讲《脉学心悟》
印东杰
整理吾师李士懋先生讲课记录，不一定全面，为宏扬中医药文化，让世界各地的人都来了解中医，使我们的国粹（中医药）为人类造福。由于时间关系，也未得到前辈们的校对，望指正。
我学中医体会，当时的生活条件很差，生活用品都是借的，当时有四个老师（后来名医集集）骨科刘寿山先生，另一个是剃光头的，陈胜武先生讲《伤寒论》，脉能 定性……脉来了，我现在立立在目；《内经》刘胜秋讲，压力非常大。前20年用舌诊，8年儿科（在大庆）好多病人治不好，常常发懵，后来对切脉重视，调到河 北教学在理论上提高了，有病人……向柳暗花明又一村，明白点了，几次想写，几次又放下了，潜心脉学三十余载，斗胆谈谈我们自己的看法。
上 篇
一、脉诊的意义
四诊：望、闻、听、切
我把它提到第一位，脉诊，在疾病的诊断中，起着决定性的作用。若用数字来估量，大约可占50%-90%。
1．关于疾病性质的判断，主要依据脉诊来判断。
如《金匮》肺痿篇，“脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈”。《金匮》疟篇“疟脉自弦，弦数者多热，弦迟者多寒”，就一般规律而言，证实脉实，证虚脉虚，热则脉数，寒则脉迟。
2．关于病位的判断，也主要依据脉象，并结合经络脏腑的症状来判断——脉尺浮，此为相火旺、淫于膀胱经、沿经于灼而后头痛，改用知柏地黄丸而愈。
3．关于疾病轻重程度。
没有量化，用文学表达；
客观标准问题：呕吐、吐食、吐胆汁、吐……
量是什么？指导下药用脉？老按病人脉……其实我心中也糊涂；摸石头过河，很多病不可定期。
二、用于判断疾病的转归及预后
如外感（的动态）病中，开始因感受寒邪、寒邪蕴久化热，热邪可又可伤阴化燥。由寒到热，到燥的改变；脉紧为寒；待寒邪化热，脉转浮洪数；待伤阴化燥，脉又转细数。
《伤寒论》第4条：“脉静者为不传，脉数急者为欲传也。”标志病位将由浅入深，由表入里，病热加重。又如温病热入营分，热邪内陷营阴，脉沉细数急。
三、脉象变化的灵敏性
《金匮》虚劳篇：“夫男子平人，脉大为劳，脉极虚亦为劳”
脉也有滞后现象，如《金匮》呕吐篇：“下利三部脉皆平（均），按之心下坚者，急下之，宜大承气汤”
《金匮》痰饮篇：“支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。”但肾炎病人，尿蛋白未除。
二、脉的从舍（中医传统中有）
舍脉从证、舍证从脉；阳证见阴脉、阴证见阳脉；表证证见里脉、里证见表脉；寒证见热脉、热证见寒脉；虚证见实脉、实证见虚脉。
我认为舍谁也不对。阴极似阴也。阳热亢极，反见沉迟涩，小、细等阴脉。如阴寒内盛，格阳于外，脉反见浮大洪数之阳脉，此正说明阴盛之极也。
温痛初起，温邪上受，首先犯肺、肺气愤郁、气机不畅、气血不能外达以鼓荡血脉，反见沉数之里脉，恰恰反映了温病的本质是郁热。
脉法大实长而博指，反是虚证。
无和缓胃气绝（脾主四方）
“如停食、气滞、经脉不行；或塞闭气塞，脉伏不见，惟据证以为治。”脉断然无假，根本不存在什么舍证从脉，舍脉从证的问题。
三、脉诊纲要。 孔子：学而不思则惘，思而不学则殆。
沉取有力为实，无力虚证，人以沉为本、沉为根，张仲景“千病万病，不外虚实，治病之法无逾攻补”，“千药万药不外攻与补”。脉来有力为阳，无力为阴。
先讲，第十个问题，脉象要素分解：
脉象：是由脉位（①浮（三类气血在外春、夏、阳气升发）中沉；②单位面积的压强）、脉体、脉力、脉率、脉律、脉幅、脉形七个基本要素所组成。
