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痹证医案四则 湖北省江北监狱医院 （ 湖北 荆州 ）434110 陈兴华 1.益气温阳 活血通脉治血痹. 汤某，男，45岁，教师。2006年6月2日初诊。患颈椎病10余年。服过中西药，做过理疗，不能根治。刻诊：颈项疼痛，转侧不利，头昏，右上肢麻木，时或汗出，舌红苔薄，脉浮。证属营卫不和，筋脉失去温养之血痹，治疗当以黄芪桂枝五物汤益气温阳，活血通脉，调和营卫，升津舒筋。药用生黄芪15克，桂枝15克，白芍15克，炙甘草10克，大枣7枚，生姜3片，葛根30克，桑枝15克，全蝎3克，蜈蚣1条，玄胡15克，白芷15克，当归15克，丹参30克，鸡血藤15克，白芥子10克，浙贝母10克。3剂水煎服，每日服3次，服完3剂后，头昏肢麻减轻，继服上方3剂。7月12日告之诸证皆除。2009年12月随访未复发。 按：《金匮要略》原文：“血痹阴阳惧微……外证身体不仁如风痹状，黄芪桂支五物汤主之。”本条论术了血痹重证证治。阴阳惧微是强调营卫气血皆不足，血痹的主证为肌肤麻木不仁，是风寒之邪入侵血分，血行阻滞的反映。如风痹状者，谓如风痹证那样带疼痛感，是因为血行闭阻较甚、不通则痛。治疗血痹的方法，重在振奋卫气，温通阳气，所谓气行则血行。患者无明显外感诱因，皆因伏案工作所致，显属杂病范畴。患者平素易汗出，内在脏腑病变不明显，当知其为营卫不和所致。汗出一症，既为营卫不和之反映，同时又是导致筋脉失去温养的主要原因，故见颈项疼痛，头昏，肢麻。此证虽未见发热恶风等表证，但已具备了黄芪桂枝五物汤营卫气血不足，筋脉失去温养的特征。故投以黄芪桂枝五物汤。本方以黄芪为君，补益在表之卫气，充肌肤，温分肉；桂枝解肌祛风，通阳；芪桂同用固表而不留，补中有通，鼓舞正气祛邪气；佐以芍药和营敛阴兼除血痹，使营阴充足，血脉通行，是治风先治血之意；姜枣调和营卫，其用生姜能辛温散寒，能助芪桂振奋卫阳，辛散表邪。故而全方可补益气血，温通卫阳，散寒除痹。因本病时间较长，故加葛根，桑枝，全蝎，蜈蚣，玄胡，白芷，当归，丹参，鸡血藤，白芥子，浙贝母，意在增强升阳益气养血，通经活络，散寒除痹之功。 2.清热通络 祛风除湿治热痹 赵某，男，20岁，荆州市王桥人。2007年8月5日初诊。因发热恶寒，四肢关节肿痛在荆州市第一人民医院以急性风湿热住院治疗，一周后，发热恶寒退，胸背起疹而出院，寻求中医治疗。刻诊：双手食指、中指、无名指指关节红肿疼痛，双踝关节红肿疼痛，胸背部弥漫红色丘疹，舌红苔黄，脉数。此乃风湿热邪壅滞经脉，气血闭阻不通，治当清热通络，祛风除湿佐以清热凉血，活血化淤之品，方用清痹汤加减：石膏30克，金银花15克，忍冬藤30克，生地黄30克，牡丹皮15克，赤芍药15克，紫草15克，黄柏10克，黄连10克，丹参15克，鸡血藤15克，水煎服，一日一剂。二诊：2007年8月18日，服药12剂后，全身疹消，关节红肿疼痛明显减轻，舌红苔薄黄，脉数。仍守前法：石膏30克，金银花15克，忍冬藤30克，生地黄12克，牡丹皮15克，赤芍药15克，当归12克，丹参30克，鸡血藤15克，香附12克，连翘12克，蒲公英24克，穿山甲10克，全蝎3克，知母12克，白芍药18克，乳香10克，没药10克，玄胡12克，陈皮10克，甘草6克，水煎服，一日一剂。三诊：2007年9月15日，上方服药近一月，右手中指仍然肿胀、左踝关节仍然肿痛行走不变，脉数。到荆州市第一人民医院复查血沉、抗o、类风湿因子都正常。舌红苔薄，脉数。处方：忍冬藤18克，当归15克，丹参15克，鸡血藤15克，香附12克，三七10克，穿山甲10克，白芥子10克，僵蚕10克，土茯苓15克，萆薢15克，泽泻12克，白芷18克，菟丝子18克，全蝎3克，蜈蚣2条，地龙15克，桃仁10克，红花5克，黄芪15克，木瓜15克，水煎服，一日一剂。四诊：2007年10月13日，关节肿痛皆除，以丸药巩固疗效。熟地黄50克，补骨脂60克，当归50克，丹参60克，鸡血藤50克，香附50克，三七50克，忍冬藤80克，穿山甲50克，土鳖50克，乌梢蛇50克，土茯苓60克，蜈蚣10条，全蝎30克，地龙50克，桃仁50克，红花30克，黄芪80克，僵蚕50克，白芷80克，菟丝子80克，做水蜜丸，一次10克，一日3次口服。2009年12月随访，一切正常。 按：该患者素体阳盛，外感风湿热邪，袭于肌腠 ，壅于经络，痹阻气血经脉，滞留于关节筋骨，发为风湿热痹。