

1.2  气胸  

诊断气胸的肺超声征象满足：i肺滑行消失（M超平流征）；ii 肺点（肺点不一定出现）；iii 无B线；iv 无肺搏动。国内外大量研究及Meta分析均证实，肺超声诊断气胸的灵敏性及特异性均优于仰卧位胸片，与胸部CT一致性好。但在依据肺滑行消失高度可疑气胸时，要注意鉴别其他病因，如肺大泡、胸膜黏连等，也会致使肺滑行消失。

1.3   肺实质病变

1.3.1   肺水肿

B线是肺水肿最主要的超声征象，其产生原理可能和肺泡或肺间质内渗出有关，依据B线分布及形态，可分为均质性B线、不均质性B线、融合B线及是否累及胸膜B线。左心功能不全，且容量超负荷导致的心源性肺水肿表现为两肺弥漫、对称性分布的均质性B线，予以脱水治疗，B线可消失；非心源性肺水肿，因肺血管通透性改变，炎症性渗出所致肺水肿，多表现为不均质性B线，或累及胸膜，且脱水治疗后，B线不会明显消失。

1.3.2   肺炎

肺炎超声征象: i不均质B线；ii累及胸膜，多表现为胸膜下小肺实变；iii 碎片征或支气管充气征，炎症性肺实变在不同阶段表现不同，病变肺组织内气体未完全吸收，可表现为碎片征，伴支气管充气征，多为动态充气征，气体完全吸收，可表现为肝样变肺组织；肺超声在筛查或诊断社区获得性肺炎CAP，或呼吸机相关性肺炎VAP的应用备受关注，尤其对于小儿、孕妇等特殊人群，影像学检查如X片、胸部CT的辐射暴露，肺超声在诊断CAP/VAP的敏感性及特异性优于胸部X片，且与胸部CT的一致性好。

1.3.3   呼吸窘迫综合症（ARDS）

ARDS病变不均质，病变程度重，有呼吸窘迫临床表现，肺超声征象可表现为不均质B线，累及胸膜，病变区可夹正常肺超声征象，肺实变区域内支气管充气征，肺滑行不明显等。应用肺超声诊断ARDS需结合临床表现，且需结合病史及临床表现，与其他原因导致肺部病变进行鉴别，如肺炎、肺水肿、肺纤维化均可表现为B线增多。

1.3.4   肺纤维化

B线也是肺纤维化的超声征象，其原理可能与肺泡或肺间质内纤维素样渗出或纤维增生有关，与非心源性肺水肿B线很难鉴别，可通过病史，或疾病发生的速度等鉴别。肺纤维化的肺超声检查，注意假阴性，病变累及胸膜时，才可以通过肺超声发现，中心线肺组织病变不能被肺超声探查发现。

2.   肺超声对呼吸系统疾病的病因鉴别价值

2.1 急性呼吸困难病因鉴别

急性呼吸困难病因可归类为心源性，如心源性肺水肿；肺源性，如张力性气胸，大量胸腔积液/肺实变，重症肺炎，ARDS，肺栓塞等；其他原因，如呼吸肌功能障碍，膈肌麻痹等。可通过肺超声检查的BLUE流程，鉴别急性呼吸困难病因：两肺对称性、弥漫性、均质性B线增多提示心源性肺水肿；前胸壁大面积肺滑行消失，且无肺搏动及B线提示气胸；两侧背肺底见大面积液性暗区及肝样变肺组织提示大量胸腔积液及肺不张；两肺弥漫性、不均质B线增多，且夹杂正常肺超声征象，部分胸膜下见少量实变肺组织及液性暗区提示ARDS；两肺肺超声检查正常，重点心超提示右心增大，右心功能障碍，提示肺栓塞。另外还可联合膈肌超声检查，评估膈肌功能等。有研究认为肺超声在急性呼吸困难病因鉴别中的应用可缩短诊治时间，准确评估病因，及时予以干预治疗。

2.2  实变肺组织病因鉴别

2.2.1 炎症性肺实变

  肺部炎症所致的肺实变病理生理表现是肺泡或肺间质渗出，进而肺泡充气不足，实变肺组织内含气体逐渐被吸收。有研究认为，炎症性肺实变在不同阶段，肺超声上表现不同，初期表现累及胸膜，胸膜下有肺不张，合并融合B线征象，进展期，可出现碎片征，支气管充气征，进而肝样变肺组织，支气管充液征。有小样本研究发现炎症性肺实变多见碎片征，动态支气管充气征，且可辅以彩色多普勒超声检查，炎症性肺实变组织见血管叉，血流多普勒频谱多表现为高阻波形。

2.2.2  肺栓塞

可通过肺超声直接探查诊断的肺栓塞为周围型肺梗死，依据肺血管的锲形供血特点，肺梗死灶为锲形状，区别于炎症性或肿瘤性肺实变。中心型严重肺栓塞可通过间接征象诊断，超声上可表现为右心增大，右心流出道及肺动脉增宽，即右心后负荷高，临床症状与肺部病变不符合，如肺超声无明显异常征象，但呼吸困难，氧合差。有研究认为，结合其他临床指标，辅以肺超声检查，可提高肺栓塞的诊断敏感性。

2.2.3  肺肿瘤

对于侵袭肺组织表现，累及胸膜的肺实变，周围型细支气管肺癌，可联合多普勒超声检查，鉴别肺实变病因，炎症性肺实变，血流阻力多表现为高阻，癌性肺实变血流丰富，血流阻力多表现为低阻，但也有研究认为细支气管肺泡癌肺超声表现与炎症性肺实变相似。另外可联合超声造影，鉴别良恶性肿瘤。