①浮中沉 浮
一类：邪风惟荡、实症
二类：虚症、正气不足、阳气浮越
脉沉了，阳气脉沉为石（蛋）
沉
一可气血虚衰（虚极阴阳格居）无力彭荡而脉沉
一可因气血为邪所缚，不能畅达鼓荡而脉沉
②脉体：脉体有长短、阔窄之分
脉长而阔者，健壮之人，气血旺盛。
可因邪气鼓荡气血，使气血激扬，搏击于脉乃阔而长。
③脉力：当以沉候为准
沉而无力，阳气、阴血虚衰也，无力鼓击于脉，致脉按之无力，沉而有力者，因邪扰气血不宁，搏击血脉而脉力强，若亢极不柔者，乃胃气败也。
④脉率：越数越虚
⑤脉律：脉不正邪气阻，有力的，一有阻滞脉便结代
气血不足，无力相继，沉而无力，老了！
⑥脉幅
⑦脉形：正常和缓，时令不同，春弦夏勾秋毛冬石（蛋），弦紧，虚实皆可弦紧。
无非是气血为脉理之源，虚实为诊脉之大（纲）
第四、脉诊的原理—从阴阳始—气血是打开脉学迷宫的钥匙，阴脉阳脉—明理，气为阳、血为阴
一、气的变化对脉象的影响
1．气盛：气有余，则鼓荡血脉之力亢盛，气血必动数而外涌，气血外涌（气有余为生火）则脉见浮、洪、实、大、长、缓纵而大等象。气血动数，则脉见数、疾、躁、促等象。
2．气郁：气为邪阻，气机不畅；阴邪、阳邪、气机郁滞，则气不能畅达以鼓荡血脉，脉见沉、伏、牢、涩、迟、细、短、结乃至厥。
3．气虚：气虚无力鼓荡血脉（虚极—浮跃）则出现脉来无力的缓、迟、微、弱、濡、代、小、短、涩等脉象。气虚不能固于其位，气虚、浮、濡……革芤则虚以自救，奋力鼓搏，脉可数，然按之无力。愈虚愈数，愈数愈虚。
二、血的变化对脉象的影响。
1．血盛：血为邪迫，则奔涌激荡，血流薄疾，则脉滑数、疾、促等象。血流奔涌于外，则见脉浮、洪、实、长等象。
2．血瘀：由于邪阻、气滞、血行淤泣，脉道不得，则见沉、伏、牢、涩、细、小、短、促、结。
3．血虚：血虚不能充盈血脉，则脉细、小、濡、短、涩、血行不继，则脉歇止而见促、结、代等象，血虚不能内守，气失依恋而外越，则脉见浮、虚、微、芤、革、散、动等。血虚经脉失濡养，则脉拘急而弦。
五、脉的动态变化
整体观、衡动观
洪大——壮火耗——转阴脉细欲绝。
六、脏腑分布
左心肝肾 右肺脾命
上以候上、中以候中、下以候下。
七、脉症关系
症——疾病的个别的表面现象，以脉定证不可。一个脉可以有多种病。按图索骥，无异盲人瞎马。
八、脉象的删繁就简
我就分虚、实。
九、脉诊中的注意事项
激素对脉有什么影响？
宁神于指端，掌上高骨定三关。
下 篇
一、浮脉（阳）
1．脉象：一是部位概念，轻取可得；二是严格界定的独立脉象。诊得脉之主体，脉之全貌。
2．脉体：大则洪、芤、实、革、虚、散之类；细则属微、细、濡之类。
3．脉力：举之有余，按之不足，如捻葱叶，如水漂木，如微风吹鸟背上毛，厌厌聂聂（轻泛貌）。
4．脉幅：脉起落之幅度不大、大小，过大为洪、实之类；过小为细、涩之类。
为什么浮呢？气血淤行余外。体状诗：浮脉惟从内上行，如循榆荚似毛轻。三秋得令知无恙，久病逢之却可惊。
（1）正常的，秋天，知无恙（样）
（2）邪气逼气血向外，太阳病、头痛而恶寒，按之有力。
（3）正虚脉浮，久病逢之却可惊①阳气，少阴病应尺无力，要浮是愈愈；②人体的正气（阳、阴、气、血、精）虚衰，是那种正气虚，如阴虚不能内守；阳虚舌胖大，有见浮—正气恢复，暴浮、回光返照。
（4）正气虚衰，有力邪实、无力——真外跃。
主病诗：
二、沉脉
