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第三章 甲状旁腺疾病 第一节 甲状旁腺疾病的诊断和治疗原则 一、概述 甲状旁腺激素(PTH)是人体内调节钙、磷代谢的主要激素之一，它与1，25-双羟维生素D3[1，25（OH）2D]和降钙素共同维持人体内血钙、磷代谢的平衡。PTH主要是升高血钙水平，它的作用方式是促进体内破骨细胞吸收骨组织、释放钙至血液，直接促进肾小管钙回吸收、抑制磷回吸收，还刺激肾小管上皮细胞内的1α-羟化酶活性引起血1.25（OH）2D升高，间接促进肠道主动钙吸收。所以原发于甲状旁腺的疾病表现往往是血钙升高或降低、或是与骨骼吸收增强或减弱、尿路排钙增多或减少相关的症状和体征。血中PTH水平测定是判断甲状旁腺是否存在病变的关键，但PTH水平测定有用针对C-端、N-端或全分子PTH抗体的三种方法，如用针对C-端的抗体进行测定则测定值未泌能反映真正的腺体分泌能力，因为C-端PTH受肾功能影响较大，老年人及肾功能不全患者容易引起C-PTH的蓄积；用针对N-PTH抗体或全分子PTH抗体测定则能准确反映甲状旁腺分泌情况，尤其用双抗体测定全分子PTH还可以排除恶性肿瘤所分泌的PTH相关蛋白（PTHrP）的干扰。另外，判断PTH分泌是否异常还要根据个体的日夜节律、年龄、妊娠等生理性因素而定。 二、PTH测定的影响因素 1．日夜节律: 象某些其他激素一样，PTH的分泌也有日夜节律性。20点及凌晨4点有两个宽高峰。iPTH于6：30~10：00下降的速度有很大个体差异，10点才全部降至降至基础水平，故鉴别正常人和轻度甲旁亢症应在10点以后抽血分析iPTH。原发性甲状旁腺机能亢进病人PTH分泌节律消失，提示腺瘤某种程度的分泌自主性。 2．年龄: 胎儿期甲状旁腺分泌功能是受抑制的。虽然人类10周胎儿甲状旁腺已存在PTH（原）分子，但胎盘有主动钙转运功能，其作用结果是致胎儿血浓度高于母体。这样的高血钙环境可能是胎儿甲状旁腺分泌功能的强烈抑制因素。患甲旁亢的孕妇所产新生儿更易患低钙性抽搐，可能是胎儿甲状旁腺受抑制程度更重要标志。就生理意义而言，正常母体的胎儿，高血钙和甲状旁腺功能处于相对静止状态，符合此期以生长为主的代谢需要。胎儿生后2~3天血钙逐渐下降，第3~10天逐渐回升正常水平，早产儿和糖尿病患母的新生儿血浆iPTH比同龄足月产儿上升晚，且浓度明显低。<3岁组婴幼儿血钙和iPTH浓度比3岁以上所有年龄组都高；19岁以下的青少年血iPTH浓度比成年男子高，因此认为人体的生长期是PTH分泌高峰期，此后血iPTH缓慢下降至成人水平. 19岁以下阶段还有波动，以9岁为低值区，青春发育期又升高。表明PTH的分泌量与骨骼生长快慢密切相关。青状年男女血iPTH水平稳定，没有性别差异，但有种族差别，白人妇女与白人、黑人和东方男子iPTH水平相近，但黑人妇女和侨居西方的东方妇女血iPTH水平就低得多，造成种族差别的原因可能是白人妇女进肉食多，而肉类含磷高，高血磷间接促进PTH分泌。过了青壮年时期，血PTH各种片段水平都随着年龄增长而升高，尤其是C-PTH。 3．女性的特殊影响因素: A.月经周期：血中iPTH水平在卵泡期进行性上升，在LH峰值处达到高峰，其高峰值比卵泡早期和黄体后期高出30％～50％，排卵后进行性下降到初始水平。B.妊娠：孕20~24周其值逐渐下降，晚孕期PTH逐渐升高，生理意义是：胎儿80%的钙质在晚孕期获得，此期母体甲状旁腺分泌增加，以动员骨钙供胎儿需要。 甲状旁腺疾病虽然不属于常见病，却也不属于少见病，临床症状和体征不典型者很多。如原发性甲状旁腺机能亢进（原发甲旁亢）在早期血PTH、Ca可以波动性升高，偶而测一次未必能抓住异常点，这就需要多次重复测定，有的患者只表现为某一系统的损害而缺乏其他系统损害；有的患者骨破坏已很严重而由于合并佝偻病/骨软化或已有肾损害使血钙可以正常、甚至低于正常。有的原发性甲状旁腺功能减退（原发旁减）患者血Ca降低，而血PTH水平在“正常水平”，这情况也应该被视为甲状旁腺功能低下。 临床上还可见到临床表现酷似甲状旁腺病变的二类疾病：①假性甲旁亢，血中全分子PTH正常或降低，由于某些恶性肿瘤（如肺癌、肾癌、胰腺癌等）分泌PTH或某些细胞因子所致，PTHrP与PTH的氨基酸序列相似、活性也相似；②假性甲旁减：血中PTH反而高于正常。由于PTH受体或受体后信号的遗传缺陷，导致PTH抵抗所致。 三、有关甲状旁腺疾病的诊断和疗效判断的实验室检查 1.血生化指标测定 (1)血清总钙（total serum calcium）: 各实验室的正常值范围略有差异，测定方法不同也对结果有一定影响。除疾病外，实验性干扰因素很多，分析结果时应予注意。血钙值偏高: 主要原因有血标本久置空气中，血液被浓缩。血钙值偏低: 用草酸盐抗凝，血清钙与草酸结合成草酸钙沉淀；血清白蛋白降低，白蛋白每1g /dl可结合0.8mg钙。因此，可用4.0g/dl白蛋白为基数，每降低1g白蛋白加0.8mg钙校正。PH值对血总钙也有一定影响，PH升高，总钙趋向降低，Ca2+向细胞内转移。 (2)血清离子钙（serum ionized calcium）: 目前测定血液及其他液体中Ca2+浓度的最好方法是选择性钙离子电极法。本法的非技术性干扰因素较少，但必须限定抗凝所用的肝素剂量（肝素使Ca2+测定值偏低）或改用其他抗凝剂。所测样本中的PH值和存在的钙结合物对Ca2+测得值有影响。 (3)血清无机磷: 血磷受饮食摄入磷的影响较明显，当摄入磷不足时，机体不会像缺钙那样立即动员骨磷入血，而是先出现血磷降低。正常成人血清钙总量（mg/dl）×无机磷（mg/dl）之乘积范围为36~40。如低于35，有骨软化症或佝偻病可能，高于40可见于维生素D或维生素A中毒。 (4)血清镁: 血清镁测定对代谢性骨闰诊断的重要性在于缺镁常与其他代谢性骨病或全身性疾病同时并存。血镁正常并不能排除镁代谢异常。正常人血清镁总量为0.7~1.0mmol/L，其中游离镁约0.40~0.55mmol/L，阴离子结合镁约为0.23~0.35mmol/L。严重的高镁血症可导致心律紊乱、心肌梗死和呼吸衰竭。低镁血症常合并低钙血症和手足搐搦症，尤其多见于重疾病和新生儿。 (5)尿钙测定: 正常人尿钙排泄量为<200mg/24小时。留尿时应避免容器被来自来水、污垢的钙质污染。影响尿钙排泄的因素有: ① 年龄，20岁前尿钙排量较高，20~60岁较稳定，② 体重，由于骨代谢和机体生理需要量等原因，尿钙排量与体重（严格讲，应该是骨组织总重量）有正相关关系；③ 性别，男性的尿钙相对较多。④ 肾小球滤过率，尿钙和肌酐清除率呈正相关。 (6)尿磷: 尿磷排泄的最好表示方法是肾小管磷重吸收率。 2.骨形成标志 (1)骨钙素（osteocalcin, OC）: 该蛋白因富含γ-羧基谷氨酸又称为骨的谷氨酸蛋白（BGP），仅分布于骨本质、牙本质、血小板和巨核细胞中，在骨组织中的功能主要是与磷灰石结合，调节钙晶体的长度，促进骨基质成熟，也促进破骨细胞行使功能，其在血小板和巨核细胞中的功能尚不清楚。另外，血小板和巨核细胞也不分泌BGP到胞外。 BGP由成骨细胞和骨细胞产生，由细胞分泌后一部分整合到骨基质中，另一部分释放入血，它反映体内成骨功能，也反映成骨-破骨细胞的偶联情况。在骨吸收增强时，如果BGP升高，说明成骨和破骨活动偶联，如果BGP不高，则反映成骨与破骨活动脱偶联。采用针对全分子和N-mid片段的抗体的方法才又稳定又敏感。 BGP测定的标本用血清或肝素抗凝血浆均可，EDTA会造成假性升高，溶血会造成浓度降低。21~50岁成人全分子BGP参考值为5.2±2.4ng/ml。 (2)I型原胶原羧基端前肽（procollagen type I carboxy-terminal propeptide, PICP）: 骨组织中有机成分主要是I型胶原（占90%）。I型胶原由两条α1链和一条α2链成三螺旋分子单体而构成。成骨细胞先合成原胶原。原胶原分子在氨基酸和羧基端具有较长的延长肽，这两端的延长肽不参与形成三螺旋结构，而是当前肽分子分泌到胞外时被酶剪切下来进一步代谢。成熟的的胶原分子单体通过分子内部和分子间连接聚合成不溶性胶原纤维。 PICP是原胶原分子羧基端前肽，被剪切后释放入血，能反映成骨功能。然而它可以被肝吸收而分解，所以其浓度受肝功能影响，又由于体内疏松结缔组织也含有I型胶原（当然还有其他胶原成分如III、V和VI型胶原），所以骨外组织的胶原纤维合成旺盛时也会影响其浓度。 PICP测定标本可用血清或肝素、EDTA抗凝血浆，勿用枸橼酸抗凝血浆，4℃可放5d，超过此期须冻存-20℃或以下。成人血清PICP正常参考值为38~202μg/L（男）和50~170μg/L（女）。 值得一提的是，与PICP相对应的I型原胶原N端前肽(PINP)并不是反映骨形成的指标。 (3)骨源性碱性磷酸酶（bone alkailine phosphatase, BAP）:骨组织碱性磷酸酶由成骨细胞分泌，其功能是促进骨基质钙化。以往用血清总碱性磷酸酶（TALP）浓度评价成骨细胞活性，是非常驻粗糙的，因为TALP由骨、肝、肠、肾和胎盘来的同工酶混合组成，其中仅50%来源于骨。目前国外已获得BAP的单克隆抗体，并制成EIA试剂盒。成人正常参考值为11.8±4.3μg/L。 3.骨吸收标志 过去用清晨空腹尿钙测定作为反映骨吸收的指标，并认为空腹形成的尿已排除了饮食摄入钙的影响。实际上，尿中钙排量受肾脏功能影响很大，所以尿钙测定并不能特异地反映骨吸收情况。 体内羟脯氨酸（HOP）主要存在于各型胶原纤维中，占胶原纤维氨基酸的13%，胶原蛋白分解后产生的游离HOP不能再利用，所以尿液中HOP排量大体上能反映胶原分解。由于人体胶原一半在骨，且骨胶原转化速度比其他组织快，所以过去也用尿HOP排量反映骨吸收。实际上，血中HOP来源具有多源性，故尿HOP反映骨吸收的特异性和敏感性并不高，已证实尿HOP排量与钙动力学试验和骨组织形态计量分析结果无明显关联。 (1)尿吡啶并啉(Pyr)和脱氧吡啶并啉(D-Pyr): 成熟I型胶原三螺旋分子之间借Pyr和D-Pyr的共价连接是羟赖氨酰吡啶并啉和赖氨酰吡啶并啉。两者在各组分布有所不同，已知的分布区域如下表。 Pyr 和D-Pyr在有关组织中的分布
