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六、适应证和禁忌证 1．适应证： HIPEC治疗PC：(1)胃癌、结直肠癌、胆管癌、胰腺癌、卵巢癌、子宫内膜癌；(2)腹膜假性黏液瘤；(3)腹膜恶性间皮瘤；(4)癌性腹水；(5)其他恶性肿瘤腹膜种植转移的研究性治疗。HIPEC预防PC：(1)进展期胃癌、结直肠癌、卵巢癌根治手术后预防腹膜种植转移；(2)进展期胆管癌、胰腺癌根治手术后的研究性治疗。 2．禁忌证： (1)各种原因所致腹腔内广泛粘连；(2)吻合口存在水肿、缺血、张力等愈合不良因素者；(3)肠梗阻患者；(4)有明显肝肾功能不全者；(5)严重心血管系统病变；(6)患者的生命征不稳定；(7)恶病质患者。 1．肿瘤体积的评估： 术中根据日本胃癌研究规约和Sugarbaker的腹膜转移癌指数(peritoneal carcinomatosis index，PCI)系统量化肿瘤体积[32]。PCI将腹部分成13个区，再结合每个区内病灶的大小(lesion size，LS)相加计分，测定所有侵犯腹膜的癌肿。见图1。0-8区除腹膜外尚包括该区内相应解剖结构上的癌结节。LS计分需在分离所有粘连、显露全部脏层与壁层的腹膜表面后加以计算和测定。LS评分为0~3分，以肉眼可见最大结节直径作为代表性评分对象。LS-0表示未发现种植病灶，LS-1表示种植灶直径≤0.5 cm, LS-2表示种植灶直径0.5~5.0 cm，LS-3表示种植灶直径> 5.0 cm或融合。原发肿瘤处或局部复发处因肯定能被切除而无需计算在内。若肿瘤结节融合成片或与脏器融合在一起，则直接计分为LS-3，即使薄片的融合也是如此。各区的LS分值累计所得即为PCI计分，范围0~39分。 2．细胞减灭术(CRS)及其减瘤程度判断： 对于PC患者，在行HIPEC前尽可能实施CRS，最大程度清除肉眼可见肿瘤，为HIPEC提供良好的条件，而HIPEC可消除或缩小CRS术后残存的病灶。在完成CRS后于腹壁四个象限各放置1条灌注管，两侧入水口导管位于脐上4~5 cm与锁骨中线相交处，两侧出水导管位于脐下4~5 cm与锁骨中线相交处，在无菌条件下将管路与外循环管及体腔热灌注治疗仪连接，构成循环通路。 CC评分目前采用Jacquet和Sugarbaker[33]制定的标准来评定术中残留肿瘤量。CC-0表示CRS后整个手术野已无肉眼可见瘤结节；CC-1表示术后残余瘤直径< 2.5="" mm；cc-2表示残余瘤直径介于2.5="" mm~2.5="" cm之间；cc-3表示残余瘤直径="">2.5 cm，或腹腔和盆腔内任何部位存在无法切除的病灶。以残余瘤直径不超过2.5 mm(CC-0分和CC-1分)被视为彻底的CRS。 1．时间选择： 原发肿瘤切除后，24 h残留癌细胞增殖动力学发生变化，残留G0期癌细胞进入增殖期，残留癌细胞3 d后增殖速度减缓，1周后恢复到术前水平[34]。因此，根治术或CRS后HIPEC要尽早开始，尽量在1周内完成。 2．灌注管放置方法： HIPEC可采用腹腔镜辅助、或B超引导下、或开腹状态下放置灌注管。腹腔镜辅助具有创伤小、患者痛苦少、术后恢复快、疗效肯定等优点，避免了不能手术切除的患者大切口手术带来的痛苦，有很好的临床应用前景。Ferron等[35]动物实验研究表明：腹腔镜辅助HIPEC进行顺利，腹腔内液体分布均匀，温度适当，无手术并发症发生，故认为腹腔镜辅助HIPEC安全可行。B超定位穿刺创伤较小，对于腹腔积液的诊断具有特异性，费用低廉，且可重复进行[36]。但B超未必适用于所有恶性腹水患者，如患者曾有腹部手术史、或结核性腹膜炎等炎性病变所致腹水，腹腔内常有粘连，使腹水包裹，穿刺置管风险较大。 