正常沉脉，举之不足，按之有余，如绵裹砂，内刚外柔，如后投水，必极其底“软滑匀”沉为阴、滑为阳，有阳潜水中之象，此为科与肾之平脉。女子见更是正常脉，人以沉为根，以沉为本，虚实为纲。
脉理：阳以寸口，阴是尺
二类阻遏，一类邪气实，如阳虚（脉沉迟无力舌淡胖也可见绛——血运不畅，寒凝舌瘦而干，温阳活血。）无力鼓荡，血虚无力而充盈，气虚也沉无力，但无寒象。正气虚，脉可沉，可浮——格阳代阳，阳气烦劳则胀。
唇甲色淡——血虚多伴有气虚（血阴中之阳）
阴虚表现潮热。
二类邪气阻遏
气血痰实、六淫、七情
阴邪袭于表，寒主凝涩，必脉沉，瘟气入肺而不能外达故脉沉。
三、迟脉
我不同意光是数，而中医讲的象《金匮》胸痹篇有“寸口脉沉而迟，关上小紧数。
脉理
脉迟：缘于气血运行迟滞，致使脉之来去皆迟慢。导致气血运行迟滞的原因，不外正气虚衰，气血不振；或邪气阻遏，气血不得畅达。
1．阳虚脉迟：阴寒内盛，又使气血凝泣不行，故脉来去迟慢。
2．气虚脉迟：气虚无力鼓动血脉，率血而行，致脉来去迟慢，此尺必迟而无力。
3．血虚脉迟
4．阴虚脉迟
四、数（阳） 脉流薄疾《脉经》
脉理：儿童稚阳之体，脉数为平
1．热盛脉数：兼脉也不同，气郁化火者，脉多沉数或沉弦而躁数。湿邪蕴而化热，脉多濡数。
2．正虚脉数：包括阴阳气血的虚衰，皆可致数。
秋天见夏脉——肺病，火克金
五、滑脉（阳）
往来前却指后退，流刹展转，替然与数相似。
正常人气血强而滑；肾脏正常沉而软滑——呈水，软是胃气，精血同源，血胜而滑，五脏之精藏于肾。乃火潜水中。
怀孕——聚血以养胎，三个月可出现涩脉，代脉（怀胎三月）——出现血不足的问题，加强造血以养胎。
病滑
①邪气阻遏：滑为邪盛有余之脉，滑主邪实——此滑必按之有力。用辛凉重剂，沉滑血结胞门，热入胞门，其人如狂……气胜也可滑，气血与邪博击，而波澜涌起，邪阻遏的程度不同，阻遏出现浮滑数、沉迟、重者、沉、涩、结代。
②正虚脉滑：正虚衰较重，不能内固而外泄时，或正虚贼火内炽时，脉亦可滑，脾虚生痰脉按之无力，脉滑实坚博弹指，胃气败，如心脉；“坚而搏，如循薏苡子，累累然”乃大虚之象。
舌强、腿沉、中风、用蒙石滚痰丸
《名医类按》有吐法,下法,治痰不要尽，尽正气就虚了。
六、涩脉（阴）
体状诗：细迟短涩往来难，散止依稀应指间，如雨沾沙容易散病蚕食叶慢而艰。
涩脉振幅小，因于气血鼓博不得所致。
（1）邪阻
（2）正虚：涩脉主精专职血少，故见心痛，怔仲，经闭，艰嗣（生养不能），脉涩气也涩。
涩脉多见于情志不遂，血运郁涩所致。
表邪阻遏，汗出不畅，营卫不能，有力为实，无力为虚。
问题并论：老、胖、黑，不是必要条件，中医主要是辩正论治不是一出而就，脉弱无力四逆；脉弱滑为热郁。
七、虚脉： 按之不足（沉取）
虚脉可兼浮、大芤；虚、芤、迟也可并存。
虚脉
阳虚——有寒象
阴血不能至阳，血为阴中之阳，脉细无力，面色不华
气虚——头晕、无力
阴虚——五心烦热
脉虚身热是伤暑，暑邪——伤人正气，耗人津液，清瘟汤或白虎加人参汤。
表气不固，津液外泄，生脉饮、人参、五味子。
阴虚不能制阳，要滋阴潜阳，发热阴虚要早治。
八、实脉
脉浮中沉皆大而长有力——典型实脉，不典型实脉，沉取有力为实。
1．邪实脉实：邪气亢盛，正气奋与邪博，鼓荡气血，故见实脉
（1）外感：汗、吐、下、清——治实脉。
（2）内伤：可因痰浊、瘀血、食积等。
2．正虚：在一些特殊情况下，实脉反主虚证（万不可攻之），胃气衰竭、真气外泄,脉见强劲搏指，失却冲和之象。
九、长脉
