糖尿病非酮症高渗性昏迷

名天空间 2016-03-02

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糖尿病非酮症高渗性昏迷

一、概述

糖尿病高渗性非酮症昏迷(hyperosmolar nonketotic diabetic coma，HNDC)，以严重高血糖、脱水和血浆渗透压升高为特征，无酮症及酸中毒。患者临床上表现为意识障碍或昏迷，如未出现昏迷者称为高渗状态。HNDC好发生于老年糖尿病患者，多数年龄大于60岁；无性别差异；约50％的患者发病前可无糖尿病病史，或仅为轻型2型糖尿病患者。值得注意的是也见于年轻的1型糖尿病患者，可与DKA并存或次第发生。HNDC的发生率低于糖尿病酮症酸中毒(DKA)，两者发生率之比约为l：6～10，但死亡率较后者高。近年来，由于诊疗水平的提高，本症的死亡率已显著下降，但仍有15％～20％。

正常血浆渗透压维持在280 mmol/L～320mmol/L，主要靠血Na⁺提供，当血糖明显增高时也会引起血浆渗透压升高。HNDC患者原已有不同程度的糖代谢障碍，当在某种诱因作用下，原有糖代谢障碍加重，胰岛素分泌减少、敏感性下降，导致血糖显著升高。高尿糖引起渗透性利尿，又致使水份大量丢失。高血糖和脱水使高血浆渗透压逐渐加重，最终导致高渗状态，严重者出现昏迷，即称为HNDC状态。临床上几乎所有的HNDC患者都有明显的发病诱因，其主要诱因包括：

1. 感染与应激　　呼吸道、消化道和泌尿系统感染是最常见诱因。脑血管意外、急性心肌梗塞、急性胰腺炎、严重外伤、手术、中暑等应激状态也是重要的诱发因素。

2. 过多摄入或输入葡萄糖　　大量进食含糖饮料及食物，或静脉输入大量葡萄糖液，或使用含糖溶液进行血液透析及腹膜透析者。

3. 失水过多　　如严重的呕吐、腹泻患者，大面积烧伤者，神经内、外科给予脱水治疗者，透析治疗不当者等。

4. 摄水不足　　老年糖尿病患者口渴中枢反应性下降，精神或意识障碍以及其他不能主动摄水的患者等。

5. 药物　　使用普萘洛尔、苯妥英钠、氯丙嗪、西咪替丁、大剂量糖皮质激素、硫唑嘌呤及其他免疫抑制剂等，可造成血糖升高。噻嗪类及袢利尿药加重脱水，也可诱发HNDC。

6. 其他　　某些内分泌疾病，如甲状腺功能亢进症、肢端肥大症、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤等患者可合并糖代谢障碍，更易诱发HNDC。

二、 诊断思路

（一）临床特点

1. 病史　　50岁～70岁老人好发，男女患病率相近。半数患者已有糖尿病。

2. 糖尿病类型　　2型糖尿病多见； 1型糖尿病少发，可与DKA并存；偶可见于皮质醇增多症、肢端肥大症等继发性糖尿病患者。

3. 起病　　发病前数日至数周，患者常有烦渴多饮、多尿、乏力等糖尿病症状逐渐加重的表现，可出现头晕、食欲缺乏及呕吐等症状。

4. 症状　　患者有脱水表现，如皮肤干燥、弹性减退、眼球凹陷、舌干并可有纵行裂纹。重者出现周围循环衰竭表现，如脉搏快而弱、直立性低血压，甚至处于休克状态。部分患者虽有严重脱水，但血浆高渗促使细胞内液外出，因而掩盖了失水的严重程度，血压仍维持正常范围。患者可出现精神症状，如淡漠、嗜睡等，超过350mmol时，约半数HNDC可有神志模糊或昏迷。患者意识障碍是否存在决定于血浆渗透压升高的速度和程度。