由于Pyr和D-Pyr仅存在于成熟的I型胶原中，新合成的未成熟胶原不含有，而I型胶原大多分布于骨，且骨胶原代谢率最高，所以Pyr和D-Pyr排量主要反映骨吸收状况，其中D-Pyr的骨特异性更强些。另外，Pyr和D-Pyr分解出来后在体内不代谢，全部以原型从尿中排出，故不受肝功能影响。饮食中Pyr和D-Pyr在肠道不吸收，故其测定值不受饮食因素影响。与尿HOP相比，Pyr和D-Pyr的特异性和敏感性者明显提高，且留尿标本无需限制饮食。 由于Pyr和D-Pyr见光分解，留置标本及实验操作均要避免强光照射。 (2)I型胶原N终端肽（NTX）: NTX系I型胶原蛋白N端与吡啶交联的肽段，已可用单克隆抗体（RIA法）在血样中测出。 ICTP主要在肾脏排泄，肾功能不全时血中ICTP升高，在甲旁亢、Grave’s甲亢、转移性骨肿瘤、多发性骨髓瘤、类风湿性关炎患者血中浓度升高，但在畸形性骨炎和毒性结节性甲状腺伴甲亢患者血中浓度正常，所以认为ICTP不是反映骨吸收的特异指标，它的代谢过程有待进一步研究。 (3)Crosslaps: Crosslaps是I型胶原C端与吡啶不连接的片段，为 8个氨基酸的肽段。已证明与尿中D-Pyr有良好的相关性，且肽段在尿中非常稳定，20℃可存放7d。 (4) 抗酒石酸酸性磷酸酶(TRAP): 酸性磷酸酶（ACP）是溶酶体酶，骨中破骨细胞ACP对L（+）-酒石酸有抵抗性，因而被称为抗酒石酸酸性磷酸酶，而前列腺来的ACP可被L（+）-洒石酸抑制活性。 测TRAP如用血清会造成结果假性升高，因为血小板在凝集过程中会释放TRAP，故应采集血浆为样品，要避免溶血，现已能测定骨特异性更高的TRAP5b。
第二节 原发性甲状旁腺功能亢进症 一. 概述 原发性甲状旁腺功能亢进症（primary hyperparathyroidism, PHPT）（简称原发甲旁亢）是甲状旁腺本身病变引起甲状旁腺激素（parathyroid hormone, PTH）分泌过多导致的钙、磷代谢紊乱，主要表现为骨吸收病变、骨质疏松、肾结石、高PTH血症、高钙血症和低磷血症。此病是高血钙的第一原因，西方国家自20世纪70年代使用自动生化分析仪普查血钙以来，诊断率急剧上升，在人群中发病率高达5.1/10000，在内分泌科是糖尿病、甲亢之后的第三大病种，而在我国诊断病例较少, 形成这种差别的原因有待进一步研究。国外病例以60~70岁老年人最多，女性多于男性（女：男=3:1），女病人以绝经后为多。 80%为腺瘤，15%左右为4个腺体增生，0.5%以下病人为腺癌所致。多数病人发病机制不清楚，少数病人与基因重排有关。 二. 诊断思路 (一) 临床特点: 本病临床表现多样化，临床症状可分为后述4组, 可单独出现或合并存在，一般进展缓慢。 1. 高血钙症状：血钙增高所引起的症状可影响多个系统。(1)中枢神经方面有：淡漠、消沉、性格改变、智力迟钝、记忆力减退、烦躁、过敏、多疑多虑、失眠、情绪不稳定和突然衰老等。偶见幻觉、狂躁、严重者甚至昏迷。(2)神经肌肉系统方面：四肢肌肉软弱，近端肌肉尤甚，重者发生肌肉萎缩。可伴有肌电图异常。(3)胃肠系方面：高血钙可伴有胃肠道平滑肌张力降低，胃肠蠕动缓慢，引起食欲不振、腹胀、便秘，可有恶心呕吐、反酸、上腹痛。高血钙症可刺激胃泌素分泌，胃酸增多，10%~24%病人有溃疡病。钙离子易沉着于有碱性胰液的胰管内，激活胰蛋白酶原，约5%~10%病人有急性或慢性胰腺炎。临床上慢性胰腺炎为甲旁亢的一个重要诊断线索，一般急性胰腺炎时血钙降低，如病人血钙正常或增高，应追查有否甲旁亢存在。 2.骨骼病变: 国内的病人多数有骨骼损害。主要表现为广泛的骨关节疼痛，伴明显压痛。骨吸收和骨形成都增强, 但骨吸收超过骨形成 , 骨质发生普遍疏松。重者有骨畸形，如胸廓塌陷变窄、椎体变形、骨盆畸形、四肢弯曲和身材变矮。约50%以上的病人有自发性病理性骨折和纤维性囊性骨炎，有囊样改变的骨常局限性膨隆并有压痛，易误诊为巨细胞瘤，该处常易发生骨折。病程长、肿瘤体积大、发病后仍生长发育的儿童或妊娠哺乳者，骨病变更为严重。骨髓被纤维结缔组织填充而出现继发性贫血和白细胞减少等。国外诊断的病人多在早期，不易见到骨骼损害。 3.泌尿系症状：长期高钙血症可影响肾小管的浓缩功能，同时尿钙和磷排量增多，因此病人有烦渴、多饮和多尿。可发生反复的肾脏或输尿管结石，表现为肾绞痛或输尿管痉挛的症状，血尿、乳糜尿或尿砂石等，也可有肾钙盐沉着症。容易并有泌尿系感染，晚期则发生肾功能不全和尿毒症。 4．其它：软组织钙化影响肌腱，软骨等处，可引起非特异性关节痛，累及手指关节，有时主要在近端指间关节。新生儿出现低钙性手足抽搐要追查其母有无甲旁亢的可能。
体征：多数病例无特殊体征，在颈部可触及肿物者约10%~30%。骨骼有压痛、畸形、局部隆起和身材缩短等。高钙血症可使钙沉积在角膜，约有25%，早期需用裂隙灯方能查出。心电图示心动过速，Q-T间期缩短，有时伴心律失常。肾脏受损可有继发性高血压。 (二) 常规检查: 1．X线片广泛骨质疏松，特别是伴有纤维囊性骨炎、指骨骨膜下骨吸收（为此病特征性改变，见照片3-2-1）、颅骨沙粒样改变或棕色瘤等；
照片3-2-1. 示指骨骨膜下骨吸收。 2．血钙浓度升高，尤其是游离钙浓度波动性或持续性升高； 3．血清磷浓度降低； 4．血清总碱性磷酸酶升高，特别是骨源性碱性磷酸酶值升高； 5．血PTH浓度升高，特别是全分子PTH浓度升高； 6．钙负荷PTH抑制试验显示血PTH浓度不被明显抑制； 7．甲状旁腺ECT有阳性发现。 (三) 其他检查: B超的敏感性可达80%左右，但不能发现异位和胸骨后甲状旁腺病变；CT对颈部甲状旁腺瘤的探测并不优于B超，但可探测前上纵隔肿瘤。如经上述方法仍未找到病灶，可在双侧甲状腺上、中、下静脉取血测PTH，血PTH峰值点能反映腺瘤的位置，如各个取血点PTH无明显差异则提示病变为腺体增生或肿瘤位于纵隔。 (四)诊断流程和鉴别诊断 1. 诊断：首先是定性诊断，其次是定位诊断。 根据病史，临床表现，实验室检查一般都能作出诊断，但不典型、早期轻型病则需测血游离钙浓度，钙负荷PTH抑制试验及骨密度定量测定。