3.  联合重点心超在循环功能评估及血流动力学监测中的应用

3.1  低血压休克病因鉴别

  低血压休克病因可归类为：低血容量休克，联合心肺超声检查可见，心功能亢进，左心舒张末容积较小，两前肺无均质B线，IVC直径小且呼吸变异度大（直径<0.9cm 变异>50%自主呼吸或直径<1.5cm变异>18% 机械通气）等表现；心源性休克，可见左心功能减低，二尖瓣开口较小，或合并右心功能不全，IVC直径大且呼吸变异度小，且两肺弥漫性、对称性均质B线增多，心源性肺水肿表现等；阻塞性休克，可能原因有张力性气胸，大量心包积液所致心包填塞，主动脉夹层等，可在超声进行鉴别排除；分布性休克，常见于脓毒性休克，可行排他性诊断。心肺超声联合应用在低血压休克病因鉴别诊断中的应用对急危重患者快速准确评估，并指导下一步诊疗决策非常有价值。

3.2  循环容量状态评估

  容量超声是指联合心肺及大血管超声检查，应用于急危重患者的循环容量状态的评估。依据动态血流动力学监测原理，即不同循环容量状态情况下，胸腔内压力周期性变化对静脉回心及左心搏出量的影响程度不同。通过剑突下IVC呼吸变异度，反映静脉回心随胸腔内压力呼吸周期变化，提示右心前负荷状态，及液体反应性如何；通过重点心超观测左心舒张末容积大小，评估左心前负荷状态；通过动态肺超声检查，观测有无容量负荷性肺水增多征象B线出现，进而指导液体复苏进程。有研究通过对比微创血流动力学监测技术（经肺热稀释技术+脉搏轮廓曲线技术，PiCCO）与容量超声监测方法，两者在血流动力学评估中一致性良好，且超声作为一种无创、无辐射、便捷、可反复评估的血流动力学监测工具。

3.3  动态血管外肺水评估

  临床上，左心衰、肺炎、ARDS、中毒、烧伤等都可使肺组织的液体含量增加，增多液体转移到肺间质或肺泡腔，肺水增多可以由于血管滤过压和血管表面积增加，或是由于肺血管通透性增加所致，即静水压或通透性增加，都会致使血管外肺水（extral vascular lung water，EVLW）增加。EVLW的水平与病人预后相关，而测定它对减少EVLW治疗，可缩短机械通气及ICU住院时间。血管外肺水的超声表现即B线增多，急性肺泡或肺间质渗出，肺超声检查可观测弥漫性增多B线。目前，临床用于监测EVLW的方法有PiCCO技术和肺超声评分，即对肺部分区检查，半定量B线多少，量化肺水分值。有不少研究证实，肺超声评分评估EVLW与PiCCO测量的结果相关性很好，肺超声可作为替代动态监测EVLW的工具，但需结合病史鉴别基础肺部疾病导致的B线增多。

3.4  由肺看心，指导液体治疗

以肺超声为基础的急危重超声强调肺超声在呼吸循环功能评估中的基石地位。目前在循环功能评估中，有部分学者过度强调心超重要性，但实际操作中，临床医生通过短时间培训，很难准确掌握心超操作及解读，而肺超声简单易学，可短期内掌握，且熟练掌握肺超声异常征象识别，及可能原因解读，依据心肺交互作用，通过肺部超声检查，可用以评估左心功能及左心前负荷状态。且动态血管外肺水监测，还可用于指导液体治疗。

3.5  由心看肺，评估肺循环状态

    急危重超声中，对心超要求不高，如对右心功能评估，即观测右心形态大小，与左心比，评估右心后负荷状态，而依据心肺交互作用，肺部病变程度及肺循环阻力大小会影响右心后负荷功能状态，通过对右心系统的观测，右心、右心流出道、肺动脉大小形态，评估肺循环阻力状态，甚至有研究联合超声造影剂，通过观测造影剂由右心经肺循环到左心的时间，估测肺循环状态。

4．联合膈肌超声在呼吸功能评估及气道管理中应用

4.1  呼吸肌病膈肌功能不全或麻痹

急危重患者通常需要呼吸机支持通气，长时间机械通气支持，会导致不同程度的呼吸机尤其膈肌功能障碍。另外因高代谢，摄入营养不足，ICU患者会出现获得性ICU肌病。在脱机困难的急危重患者中，部分患者是因为呼吸肌功能不全所致，应用超声进行膈肌呼吸运动幅度及膈肌厚度的呼吸变异检查，可预测脱机是否成功。

4.2  COPD患者肺功能评估

  对肺泡过度通气如肺气肿、COPD患者，应用肺超声检查不能与正常肺超声征象鉴别。但对于肺实质病变侵袭胸膜或渗出明显，仍可以通过肺超声检查明确病变。另外有研究通过膈肌超声检查，评估COPD肺功能受损程度，有较好相关性。另外老年COPD 患者多合并膈肌功能不全，有研究通过高分辨超声探测膈肌厚度及随呼吸运动的变异，虽然膈肌厚度在正常人群与COPD患者中无明显差异，但在COPD患者中膈肌厚度随呼吸运动与正常人群呼吸变异有统计差异。因而有研究提出可运用膈肌超声评估COPD患者病情程度。

4.3  气道管理

对于急危重患者的安全的气道保护至关重要，气道保护涉及气管插管引导定位，急性呼吸困难鉴别，呼吸肌参数设置，如最佳peep设定等。急危重超声在气道管理中的应用，除通过两侧肺超声、膈肌超声对称检查，定位插管深度，还可联合颈部超声，明确气管是否异位食道。通过动态肺超声评分, 观测肺复张效果，及设定最佳PEEP值。