5. 体征　　如一过性偏瘫、肌肉松弛或不自主抽动、偏盲、视觉障碍、眼球震颤、失语、幻视和中枢性发热等，提示患者可能与脱水、血液浓缩或血管栓塞而引起的大脑皮质或皮质下损害有关。上述表现多为可逆性，少数患者可遗留某些神经、精神症状。

6. 其他　　部分患者合并感染性疾病，如肺炎、泌尿系统感染、胰腺炎等诱发疾病表现；有些患者可存在脑水肿、血栓形成等并发症表现。

（二）常规检查

1. 血糖　　患者高血糖显著升高，多超过33mmol/L(600mg/d1)。

2. 尿糖　　大多数患者尿糖强阳性，如肾糖阈升高，尿糖可呈弱阳性。

3. 电解质　　血钠正常、升高或降低，血钾正常、降低或升高。血钠、血钾的改变取决于丢失总量量、细胞内外的分布情况及其失水的严重程度。

4. 尿素氮和肌酐　　正常或明显升高，其程度反映脱水状况和肾功能不全程度。患者尿素氮可达21mmol/L～36mmol/L，肌酐可达163mmol/L～600mmol/L，BUN/Cr比值可达30：1以上（正常人多在10：1～20：1)。血浆渗透压：血浆渗透压显著升高是本症的重要特征和诊断依据。血浆渗透压可直接测定，临床上也可使用公式计算：血浆渗透压(mmol/L)＝2([Na+]+[K+])+血糖+BUN（单位均为mmol/L）。BUN能自由通过细胞膜，不能构成细胞外液的有效渗透压，故多数主张在计算时略去BUN。正常人血浆渗透压为280mmol/L～320mmol/L，有效渗透压高于320mmol/L即为高渗。

5. 酸碱失衡约半数患者有轻度或中度代谢性、高阴离子间隙性酸中毒。阴离子间隙增高l倍左右，血[HCO3-]多高于15mmol/L，pH多高于7.3。增高的阴离子主要是乳酸和酮酸等有机酸根，也包含少量硫酸及磷酸根。

6. 血酮和尿酮血酮正常或轻度升高，多不超过50mg/d1，尿酮阴性或弱阳性。

7. 其他患者白细胞计数常增高，血细胞压积增高，反映脱水和血液浓缩。某些患者尿常规异常，提示尿路感染。胸部X线片检查可以反应肺部感染情况。

（三）诊断思路和鉴别诊断

1. 诊断标准

（1）临床特点：合并感染、应激、静脉输糖、使用利尿剂或使用激素等药物可致血糖增高的药物出现多尿、严重脱水和进行性意识障碍，无明显深大呼吸表现。

（2）实验室检查：血糖≥33mmol/L(600mg/d1)、血浆有效渗透压≥320mmol/L、血清HCO₃^-≥15mmol/L、动脉血气pH≥7.30、尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性。

2. 鉴别诊断　　HNDC可能同时合并DKA或乳酸酸中毒，HNDC患者均有明显的高渗状态，如患者血浆有效渗透压低于320mmol/L，则应考虑到其他原因引起的昏迷。有些患者血糖很高，由于血钠低，有效渗透压未达到320mmol/L，虽不能诊断为HNDC，但仍应按HNDC治疗。

（1）脑血管意外患者血糖多不高或由于应激而轻度增高，但不超过33.3mmol/L，HbA_1C正常。

（2） HNDC和糖尿病控制不良并伴有无尿的肾衰竭者二者均可有严重的高血糖和升高的血BUN及Cr水平，但治疗上截然不同。前者需要大量补液及适量的胰岛素；而后者单用胰岛素以降低血糖，不宜大量输液。