2.鉴别诊断 （1）有骨破坏合并血钙升高者应与多发性骨髓瘤、肿瘤溶骨性转移、假性甲状旁腺功能亢进、甲状腺功能亢进症鉴别；肿瘤分泌PTH相关肽引起的假性甲旁亢则全分子PTH（双位点法）不会升高。 （2）结节病、良性家族性高钙血症和维生素A、维生素D过量也会引起高血钙，但无明显骨吸收，血PTH水平正常或降低，有各自的独特病史。 （3）原发性骨质疏松、骨质软化症和肾性骨营养不良的X线片也显示骨吸收或骨密度降低，骨转化指标及PTH也可升高，但血清钙正常或低于正常，对鉴别诊断困难者或可疑有原发甲旁亢病人可做钙负荷PTH抑制试验。 三．治疗措施 1．一般治疗 应有足够的饮水和活动，但活动中要避免跌倒，中等量的钙摄入，忌用噻嗪类利尿药。 2．基本治疗 主张手术治疗，针对腺瘤采用腺瘤摘除术；对增生腺体可切除3个半，或全部腺体，留部分组织进行自体移植，其余组织储于液氮罐备用。术后可能会发生低钙血症，一般持续时间短暂（大多1~2个月），如有顽固低钙血症，应疑有低镁血症合并存在。 按照NIH的2002年共识，有以下情况之一须手术治疗： （1）典型的骨、肾、胃肠或神经肌肉症状，威胁生命的高血钙; （2）血 Ca 高出正常上限1 mg/dl 以上; （3）尿钙＞400mg/24小时; （4） Ccr 比年龄性别相应的对照组降低30%以上; （5）任何部位BMD的T值≤-2.5SD; （6）age≤50岁；（7）病人主动要求。 无症状而仅有轻度高钙血症的、不符合上述手术适应证的病人可追踪观察，或内科治疗，其方法有：（1）避免高钙和低钙饮食.（2） 不推荐磷口服治疗，以免异位钙化；（3） 绝经后病人可用雌激素或选择性雌激素受体调节剂（SERM）；（4）二膦酸盐口服；（5）Ca受体激动剂。 3．高血钙危象的治疗 当血清总钙浓度>3.75mmol/时，可发生高血钙危象，此时即使病人症状不明显，也应按高血钙危象处理。 当高血钙危象症状明显时，应采取能迅速降血钙的措施：（1）输生理盐水（2-4L/天）补充血容量、促进尿路排钙；（2）呋塞米40~100mg静脉注射；（3）静脉点滴帕米膦酸钠；（4）病危时也可用EDTA钠盐1g溶于5%葡萄糖溶液500ml中静脉点滴4~6小时,或采用无钙透析液行血液透析。 当高血钙危象症状不明显时，可采用效果较温和的降血钙措施：①鲑鱼降钙素肌肉注射，50~100IU/次，每天1次或隔天1次；②泼尼松20mg短期口服（1周内），每天3次。
四、预后评价 原发甲旁亢手术后一般都恢复良好，骨痛和广泛性骨质疏松能消失，能恢复自由行动。术前骨病重的难以完全恢复，如术前已有椎体压缩、骨盆变型、股骨颈干角变小、巨大的囊性破坏区等。如为甲状旁腺癌且已转移则治疗手段有限，预后不良。测定骨转化标志物有助于判断治疗效果。 五、最新进展和展望 国外已开展手术当中PTH快速测定，能立刻判断手术效果及是否有残留的病灶。MEN2的基因诊断非常重要，一旦诊断，可以在MTC出现前预防性切除甲状腺。
第三节 继发性甲状旁腺功能亢进症 一．概述 继发性甲状旁腺功能亢进症（secondary hyperparathyroidism, SHPT, 简称继发性甲旁亢），是指甲状旁腺长期受到低血钙刺激而分泌过量的PTH的一种慢性代偿性临床综合征。伴有不同程度的甲状旁腺增生，但并非甲状旁腺本身疾病所致。临床除原发病外，可出现甲旁亢样骨病如骨质软化、骨质硬化、骨质疏松、纤维囊性骨炎等，亦可发生肾石病及其他临床表现。 当甲状旁腺长期受刺激形成自主结节或腺瘤、PTH呈自主性分泌、不受血钙调节时称为三发性甲旁亢（tertiary hyperparathyroidism）。部分长期慢性肾衰的病人可发生三发性甲旁亢。需要手术治疗。 由于血液透析及肾移植的广泛应用，使慢性肾衰病人的生命明显延长，继发性甲旁亢及骨骼病变有着更重要的临床意义。 继发性甲状旁腺功能亢进的病因如下： 1．维生素D或钙缺乏：因维生素D或钙摄入不足，利用障碍等而致低钙血症，后者引起甲状旁腺增生，PTH分泌增多。常见于：①摄入不足或妊娠、哺乳期钙需要量增多。②胃切除术后、脂肪泻、肠吸收不良综合症、短肠综合症以及影响消化液分泌的肝、胃、胰疾患均可引起钙吸收障碍，或因肠内钙结合蛋白合成缺陷（基因突变）之继发甲旁亢等。③慢性肝病造成肝内25羟化酶不足，长期服用抗癫痫药引起维生素D分解加速。肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾小管酸中毒或先天性缺陷的维生素D依赖性佝偻病等，因1α羟化酶的不足引起维生素D在体内活化障碍。④药物：主要有缓泻剂、考来烯胺、消胆胺（一种阴离子交换剂）等。长期服用的缓泻药或考来烯胺能造成肠钙丢失。⑤慢性肾衰在透析过程中补钙不足。⑥长期透析病人可有甲状旁腺增生所致的继发性甲旁亢，其病理生理改变有一定特殊性。即需要更高的钙离子浓度来抑制PTH分泌。 2．高磷酸盐血症：如肾衰竭时，过去认为，高血磷主要通过血钙下降而升高PTH，但近年研究证实，磷可以直接作用与甲状旁腺。 3．内分泌疾病 如:①过量皮质醇、降钙素都能引起继发性甲旁亢。②甲状旁腺功能低下母亲引起产后新生儿甲状旁腺功能亢进。③除长期大量应用降钙素治疗骨质疏松、变形性骨炎等原因外，甲状腺髓样癌分泌大量降钙素。④PTH降解受损。⑤假性甲状旁腺功能减退症，甲状旁腺素效应器官的靶细胞对PTH缺乏反应或反应减弱，导致血钙过低、血磷增高，进而引起甲状旁腺增生。 4．钙受体异常：慢性乙型肝炎患者使用重组的人IFNα治疗时，患者出现牛皮癣，血钙下降后血PTH升高，并在停药后消失，提示存在一过性甲旁亢。 5．锂盐：临床上使用锂盐时，患者会出现轻度的血钙升高。