故表现为发热恶寒，关节红肿疼痛，舌红苔黄，脉数。清热通络，祛风除湿贯穿于整个治疗疗程，药用石膏，金银花，忍冬藤；胸背部弥漫红色丘疹，药用生地、丹皮、赤芍、紫草以清热凉血、活血化淤；当归、丹参、鸡血藤、香附、桃仁、红花、三七养血活血、祛风止痛；穿山甲、土鳖、乌梢蛇、蜈蚣、全蝎、地龙搜风通络止痛；白芷、菟丝子、白芥子、僵蚕、土茯苓、萆薢、泽泻祛风除湿，祛痰通络止痛；菟丝子、黄芪、熟地黄益肝肾，补气血，蠲痹活络止痛；该病历时3月，清热通络，祛风除湿，佐以清热凉血，活血化淤，搜风通络，益肝肾，补气血，蠲痹活络止痛而收功。 3.散寒通络 祛风除湿治痛痹 周某，女，40岁，公务员。双手指关节疼痛，晨僵三年。双手指关节肿大，活动不利。纳食可，二便正常、舌质红、苔薄。血沉40mm/h，ASO：800u,RF：(+) 1：320。中医诊断：痹证（风寒湿痹）；西医诊断：类风湿性关节炎。治以祛风、散寒、除湿、活血化瘀、通络止痛。嘱服雷公藤合剂，每次30ml ,每日二次。一周后痛止，晨僵减轻；三个月后，临床症状消失，复查血沉、ASO、RF均正常。 雷公藤合剂，其组方与制作如下：雷公藤50g、生川乌50g、生草乌50g、黄芪50g、独活50g、寄生50g、秦艽50g、防风50g、细辛30g、白芍50g、杜仲50g、桃仁50g、红花20g、当归50g、乌梢蛇100g、冰糖1000g、白酒5斤组成。将上药用5斤水浸泡30分钟，用武火煎开后，再用文火煎，使药煎至2.5斤或3斤时，过滤去渣，兑冰糖溶化，再兑白酒，待冷后灌装即成。每次口服30ml，每日二次(即早晚各服1次）。 按：雷公藤合剂方中雷公藤、川乌、草乌大辛大热，为驱除寒邪要药，有祛风湿、定剧痛的作用；独活、秦艽、防风、细辛、乌梢蛇搜风通络蠲痹，使邪外出；黄芪益气固表，以防大汗表虚；桃仁、红花活血化瘀；当归、芍药活营养血，行气止痛，寓有“治风先治血、血行风自灭”之意；杜仲、寄生培补肝肾；冰糖甘平缓和雷公藤、川乌、草乌的剧毒之性；白酒助诸药宣痹通阳之功。全方共凑祛风散寒除湿，益气固卫，和营养血，培补肝肾，活血化瘀，祛痰通络之功，故用之治疗类风湿性关节炎，每获良效。 4、除湿通络 祛风散寒治着痹 冉某，女，58岁，江北农场中学职工。2006年3月6日初诊。主诉：双手指肿胀、疼痛、屈伸不利，双则踝关节肿胀疼痛一年余。一年前，因双手指关节疼痛，双踝关节疼痛，以风湿病用中药治疗过，痛剧时口服芬必得胶囊，时好时坏，现双手五指不能并拢，肿胀，疼痛，双下肢踝关节肿胀、疼痛，步履困难，由其爱人护送前来就医。诊见：双手十指肿胀，不能屈伸，扪之灼手，双踝关节肿大，扪之发热，舌质红，苔黄腻，脉滑数。实验室检查：血沉40㎜/h，ASO：800u,RF：（+）。中医诊断：痹症（风湿热型），西医诊断：类风湿关节炎。治以清热解毒，疏风除湿，活血化淤。用清痹汤加减：雷公藤6克、忍冬藤30克、败酱草30克、土茯苓30克、丹参18克、香附12克、石膏30克、苡仁30克、乳没各10克、木瓜15克、牛膝12克、黄柏10克、苍术10克。水煎服，每日一剂，分三次服。3月22日二诊：上方服15剂后，疼痛减轻，手指已能活动，自行前来就医，舌质红，苔黄，脉弦数。效不更方，继服清痹汤加减。4月24日诊：清痹汤加减服用一月余，疼痛消失，肿消，手指活动自如。复查血沉：15㎜/h，ASO：400u,RF：（-）。嘱服蠲痹合剂Ⅱ号巩固疗效〔1〕。2007年3月23日诊：一年来，病情稳定，为防其复发，嘱其服蠲痹合剂Ⅱ号巩固疗效。 按：《素问.痹论》指出：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。……湿气胜者为着痹也。”患者双手指肿胀、疼痛、屈伸不利，双则踝关节肿胀疼痛，此乃湿邪滞留于关节，气血痹阻而发为着痹。方用牛膝、黄柏、苍术、苡仁、土茯苓除湿通络；雷公藤、忍冬藤、败酱草、石膏、丹参、乳没、香附清热解毒，疏风除湿，活血化淤。服蠲痹合剂Ⅱ号巩固疗效。蠲痹合剂Ⅱ号具有祛风散寒除湿，益气固卫，和营养血，培补肝肾，活血化瘀，祛痰通络之功。辩证与辩病相结合，治疗类风湿关节炎，临床疗效满意。 〔1〕陈兴华 蠲痹合剂Ⅱ号治疗类风湿关节炎180例〔J〕，现代中西医结合杂志，2004，13（19）：2524。 |
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