进展期恶性肿瘤的术中HIPEC通常是在肿瘤根治术后或CRS结束后进行，分别于左右膈下各置管1根，盆底置导管2根，导管戳孔引出体外，关闭腹腔。 灌注管的位置(以胃癌术后为例)：管口位于上腹部的2条引流管作为灌注管，管口放置在左侧膈下和肝肾隐窝，HIPEC完成后左侧膈下可以作为手术后腹腔引流管。管口位于下腹部的2条引流管作为流出管，管口放置在两侧盆底。各引流管一般放置在腋前线平面，把灌注管放置在肿瘤附近，把流出管放置在远离肿瘤区域。 3．HIPEC的治疗技术参数： 灌注管连接精准腹腔热灌注治疗系统，恒温、恒速、恒量地注入和排出腹腔。HIPEC灌注液、温度、时间、循环流速等参数设定如下：(1)灌注液为生理盐水和化疗药物混合液，一般生理盐水用量为3 000~5 000 ml，灌注液的量以腹腔充盈和循环畅通为原则，化疗药物根据原发肿瘤来选择敏感的药物，剂量参考静脉化疗剂量；(2)治疗温度设定为43℃；(3)治疗时间为60~90 min，根据不同药物选择不同的治疗时间，多数药物为60 min，多次HIPEC时，每次间隔时间为24 h；(4)循环流速一般为300~600 ml/min。 在进行HIPEC治疗时应给予镇静剂，根据患者反应调整镇静剂的剂量，根据生命体征监测情况进行补液，要使用监护仪进行监护。 常用药物为非那根(盐酸异丙嗪)25 mg或(和)曲马多100 mg(或者地佐辛5 mg)，一般情况下肌肉注射给药即可，特殊情况时可根据患者情况调整剂量或静脉给药。丙泊酚首次静脉注射1~2 mg/kg，之后维持剂量2 mg·kg-1·h-1，该药只有麻醉医师或重症监护室医生有权限使用。 在HIPEC治疗过程中，一定要遵守无菌操作和全程进行生命体征监护，监测灌注管有无堵塞和流出液是否顺畅。如果出现大汗淋漓、心率快超过100次／min等症状，需要排除血容量不足的原因后加强补液。如果出现呼吸或血氧饱和度等异常，注意麻醉药物和灌注液用量，必要时停止治疗。 1．疗效评价标准： (1)常用相关肿瘤标志物检测；(2) B超、CT、MRI、PET-CT等影像学评价；(3)部分患者微创或开放手术探查评价；(4)KPS评分或ECOG评分[37]；(5)无进展生存率和总生存率；(6) WHO肿瘤临床疗效评价标准[38]。 2．不良事件： 可能会出现低热、恶心呕吐或腹胀腹痛等不适，予退热、止吐、解痉、止痛等对症处理后较易缓解。温热与化疗药物联合，可能产生相互叠加的不良反应，如骨髓抑制或胃肠道反应等，应密切观察或监测病情变化。个别患者会出现胃排空障碍、肠麻痹等并发症，但这些并发症多与患者本身的疾病因素或手术有关，经对症处理后多可恢复正常。 以疾病为中心和技术至上的生物医疗模式正在被以患者为中心的综合医疗模式所替代，对患者整体健康和生命内在质量的追求成为肿瘤治疗的新理念。HIPEC的理念和技术涵盖以手术为核心的外科治疗全过程，是将一系列现代科学理论和技术与传统外科治疗方法综合优化，针对不同病情的患者进行的补充治疗手段。 随着国际肿瘤学界的探索，HIPEC在理论研究和技术层面上不断突破，充分发挥了多种治疗模式的协同效应，已成为目前预防和治疗PC的最优选择。对于部分PC患者，采用包括HIPEC的积极综合治疗措施不但能有效控制病情进展，而且还有希望达到临床治愈。腹膜表面肿瘤国际PC大会已推荐HIPEC作为经过选择的结直肠癌PC患者的标准治疗方法，而对于胃癌同时性PC患者，也已有Ⅰ级循证医学证据支持推荐HIPEC治疗[4]。当前，国内只有少数中心能够将HIPEC视为具有治愈希望的治疗手段并应用于临床。因此，亟需深入研究HIPEC在腹腔恶性肿瘤PC中的预防和治疗效果，提高恶性肿瘤的综合治疗水平，推动肿瘤学科的整体进步。 参考文献（略） （收稿日期：2015-12-11） （本文编辑：卜建红 ） |
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