数年后，可有PTH的升高和甲状旁腺体积增大。早期，锂可能起到了诱发而不是致病因素的作用；而在晚期，锂盐促进甲状旁腺增生，锂盐的促有丝分裂作用可能导致腺瘤的形成。 6．其他因素：绝经后和老年性骨质疏松症：血浆PTH往往升高，可能由于机体对维生素D活化及肠吸收钙能力减弱，也可能是由于肾脏清除PTH的速度减慢，或随年龄增长而PTH分泌增多。肾移植后：肾移植后发生持续的继发性甲旁亢已受到人们的重视。肾移植后发生持续性继发性甲旁亢的严重程度一般与患者肾移植前继发性甲旁亢的病情及维生素D基因的类型有关。 二．临床思路和鉴别诊断 （一）临床特点：继发性甲旁亢的临床表现可分为原发病表现、继发甲旁亢的临床与实验室表现、特殊检查改变等。 在透析病人中，可有指骨骨膜下骨吸收、骨硬化、棕色瘤、骨膜反应、佝偻病、骨质软化、迁移性钙化及骨质疏松等。 轻度肾功能不全病人症状一般不明显，严重肾功能不全病人常有贫血、高血压、心血管疾病、肌病、骨痛、衰弱和骚痒等。与继发性甲旁亢和高血钙有关的症状包括头痛、体重减轻、易疲乏、软组织（血管、心脏、心包、皮肤、眼）钙化，引起皮肤坏死和坏疽、关节痛、巩膜角膜钙化、肌腱断裂、假性痛风及股骨头无菌性坏死。 （二）鉴别诊断 临床上对PTH升高的患者首先按照下表分析原因，确定为继发性甲旁亢后再进一步寻找甲状旁腺受刺激的原因。
原发性、继发性和三发性甲旁亢的鉴别
抵抗等 D缺乏或抵抗等 血钙 升高或正常 正常或降低 正常或升高 血磷 下降 升高或正常 升高或正常 血ALP 明显升高 稍升高或正常 升高 尿钙 增高 正常或降低 正常或增高 尿磷 增高 不定 不定 血钙、磷比值 >33 <33 >33 骨病变特点 骨膜下骨皮质吸收，常见于中 骨膜下骨皮质吸收，长骨近 骨膜下骨皮质吸收， 指指骨桡侧，伴纤维囊性骨炎/ 骨骺端较明显，呈毛刷状改 伴纤维囊性骨炎/或 或病理性骨折 变，伴佝偻－骨软化征表现 病理性骨折
慢性肾功能不全及肌酐清除率低于40ml/min者均有不同程度的继发性甲旁亢，一般诊断不难，肾衰病人有PTH增高时即可诊断。骨痛和病理性骨折是重症继发性甲旁亢的主要表现，但继发性甲旁亢的多数症状及体征仅见于晚期肾衰病人；而在肾衰早期就有继发性甲旁亢的生化改变。 如果病因不是慢性肾功能不全，则病因寻找有时颇为困难。继发性甲旁亢的诊断流程见下图：
三．治疗措施 继发性甲旁亢的治疗包括内科治疗和手术治疗，内科治疗的目的是纠正代谢紊乱，使血钙、磷和PTH浓度保持于正常范围内。在发生严重的继发性甲旁亢症状前，就给予适当治疗可使多数病人免于手术。一般慢性肾衰病人当肌酐清除率约40ml/min时，即应开始预防继发性甲旁亢的发生。 （一） 内科处理 1．一般治疗：原发病的处理要积极保护肾功能，去除诱发肾功能进一步损害的因素，如感染、电解质平衡失调，避免应用对肾脏有毒性的药物，必要时采用血液透析即肾移植。治疗影响维生素D吸收的消化系统疾病。对卧床者，要增加户外活动。尽可能减少糖皮质激素的用量，并缩短用药间期。 2．低磷饮食：减少摄入含磷高的肉类及奶制品，使每日磷摄取 量保持在0.6～0.9g。目前不主张口服磷结合剂（如氢氧化铝胶），因其可致铝中毒性骨病。 3.补充钙和维生素D制剂： 一般低磷饮食的含钙量低，所以需补充钙。补钙除了纠正体内缺钙状态外，尚有助于降低血磷。元素钙摄入量应达到1.2～1.5g/d。品种以碳酸钙为首选，补钙过程中，每两周左右测定一次血清钙、磷浓度，防止补钙过量致高血钙，保持血钙、磷乘积（血钙浓度mg/dl血磷浓度mg/dl）低于55，以防止软组织异位钙化。 补钙的同时需补充维生素D以促进肠道钙吸收。对肾功能不全引起的继发性甲旁亢，宜选用骨化三醇[1，25-（OH）2D3]剂量为0.25～2.0ug/d。对于因消化系统疾病导致维生素D吸收障碍而引起的继发性甲旁亢，也可用维生素D油剂4万～8万U/d口服，或30万U肌注，每月一次。将透析液中的钙浓度提高到6～7mg/dl。当血清磷经透析后降至5mg/dl左右时，再将其提高到8mg/dl，观察血浆iPTH。如果经治疗3～4个月后iPTH仍不下降，骨病变无好转，则应探查并次全切除增生的甲状旁腺。小计量补充钙剂可以有效的防止钙缺失和PTH的过度分泌。 不含铝的磷酸盐结合剂、低磷膳食、超声引导下的乙醇注射治疗、不升高血钙的维生素D衍生物、拟钙制剂等都可选用。后者是一种钙受体刺激剂（商品名NPSR－568）。 对肌酐清除率在30ml/min以上的病人，PTH水平应维持在正常水平；肌酐清除率在30～10ml/min间者，PTH水平应比正常高1～2倍；而肌酐清除率<10ml/min者，PTH水平要比正常高2～3倍。 对连续性非卧床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD）者，维持的水平要比血液透析者要高些，大约在2~3倍于正常即可。限制蛋白摄入可以延缓病程的进展速度，同时减少磷的摄入，并可间接刺激维生素D形成和肠钙吸收。 对于腺体在5～10mm或以上者(超声诊断)，应改为手术治疗。此时可选用的办法有维生素D、钙剂和局部乙醇注射。 血液透析病人每天口服2g的碳酸镁或氢氧化镁可以有助于控制高血磷，但应避免使用大剂量。大剂量会导致腹泻和高血钾。 (二)甲状旁腺切除 手术适应证：继发性甲旁亢在必要时可考虑手术治疗，其手术适应证为：①慢性肾衰及继发性甲旁亢有症状及并发症（严重骚痒、广泛软组织钙化、骨痛、病理性骨折、精神神经疾病等）。血清钙磷乘积持续>70，或血清钙>2.75mmol/l者。②经B超、核素扫描及CT检查证实甲状旁腺明显增大及PTH明显增高者。③肾移植后持续高血钙（钙>2.87mmol/l）6个月以上，病人有复发高血钙及ALP增高，特别是肾功能损害加重者。④临床和实验室诊断确诊为三发性甲旁亢者。⑤当病人有全身乏力、高血钙，尽管PTH正常也是手术指征之一。 手术方式：继发性甲旁亢的病理基础是甲状旁腺增生，手术采取甲状旁腺次全切除，或全切除后自体移植。 继发性甲旁亢患者手术治疗对象的筛选过程见下图。