长脉过于本位，上过于寸名之曰溢，下过于尺。名之曰覆。
常脉——脉来悠扬而长，长而治（治当气血昌盛）
病脉——病肝脉来，盈实而涌，如循长竿，曰肝病，其可见头痛、头晕、耳鸣、目眩、胁下胀痛，甚或动风、眩仆等。
十、短脉
脉为什么短?①气血不足；②邪气阻遏；
短气呼吸不畅，气短呼吸不接。
肺之脉——秋天短涩、平脉
李东垣：补土振主要用风药升清阳，风能入通于肝。寸短病脉
气病
气郁①气虚、阳虚所致、短脉，若重发汗者，亡其阳，谵语，脉短阳不能上升，寸脉短——头晕、胸闷、头痛、鼻炎、耳鸣、耳聋（失聪）眼流泪或干。②实邪；邪气阻遏，以上诸症，阳气不足，阴霍上扰，去芍药汤，振奋阳气加附子、乌头、脾阳也不振加干姜，肝的清阳升，随之脾阳升。
尺短：肾气不足，沉弱微短；肾不实症，肾无泻法。肾气不足肾精虚：基本功能不足了，明目益脑
肾阴虚：舌降、虚火上扰、滋阴潜阳
肾阳虚：水饮上犯、阳萎、闭癃
肾气虚：无寒象
可因七情所伤，痰饮、食积、瘀血、火郁等邪气率遏，阻滞气机。
短脉：“无力为气虚，有力为率，阳气伏郁不伸之象”。
初中晚：三春见短脉、为赋（邪）、木不能输发。三春为赋有邪干；酒为纯谷之液，过量饮酒，湿热内生，气实血涌，故脉来短促而见滑数。
五子衍宗丸加鱼栗治精清冷，男子不育，三个一半年，有白细胞先消炎，后用。
《金匮》五迟、五软、地黄丸加鹿茸，小儿制膏（提取药物10%-15%率）。
十一、洪脉（曰钩）
洪脉之象，浮大有力，来时如海浪涌起，浪头前曲，其状如钩。
吾师讲大脉——浮沉中皆大，主病进，虚大——正气外脱，气鼓荡充盈、致脉洪。
1．常脉：夏天就应该洪，心主火与夏相应
2．病脉：脉洪大者，苦烦满
外邪入里化热或五志化火或痰、湿、食积瘀血蕴而化热，症见壮热、烦渴、大汗（阳气亢胜）或出血、疮疡等。
3．气虚：脉浮而大
脾证始得，则气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，沉取无力，治以甘温除大热法。——补中益气汤主之。舌淡，而如欠，白虎汤，舌红、干、黄用之。
4．阴虚：①阴虚不能内守，阳气浮于外而脉洪或阴竭于下，阳越于上，阳脉洪大，阴脉沉细，阴虚阳浮者，舌当光降无苔，滋阴潜阳，三甲浮麦汤。
②阴寒内盛：阳气衰微，阴寒内盛，格阳于外，舌质淡胖，黄连（可清实火）阿胶汤主之——泻南补北——治失眠（常年）
寸洪按不足——石膏、栀子——用温热药引火归原。
5．虫扰
十二、微脉
微脉浮取而见，极细而无力，犹如羹上飘浮上肥油，按之欲绝，如有如无。
微微阳弱、细阴弱
1．气血衰弱，微则无胃气。
2．阳气衰微：《伤寒论》（286条……不可发汗，亡阳故也）少阴之为病，脉微细，但欲寐也。
3．邪去正未复。
十三、紧脉
左右弹指，脉位不定，可见于浮位，古人喻为“转索”、“切绳”，紧脉为拘急敛束之象。数从紧——温阳散寒。
1．紧脉主寒：寒袭于表（发汗）常用五积散，不能汗而又汗，寒袭于里，则里之经脉气血不得畅达，经脉拘急，收引而胸、腹痛。
2．紧主邪阻
（1）宿食阻遏
（2）阴浊闭阻
（3）热结阻滞，《伤寒论》阳明病，脉浮而紧，咽喉口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。
3．紧脉主虚
（1）亡阳
（2）亡血
十四、缓脉
状如轻风吹拂柳梢、轻舒摇曳。
平脉：正气充沛，气血调和畅达，脉即舒缓，此为有胃气、有神的表现，属于常脉（如寸口无，要看浮阳脉有为有胃气）如鸡践地（减）地。）
