血细胞都去哪了？| 一页手册·协和八

小编按：「全血细胞减少」是血液科永恒不变的考点，与其临阵抱佛脚，不如和协和八一起学习！回复「全血细胞减少」可查看本文。

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定义

全血细胞减少指外周血中，同时满足：

① WBC↓（<4.0×10^9>

② HGB↓（<100g>

③ PLT↓（<100×10^9>

是一种临床诊断，需要进行病因鉴别。本文仅讨论获得性全血细胞减少。

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病因诊断

图1. 全血细胞减少病因

AA，aplastic anemia，再生障碍性贫血；

MDS，myelodysplastic syndrome，骨髓异常增生综合征

CTD，connective tissue disease，结缔组织病

SLE，systemic lupus erythematosus系统性红斑狼疮

RA，rheumatoid arthritis类风湿关节炎

NHL，non-Hodgkin lymphoma非霍奇金淋巴瘤

1、骨髓增生减低或无效造血：

具体包括造血干细胞或微环境异常、无效造血、异常克隆抑制正常造血。

• 再生障碍性贫血、骨髓纤维化等血液系统疾病及感染、放化疗等非血液系统因素均可导致造血干细胞或微环境异常。

• 无效造血时细胞分化、成熟障碍，凋亡增加，表现出病态造血，如骨髓异常增生综合征，其骨髓增生呈高度异质性，可表现为正常/活跃，也可为增生低下，但外周血常表现为全血细胞减少。

• 异常克隆浸润骨髓，可分泌细胞因子、炎症因子，占据正常血细胞空间、影响造血微环境，从而导致正常造血减少。

2、外周消耗过多/分布异常：

具体包括脾亢和免疫介导破坏增加。

• 脾亢可为淤血性（e.i. 肝脏疾病、门脉高压），亦可继发于其他因素导致的单核-巨噬系统-淋巴组织增生，如血液病（e.i. 非霍奇金淋巴瘤）、感染（e.i. 布氏杆菌、利士曼原虫）、噬血细胞综合征等。

• 机体免疫异常时可产生抗体，与造血细胞交叉反应，从而导致全血细胞减少，如系统性红斑狼疮、Evans综合征、药物（e.i.奎宁、磺胺、利福平）等。

3、正常造血减少+外周消耗/分布异常：

综合了1和2的两类原因，具体见于自身免疫病和感染。

• 系统性红斑狼疮等自身免疫病导致全血细胞减少的原因常为前文所述的免疫介导破坏增加，也偶见骨髓增生抑制和嗜血细胞综合征。

• 不同病原体造成的感染间本身存在异质性，即使是同一种病原体，在不同时相也可能从不同方面影响造血。如：急性病毒感染（CMV、EBV、HIV）时，骨髓正常造血受抑制，同时可继发淋巴组织增生、脾亢等，从而导致外周消耗增加、分布异常。微小病毒B19、HHV6、军团菌感染或移植患者CMV感染主要影响正常造血。布鲁氏杆菌、利士曼原虫感染主要增加了血细胞外周消耗。

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诊断思路

图2 全血细胞减少的诊断思路

MA，megaloblastic anemia巨幼细胞性贫血 

首先应查血常规、血涂片、网织红细胞、骨穿（涂片+活检）。血常规可提示全血细胞减少的程度。骨髓检查可判断骨髓增生程度，并检出骨髓替代（即骨髓痨）。

1、 血常规，血涂片、网织红细胞：

重度全血细胞减少，鉴别诊断范围可缩小至AA、叶酸或维生素B12缺乏或恶性血液病(e.i. AML)。

2、病理学：骨髓涂片+活检

【骨髓替代】骨髓浸润性疾病，如实体转移瘤、血液系统肿瘤、骨髓纤维化、肉芽肿性疾病等。发现骨髓浸润性疾病需完善其他血清学（e.i. 免疫固定电泳、肿瘤标记物）、影像学（e.i. BUS、PET-CT、HRCT）等筛查。

【骨髓增生】如未发现骨髓替代，可根据增生情况鉴别。增生低下见于骨髓增生减低或无效造血者（见上文），增生正常/活跃见于MDS、MA、PNH等，但少数情况下，MDS、PNH也可表现为增生低下，以下列举了常见的增生活跃或低下的疾病：

① 噬血细胞性淋巴组织细胞增生症：早期为正常或增生骨髓象，可以无组织细胞增生，后期可出现单核、巨噬细胞增多，尤其是典型的巨噬细胞吞噬血细胞现象，部分患者可出现低增生骨髓象。反复骨穿对发现组织细胞增生有帮助。

② 系统性红斑狼疮：SLE合并全血细胞减少的患者因病因不同（见上文），骨髓增生情况可呈现异质性，可为不同程度增生低下，亦可因外周血细胞破坏代偿性呈现正常-活跃增生。

③ 阵发性睡眠性血红蛋白尿：典型PNH表现为溶血显著、骨髓功能正常，此类PNH导致的全血细胞减少通常较轻，骨髓呈正常/活跃增生。而部分PNH合并不同程度的骨髓增生低下，部分合并AA、MDS等，此类患者骨髓多为低增生性，全血细胞减少程度较重。

④ 感染：重症感染也可导致全血细胞减少，多数有随原发病加重血象进行性下降的过程，随原发病好转血象逐渐好转。骨髓象表现为增生减低或活跃，粒系“成熟受阻”，晚幼粒及杆状粒比例增加，中性粒细胞胞浆颗粒明显增多增粗，表现为“中毒现象”；少数也表现为颗粒明显减少。

⑤ 骨髓异常增生综合征：临床仍以正常/活跃增生多见。

** 不能遗忘的Tips：

Tip1：特异性的临床表现

症状：骨痛提示骨髓浸润；关节肿痛提示免疫病、感染。

体征：AA、PNH、MDS、MA患者极少见到肝脾肿大；淋巴结质硬提示恶性肿瘤

Tip2：白血病未必如其名

急性白血病外周WBC未必高（e.i. 非白血性白血病，aleukemic leukemia）；骨髓增生未必活跃（e.i. 低增生性白血病hypoplastic acute leukemia）。

参考文献

[1] Best Practice数据库

[2] Uptodate数据库

[3] 八年制教材

作者：夜泗汐

编辑：昨叶何草

审阅：北京协和医院 血液内科 张炎 主治医师

*本文所有图片均为原创