四、预后评价：晚期肾功能不全者活性维生素D合成低下，患者消化道功能差，饮食钙摄入减少，所以有些口服钙和维生素D效果很差。静脉使用维生素D制剂是另一种选择。提高透析液中钙的含量也有助于抑制甲状旁腺功能亢进。 五、最新进展和展望 钙受体激动剂既可以降低血钙又可抑制甲状旁腺增生，有良好的应用前景，但有待于长期临床试验的结果。
第四节 甲状旁腺功能减退症 一、概述 甲状旁腺功能减退症是指甲状旁腺激素（PTH）分泌减少和（或）功能障碍的一种临床综合征。 1.分类：甲状旁腺功能减退症在临床上常见的主要有特发性甲旁减、继发性甲旁减、低血镁性甲旁减和新生儿甲旁减，其他少见的包括假性甲旁减、假－假性甲旁减、假性特发性甲旁减等。特发性甲旁减的患病率约为0.34（0.26～0.42）/10万，而继发于甲状腺手术后的继发性甲旁减的发病率约为0％～29％。甲状旁腺功能减退症的病因见下表。 甲状旁腺功能减退症的病因与分类
特发性甲旁减 自身免疫病变 单一性甲旁减 伴其他内分泌腺功能减退 其他继发性甲旁减 放射损伤甲状旁腺 射线损伤 甲状旁腺被浸润 肿瘤浸润 低镁血症 抑制PTH合成分泌 假性甲旁减与假－假性甲旁减 周围器官对PTH有抵抗性 与生长发育有关的HPP 新生儿低钙血症 母亲甲旁亢或高钙血症 Di George 综合征 遗传性，先天性甲状旁腺缺如
2.病因与发病机制 (1)PTH生成减少：有特发性和继发性两种。特发性甲旁减以儿童常见，也可见于成人。家族性者伴性连锁隐性遗传或常染色体隐性或显性遗传，此病可能是免疫监视缺陷，称为“多发性内分泌缺陷、自身免疫及念珠菌病综合征”或“少年性家族性甲旁减、Addison病及粘膜皮肤念珠菌病综合征”。病人的血循环中常可测到抗甲状旁腺及抗肾上腺特异性抗体。新生儿有低血钙者新生儿甲旁减。Di George 综合征由于先天性腮囊发育障碍，病人胸腺和甲状旁腺缺如。 继发性者原因较明确，最常见于甲状腺或颈前部手术后。因手术出血、水肿、血液供给不足或神经损伤所致者，其功能可逐渐恢复。若腺体逐渐纤维化，甲状旁腺功能可日渐低下。甲旁减治疗前的血钙水平可用于判断甲旁减的严重程度。血清钙高于2.0mmol/L（8mg/dl）提示部分缺乏，1.25～1.5 mmol/L（5~6mg/dl）提示甲状旁腺功能严重缺乏。甲状腺术后也可发生术后低钙血症甚至手足搐搦。2％甲状腺手术后的病人并发永久性低钙血症，多见于甲状腺全切或次全切除术。131I治疗后，甲状旁腺被转移癌、淀粉样变、甲状旁腺瘤出血、结核病、结节病、血色病或含铁血黄素沉着症等病变破坏都可损害甲状旁腺引起甲旁减。广泛的癌症转移而累及甲状旁腺者占10％，但由此而引起甲旁减少见。病人合并维生素D及钙缺乏，由于PTH生成减少所致的甲旁减的病因主要是：①手术后甲状旁腺功能减退（甲状腺手术、甲状旁腺手术或颈部其他手术）；②特发性甲状旁腺功能减退（家族性或散发性）；③浸润性病变（血色病、转移癌等）；④胚胎发育障碍（Di George 综合征）；⑤放射性甲状旁腺损伤（如131I照射后）。 （2）PTH分泌受抑制：高钙血症孕妇的新生儿因甲状旁腺功能受抑制而有低钙血症。甲旁亢病人切除腺瘤后，长期被高血钙抑制的甲状旁腺功能未能立刻恢复而有暂时性的甲旁减。原发性或症状性低镁血症可伴有低钙血症。由于镁缺乏时PTH的合成和释放障碍所致。低镁血症时补钙，只能使血钙暂时升高，补充镁后血钙恢复正常。低镁血症引起的低钙血症，既有PTH释放不足，又有机体对PTH反应性减弱。原发性低镁血症是由于肠道镁的吸收或肾脏镁的重吸收有遗传性缺陷。继发性低镁血症见于营养障碍或肠道、肾脏疾病。继发性低镁血症最常见的原因为肠道吸收不良症候群、慢性酒精中毒伴营养摄取不足以及在静脉营养中忽略了镁的补充。 持续性PTH分泌障碍可由铁过量（如地中海贫血患者输血时）、铜累积（Wilson病）或自身免疫性腺体破坏引起。 （3）PTH作用障碍 遗传性甲旁减可作为一种独立的疾病而不伴有其他缺陷。为常染色体显性、常染色体隐性及X连锁等遗传。遗传性甲旁减还可伴有其他异常，如甲状腺或卵巢的功能减退。分泌无生物活性的PTH时PTH功能障碍的原因，如白内障、低血钙、高血磷、低1，25－(OH)2D3，但iPTH高、肾小管磷重吸收率为96％，而且对外源性PTH反应正常，分泌的PTH无生物活性（假性特发性甲旁减,pseudoidiopathic hypoparathyroidism）。 致PTH作用障碍的其他因素有：1.慢性肾衰竭：慢性肾衰竭中存在有严重的矿物质离子和骨代谢异常。肾性骨营养不良的发生率逐渐增高，骨骼对PTH促骨吸收作用的反应减弱，使残存肾组织中1，25－(OH)2D3产生减少，使钙在肠道中形成不溶性磷酸钙复合物而影响肠钙的吸收。严重急性高磷酸盐血症亦可导致PTH的作用障碍。2.维生素D缺乏：PTH促进肠钙吸收的作用必须以维生素D为前提。3.假性甲旁减：典型的该病患者有独特的骨骼缺陷和发育缺陷，周围器官对PTH无反应（PTH抵抗），致甲状旁腺增生。致病基因定位于20q13.11（GNAS1基因突变），主要与编码GTP结合蛋白的α亚基因有关。突变通过母亲遗传。缺陷可存在于甲状旁腺激素受体、腺苷环化酶、G蛋白。 各型假性甲状旁腺功能减退的特征比较