（3）应鉴别酮症酸中毒、乳酸性酸中毒或低血糖昏迷（详见相关章节）。

三、 治疗措施

治疗的基本原则同DKA，施行个体化有效的治疗方案。关键是积极补液和小剂量胰岛素以纠正严重脱水、恢复血容量、纠正高渗状态、纠正电解质紊乱。详见图2-1-6-1。

（一）一般治疗

1. 卧床休息，如动脉PO₂<10.7kPa(80mmhg)给予吸氧。

2. 加强护理，详细记录出人量。

3. 确诊后立即开放静脉补液。

4. 患者若存在意识障碍应放置胃管，可注入温开水，还可补钾。

5. 鼓励患者主动排尿，如4小时不排尿或意识障碍者应放置导尿管。

6. 病情监测：每小时测量血压、脉率及呼吸频率，每2小时测血糖。老年和有心功能不全者可行中心静脉压监测。每4～6小时测血电解质并计算渗透压，如肾功能异常，每天复测1～2次。

（二）补液

适当的补液是HNDC的治疗关键，对预后具有决定性影响。HNDC患者单纯补液即可使其血糖下降1mmol/L.h。在未充分补液的情况下如果大量使用胰岛素，可因血糖及血浆渗透压迅速下降而致血容量减少，甚至发生休克。

1. 补液总量　　HNDC患者失水程度多严重，可达体重的1/8以上。由于血液高渗作用，其症状常不能充分反映失水的严重程度。补液总量可按患者体重的10％～12％估算，多在6L～10L，略高于失液总量的估计值。或按血浆渗透压估算公式：失水量（L）=体重（kg）×0.6。

2. 补液种类　　输液种类包括生理盐水、半渗盐水或5%葡萄糖水或葡萄糖盐水等。若患者血压正常或偏低，血Na⁺<150mmol/L者首先用等渗液，若血容量恢复、血压上升而血浆渗透压仍不下降时则改用低渗液。血压下降而血Na⁺>150mmol/L者，开始即可用低渗液。若患者有休克或收缩压持续低于80mmHg者，除补等渗液外还应间断输血浆或全血等胶体液。

（1） 9%生理盐水为等渗液，能迅速补充血容量、改善肾功能并降低血糖。但需注意在治疗中大量使用血钠和血氯升高。患者血压低，血钠≤150mmol/L时，不论血浆渗透压高低，都要使用生理盐水。如患者血压低，即使血钠稍高于150mmol/L仍可用生理盐水，同时积极给予胃肠道补水。

（2）半渗溶液包括0.45%盐水和2.5%葡萄糖液，可迅速有效地降低血浆渗透压。血钠>150mmol/L，应使用半渗溶液。但大量的低渗溶液可造成血浆渗透压过度降低，血容量难以有效维持，还有导致溶血、脑水肿和延迟休克纠正的危险，故应慎用半渗溶液。仅在无明显低血压患者适量使用半渗液，当血浆渗透压降至330mmos/L以后，应改用生理盐水。当血糖下降至13.9 mmol/L左右时，则应根据血钠水平改用5%葡萄糖液或5％葡萄糖盐水。如果同时血浆渗透压过低，亦可用5%葡萄糖盐水。

（3）有严重低血压（SBP低于80mmHg）或休克患者，可使用血浆或含10%右旋糖酐的生理盐水。如同时有血钠>150mmol/L，可联合使用血浆与5%葡萄糖。有引起心衰、肺水肿和肾功能衰竭者补液应慎用右旋糖酐。

3. 补液速度　　原则是先快后慢，前2小时输入2L，以后每2h输液0.5L，前8h补总液量的1/2（约3000－4000ml ），余量在24h内补足（约4000－8000ml）。为防止液体过量引起的充血性心力衰竭、肺水肿和脑水肿等并发症，在输液过程中，应注意观察患者的尿量、颈静脉充盈度、肺部听诊，必要时测量中心静脉压和血细胞比容，以指导补液。老年及心功能不全患者尽可能通过口服或胃管进行胃肠道补液，给予温开水1L/h～2L/h，以减轻大量静脉输液引起的不良反应。