病脉：①太阳中风脉浮缓，为风伤卫，卫强营弱，营卫不和，寒为阴邪，阴胜则脉拘急而为紧；
②脾虚湿盛，湿性濡，湿盛可令经脉弛张，故脉缓，湿有内外之分，然皆以脾胃为重心，湿邪外受，必有内湿相合。
③缓重（指脉体大）缓而滑大者实热。
十五、芤脉（主失血）
阳中之阴脉，浮而大，按之边实而中空，如按葱管，应指脉的左右两边。中取，脉道空阔感，左右两边之壁抗指。
1．芤脉由于亡血、失精、阴液耗伤，张景岳曰：“芤脉为孤阳之阴之候为失血脱血多见，为气无所归，阳无所附……总属大虚之候。”
吾师：大失血时，一类大数，二类弱无力，没有见到典型的芤脉。
2．热盛津伤
太阴温病，脉浮大而芤，汗大出，微喘，甚至鼻孔扇者，白虎加人参汤主之。
《金匮》中暑……清暑益气汤。
3．瘀血：右寸芤，胸中积血。血府逐瘀汤主之。
十六、弦脉（阳中之阴）
——脉来端直以长，直上下行，其脉为血脉拘急，欠冲和舒达之象。
经脉之柔和调达，赖阳气之温煦，阴血之濡养。“弦为血气收敛，为阳中伏阴，或经络间为寒所入”
①常脉：春脉弦，肝应春，春令，阴寒乍退，阳气升发之时。“平肝脉来，软弱招招，如揭长竿未梢，修长且悠扬。
②病脉：不外气逆，邪阻及本虚标实三者，气升血升。
1）太过：“病肝脉来，盈实而滑，如循长竿曰肝病。
2）气逆：脉博指
3）邪阴：邪气阴遏，气机不畅，脉拘急而弦。除七情之外，尚有六淫及痰饮、瘀血、食积等。
肝的升发输泻，将军之官，广泛的病变都与肝的输泻不及，脉弦无力，按之不足，用乌梅丸——温肝以养。
弦主痰饮——病变部位高，且痰饮既已形成，复又阻隔气机。苓白猪甘汤治疗。
弦主寒：主痛、寒盛则阳损，脉失温煦而脉弦。
本虚标实：
肝为刚脏，靠脾胃生化水谷精微的濡养，肾水之滋涵，肾阳之温煦，肝木方能升发条达，脉乃弦而舒缓悠扬。“弦则为减”——不足。
弦而无力为不及，乃正虚所致，包括肝气虚，肝阴虚，肝血虚，阳气虚，阴气不足，脉失温煦濡养而弦。
肝阳上亢而化风（肝阴不足）——一派实象（本虚标实之意所在）用刘河间，地黄饮子。
化风了！（高血压；面色无华；手麻、足麻、转筋、心悸、耳鸣、头眩、头晕——内窜入经络）三甲散滋阴潜阳。
肝阴虚者，脉多弦急细数或弦劲搏指，少有弦细无力者。——阴阳两虚，舌绛少苔，再有耳鸣、头晕。
真肝脏“真肝脉至，中外急，如循刀刃，责责然，如按琴瑟弦”真气外泄之象。
十七、革脉（虚）、主阴阳两虚；气血虚
乃弦芤相合之脉，中空外急，浮取弦大有力，如按鼓皮（血虚 浮越、阳虚 格阳于外 阴虚、气虚）沉取豁然中空——阴血不足。
虚寒相搏，为革。
十八、牢脉
居于沉位，弦长实大，坚挺搏指。正邪奋力交争，激扬气血，鼓搏血脉使然。
“牢为气结、为痈疽，为劳伤痿极，为痰实气促，牢而数为积热，牢而迟为痼冷。”
三甲散——治气滞血瘀——痴呆
若牢而过于坚搏，毫无和缓之象，乃胃气绝，如肾之真脏脉，即按之如弹石、辟辟然，……。
十九、濡脉
濡即软。软脉的形成，是由于气血鼓荡力弱而脉软，可因于气血虚，脾虚，阳虚，湿盛所致（治以化湿升清）。
二十、弱脉
弱脉居于沉位，按之细而无力——都是虚症
寸脉弱：①邪气阻遏；②正气不足
尺尺弱——肾无实症，也无泻法。
二十一、散脉
举之浮大，涣散不收，按之则无，漫无根蒂，比虚脉大。如杨絮之飘落，轻虚飘忽，踪迹散漫。
常脉：妇人生于之际，百脉开，血大下、气浮而散。
病脉：正气虚极，故极无力，按之则无久病，正气渐被耗竭、死脉。中暑也有散脉。