PTH的反应 抗部位
Ib型PHP 无 均无 低 PTH靶器官 正常 常显 未知 Ic型PHP 有 均无 低 全程 正常 未知 未知 II型PHP 无 cAMP有，Pi无 低 PTH靶器官 正常 未知 未知 PPHP 有
均正常
正常
无
下降 常显 GNAS1突变
PTH分泌不足造成高血磷、低血钙和尿钙、磷含量皆低。低血钙由于：①骨细胞及破骨细胞溶解吸收骨矿物质的功能减弱；②肾小管重吸收钙量减少；③高血磷抑制肾脏合成1，25－(OH)2D3，造成肠钙吸收减少；④高血磷促进24，25－（OH）2D3的形成；⑤高浓度的PO3－加重低血钙。携带钙离子向骨及软组织沉积，部分病人骨密度增加，不是成骨细胞活性增加的骨生成，而且骨转换减慢，脑、血管壁及皮下可有钙盐沉着。神经肌肉的兴奋性与钙镁离子浓度成反比，即钙或镁离子浓度低时兴奋性增高。PTH生成和分泌不足造成低血钙、高血磷、尿钙和磷排量降低。PTH不足,破骨作用减弱，骨钙动员和释放减少。PTH不足致1，25－(OH)2D3生成减少；同时肾排磷减少，血磷增高，也使1，25－(OH)2D3生成减少，肠钙吸收下降。 二．诊断思路 1．临床特点 PTH缺乏不论是遗传性还是继发性，其所致的甲旁减均有一些共同的临床表现，如急、慢性低钙血症症状。甲旁减的临床表现主要与低血钙症有关，低血钙可导致神经肌肉的激惹性增高，轻度表现有手指、脚趾及口周的感觉异常。较严重的病例可出现肌肉痉挛、腕足痉挛、喉哮鸣以至惊厥。症状的轻重不仅与低钙血症的程度，而且与血钙下降的速度有关。长期慢性严重低血钙症的患者可能很少有症状，相反那些能迅速改变离子钙和蛋白结合钙平衡的因素则可引起较明显的临床症状，如碱中毒（如过度换气）可降低离子钙浓度，诱发手足搐搦症。 （1）手足搐搦：显性手足搐搦可被很多微小刺激诱发，如寒冷、情绪激动、深呼吸等。发作前常有不适感，面、受感觉麻木、蚁行感及肌肉痛等先兆症状。发作时手足麻木，典型表现是手足肌肉呈强直性收缩，肌肉疼痛，拇指内收，其他手指并紧，指间关节伸直，掌指关节屈曲及腕关节屈曲（助产士手或呈握拳手）。成人神志始终清醒，小儿可有神志改变。严重者影响自主神经功能，引起平滑肌痉挛、喉、支气管痉挛（哮喘），肠痉挛引起腹痛、腹泻或胆绞痛。膀胱括约肌痉挛有尿急感。动脉痉挛可发生偏头痛、心绞痛，肢端动脉痉挛（雷诺现象），即所谓血管型或内脏型手足搐搦症。上述发作持续几分钟、几小时，也可连续几天。缓解时症状消失的顺序是，最先出现的症状最后缓解。喉头痉挛是最危险的情况，引致缺氧、窒息甚至死亡。 Chvostek征：用叩诊锤或手指叩击面神经，位置在耳前2～3cm处，相当于面神经分支处，或鼻唇沟与耳垂连线的中点，即颧弓的下方，可引起口轮匝肌、眼轮匝肌及鼻翼抽动为阳性反应。 Trousseau征：捆缚充气袖带（与测量血压的方法相同），充气加压至收缩压以上35mmHg（267kPa）处。多数要求持续2～3分钟，若诱发出手足搐搦则为阳性反应。Trousseau征阳性是由于充气袖带使压迫处缺血局部神经的缺钙更明显而兴奋神经所致。 深呼吸试验：深呼吸3～5分钟，换气过度可以发生一过性呼吸性碱中毒，血PH升高，使血清钙离子进一步减少，诱发手足搐搦。 （2）眼部表现：低血钙引起白内障最常见，占本病病人的50％。眼底检查可能有视乳头水肿甚至假脑瘤的表现。 (3)精神神经系统表现：①癫痫样发作：无癫痫大发作所表现的意识丧失、发绀或尿失禁，抗癫痫药物治疗无效；②癔症样发作；③神经衰弱症状；④末梢神经与肌肉症状：感觉减退或过敏，口周麻木，四肢酸胀、麻木、疼痛、肌痉挛等，咽喉部肌肉痉挛产生窒息；⑤自主神经症状：肠道痉挛、心律不齐；⑥中枢神经系统：因脑组织钙化而出现锥体外系症状，颅内高压、视乳头水肿；⑦精神病样症状：低钙血症亦可引起精神异常，如易怒、激惹、抑郁症、幻想症等，脑电图有异常，但无特异性。 （4）皮肤：约66％有皮肤改变（皮肤粗糙、干燥、脱屑、色素沉着、湿疹、牛皮癣甚至剥脱性皮炎）。 （5）齿：牙齿的异常与发病年龄有关。幼儿期发病者出牙晚，牙釉质发育障碍，出现横沟。成人提早脱牙，有龃齿。 （6）软组织钙化：关节周围钙盐沉积较为常见。脑基底节及小脑齿状核钙化, 且可能是癫痫的原因。 甲状旁腺功能减退的临床表现汇总如下表：
例数 ％
癫痫 12 22 精神或人格改变 19 35 腹痛、肠鸣、大便频数 8 15 喉喘鸣 7 13 肌肉酸痛或颤动 7 13 呼吸困难 12 22 Chvostek征 41/51 80 Trousseau征 48/51 94 白内障 14/45 31 皮肤色素沉着 12 22 头发指甲改变 26 48 牙釉质不良或早脱失 8 15 脑脊液压力升高 3/8 38 骨密度增高 4/52 8 部分骨密度减低 9/52 17 颅内钙化斑（X平片） 5/35 14 颅内钙化（CT扫描） 9/20 45