（三）胰岛素治疗

HNDC患者对胰岛素敏感性较好，胰岛素治疗剂量宜小，并密切观测血糖变化及时调整使用剂量。胰岛素首选静脉滴注，因为使用方便、血糖下降迅速而平稳、可调控性好。如血糖超过33.3mmol/L可给静脉注射冲击量常规胰岛素10U～16U，以后按0.1U/kg.h持续静滴。当血糖降至13.9mmol/L（250mg/dl）时，胰岛素剂量可减少至0.05U/kg.h。血糖下降速度以3.3mmol/L.h～6.1mmol/L.h（60 mg/dl～110mg/dl）为宜。在已补足液量的前提下，如治疗前2h内，血糖下降不足2mmol/L.h（36mg/dl）或不降反升，应将胰岛素剂量增加0.5倍～1倍。前12h应每1h～2h测血糖 1次。血糖下降过快不利于低血容量的纠正，且容易发生低血糖。病情稳定后，可改为每日多次皮下注射胰岛素，并逐渐恢复到HNDC发病前的治疗。

（四）纠正电解质失衡

在补充生理盐水时，血钠失衡多可获得纠正。补钾时临床常用氯化钾溶液，尽量同时口服枸橼酸钾溶液，安全且方便。治疗初期高血钾及少尿者暂不补钾；血钾正常或降低者，且尿量超过40ml/h时，则应在治疗开始时即补钾。血钾3.5mmol/L～5.5mmol/L者每输注1L液体需加1.0克～1.5克氯化钾；血钾<3.5mmol/L者补钾量应增至3克氯化钾；血钾>5.5mmol/L，暂停补钾。HNDC纠正后应继续口服补钾3g/d～6g/d至少1周。补钾过程中，应监测血钾以指导补钾量及速度。

（五）纠正酸中毒

HNDC时合并酸中毒可能与血中酮酸或乳酸水平升高有关。血气分析pH > 7.1者，经足量补液及胰岛素治疗后酸中毒即可纠正，不需用碱性药物。pH < 7.1（相当于CO₂CP4.5～6.7mmol/L），首次给予5%NaHCO₃100ml～200ml，用注射用水稀释成等渗（1.25%），以后根据pH值及HCO₃^-决定用量，将pH值升至7.2即可。乳酸钠可加重乳酸性酸中毒故不宜使用。

（六）其他

1. 积极寻找并去除诱因　　如疑有感染、进行中心静脉压测定或放置导尿管时，应根据对不同病原菌，采用适当的抗生素。红霉素等碱性药物不可与胰岛素通过同一通路输入。

2. 并发症防治

（1）脑水肿：HNDC患者治疗过程中血浆渗透压急剧下降时，游离水大量进入仍处于高渗状态的脑细胞，引起脑水肿。尤其在大量使用低渗溶液时更需重视，应密切观察、早期发现、及时处理。

（2）休克及弥漫性血管内凝血(DIC)：休克及DIC是HNDC患者的严重的并发症，如患者存在低血压，应积极补液扩容，适当使用胶体性液，控制感染等。如有DIC征象应及时使用肝素、输注新鲜血浆等治疗。

（3）其他并发症：心衰、心律失常、肾功能衰竭、消化道症状等给予相应治疗。

四、 预后评价

确诊HNDC均为危重患者，死亡率较高，约10%～25%左右。死亡率的高低，在很大程度上取决于能否早期诊断与合并症的治疗，也与患者年龄及基础疾病状态等因素有关。如出现以下表现者提示预后不良：

1. 昏迷持续48h尚未恢复者。

2. 高血浆渗透压于48h内未能纠正者。

3. 昏迷伴癫痫样抽搐和病理反射征阳性者。

4. 合并有难治性重症感染者。

5. 合并DKA和/或乳酸酸中毒者。

五、 最新进展与展望

HNDC的诊断并不困难，关键在于提高对本病的认识。对于糖尿病患者，特别是中老年2型糖尿病患者如出现进行性意识障碍和明显脱水者，有中枢神经系统症状和体征，或出现癫痫样抽搐者；有感染、急性心肌梗塞、手术等应激情况下出现多尿者；使用糖皮质激素、大量输入葡萄糖者，需警惕HNDC的发生。应及时做出诊断并采取正确的治疗措施，同时需注意是否同时合并存在DKA，积极寻找并去除诱因。