2．常规检查 血钙下降：血清钙<2mmol/L。血清无机磷增加。血清ALP正常或稍低。24小时尿钙减少，正常尿钙为2.5～7.49mmol/d。 心电图：Q-T延长，T波低平，可伴传导阻滞。 X线检查：头颅基底节可有钙化。X线片亦可发现全身或局部骨密度增加，CT检查比X线平片较易发现这些钙化斑。 3．其他检查： PTH兴奋试验：注射外源性PTH后，测定尿中cAMP和尿磷变化。尿磷及尿cAMP增加显著，可达10倍以上。注射PTH后，假性甲旁减I型尿中cAMP不增高，提示肾对PTH作用不敏感。II型尿中cAMP增高，但尿磷却不见增高，提示病人肾脏中cAMP不能引起尿磷排泄增加的效应，属于一种受体后的缺陷。 4．诊断 典型甲旁减病例有手足搐搦的病史，同时还有低血清钙、高血清磷，血清碱性磷酸酶正常，iPTH降低。如果病人有低钙血症引起的手足搐搦病史，Chvostek征和/或Trousseau征阳性，而血钙低、血磷高,且血清白蛋白、ALP、镁、BUN均正常，对外源性的PTH有显著反应，即可诊断为甲旁减。 特发性甲旁减的诊断标准为：①血钙低；②血磷高或正常；③慢性手足搐搦史；④X线照片无佝偻病或骨质软化症表现；⑤无肾功能不全、慢性腹泻、脂性腹泻或原因明显的碱中毒等引起低钙血症的原因；⑥血ALP正常；⑦无甲状腺、甲状旁腺或颈部手术史，无颈部放射线照射或浸润的情况；⑧24小时尿钙排泄低于健康人；⑨用大剂量维生素D（或其有生理作用的衍生物）和钙剂方可控制发作。 5．鉴别诊断 （1）低钙血症性手足搐搦的鉴别 ①.维生素D缺乏引起的成人骨质软化症：血清无机磷低或正常，一般不升高。X线骨片有骨质软化特征表现。 ②肾性骨病：肾衰竭病人虽可有低血清钙和高血清磷，但伴有氮质血症和酸中毒。 ③其他原因引起的低钙血症：饮食含钙低、消化道钙吸收不良、妊娠，或骨折愈合期的钙质需要量增多。有病史可以帮助鉴别。 （2）正常血钙性手足搐搦的鉴别 呼吸性碱中毒、代谢性碱中毒或低镁血症引起的手足搐搦，易于诊断。 (3)低血钙的鉴别 鉴别诊断应与维生素D缺乏、假性甲旁减、低镁血症、慢性腹泻、钙吸收不良、肾功能不全、代谢性或呼吸性碱中毒等相鉴别。 6. 特殊类型的甲状旁腺功能减退症的诊断与鉴别诊断 (1)多发性内分泌腺功能减退综合征: 自身免疫性内分泌病综合征的特点是同时或先后发生二种或二种以上的内分泌疾病。 (2)假性特发性甲旁减: 假性特发性甲状旁腺功能低下综合征是指分泌的PTH生物活性降低，但血iPTH明显升高，类似假性甲状旁腺功能低下，故称之为假性特发性甲旁减。假性特发性甲旁减者血中存在的PTH虽无生物效应，但免疫学反应仍存在。故测量时PTH水平时正常或升高的。 (3)假性甲状旁腺功能减退症: 假性甲状旁腺功能减退症（简称假性甲旁减）是一种罕见的家族性甲状旁腺疾病，X伴性显性遗传。临床表现为甲旁减，患者具有甲旁减的低血钙、高血磷、手足搐搦及尿钙磷变化的特点。但甲状旁腺增生，PTH分泌增多。
甲旁减诊断流程
三．治疗措施 早期诊断和及时治疗，不仅可以消除低血钙所造成的神经精神症状，而且可以延缓各种病变的发展，尤其可预防低钙性白内障和基底节钙化的进展。治疗目标是控制病情，缓解症状，纠正低血钙，使尿钙排量<8.75mmol/24h（350mg/24h或不多于400mg/d）。 暂时性甲旁减可不必治疗。可逆性的甲旁减应适当治疗（如低镁血症者补充镁盐）。永久性PTH缺乏性甲旁减，手术后甲旁减者，甲状旁腺自体移植在部分病人是有效的。不能进行移植的患者及假性甲旁减患者需终生口服维生素D治疗。治疗包括给予维生素D并在食物中供给钙1～1.5g/d。治疗低镁血症所致的继发性甲旁减，关键是纠正低镁血症。 1．急性低钙血症的治疗 当发生低钙血症手足搐搦、喉痉挛、哮喘、惊厥或癫痫大发作时，必须静脉补充钙剂。应缓慢静脉推注10％葡萄糖酸钙或氯化钙10～20ml，必要时1～2小时后重复给药。搐搦严重或难以缓解者，可采用持续静脉滴注10％葡萄糖酸钙100ml。定期监测血清钙水平，使之维持在>1.75mmol/L（7mg/dl）即可，避免发生高钙血症，以免出现致死性心律紊乱。浓钙溶液对静脉有刺激，若溢出静脉外则引致严重炎症，这在服用强心苷药物的患者是危险的。若病人在3周内曾用洋地黄制剂则静脉注射钙更宜小心，应将血钙保持在正常低水平，因为高钙血症使心脏对洋地黄更敏感，易发生心律失常甚至猝死。 2．慢性低钙血症的治疗 （1）治疗原则 在原发性甲旁减需终生给予维生素D治疗（加或不加口服钙）。移植甲状旁腺的疗效尚需继续长期观察。治疗目的是：?控制症状；?减少甲旁减并发症的发生；?避免维生素D中毒。宜使血钙维持在2.13～2.25mmol/L范围内。 （2）维生素D及衍生物 各种维生素D制剂治疗甲旁减的效力比较
效力比率（倍数） 1500 1000 5 1 作用开始时间 数小时 10+ h 2～3d 1～2周 血钙恢复正常所需时间 3～6d 3～6d 1～2周 4～8周 最大作用时间 3～6d 3～6d 1～2周 4～12周 停药后作用消失时间 3～6d 3～6d 7～10d 14d～4个月 副作用 高钙血症 高钙血症 高钙血症 高钙血症 高尿钙症 高尿钙症 高尿钙症 高尿钙症
（3）钙剂 静脉注射钙剂用于治疗手足搐搦，已见前述。对于慢性低钙血症已在使用维生素D或其衍生物同时给以口服钙剂为宜。应长期口服，每日元素钙1～1.5g，分3～4次口服。葡萄糖酸钙、乳酸钙、氯化钙和碳酸钙中分别含元素钙9.3％、13％、27％和40％。 四、预后评价：积极补充钙剂和维生素D制剂，将血钙控制在相对正常低水平，可以有效阻止头颅基底节钙化，病人预后良好，但既便血钙控制正常，在某些情况下仍然会发生抽搐。所以劝阻病人避免高空作业和深水区游泳等危险动作。 五、最新进展和展望 甲状旁腺移植将来可能是一个努力方向，另外重组甲状旁腺激素也已经试用于临床治疗此病。
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