|
汗证案---利水清心
1.脉案实录： 周某，42岁，2013-5-27，初诊：5年来，每入夏即汗出不止，日换衣5、6次，天热稍动即汗出不止，秋季天凉后汗自止，汗出后常出现四肢拘急，舌质红，苔薄白，脉弦。 西医诊断：植物神经功能紊乱 中医诊断：汗证 辨证：暑热内蒸，迫津外泄 治则：清热泻火，利尿清心 方药：当归六黄汤合导赤散加减。 黄芪30g，黄连10g，黄柏10g，黄芩10g，淡竹叶10g，生地黄20g，人中黄10g，生白芍30g，炙甘草10g。×10付。 2013-6-8二诊：服上方，汗出大减，为数年来第1次难得之好转，舌质红，苔薄白，脉弦。 守上方×7剂 2013-6-15三诊：出汗证几愈，唯气温高甚则汗出，已与常人无异。 嘱其清淡饮食，已绿豆薏米粥为早餐，清里余热。 2.辨证所涉典籍内容： 《灵枢·决气篇》：腠理发泄，汗出溱溱是为津。 津脱者，腠理开，汗大泄。 《灵枢·五癃津液别》：天暑衣厚，则腠理开，故汗出。 《素 《素问·宣明五气篇五脏化液：心为汗、肺为涕、肝为泪、脾为涎、肾为唾。是为五液。 3.病案诠解： 夏为阳中之阳，患者每于夏季汗出不止，秋季天凉后汗自止，当为暑热内侵，阳热之邪，迫津外泄。夏季属心，“暑气通于心”，“汗为心之液”，暑热内侵，每使心火过亢，心火迫津外泄而为汗，故以当归六黄汤清热泻火，导赤散导心火从小便而祛。其起效之后，以绿豆薏米粥为早餐以清余热，乃药食同源的临证发挥。 此案中，汗出则汗出后常出现四肢拘急，乃汗出津伤，以致筋脉失养，究其原委，乃邪热迫津外泄，以致津伤。经云：治病必求于本，故未于养阴，重在清热。 《伤寒论》中也有汗出不止后见四肢微急、难以屈伸的记载，其系太阳病发汗过度，导致阴阳两伤，阳气不能温煦，阴液不能滋养经筋而致，与本案汗出四肢拘急病机有明显不同，当细思之。 4.延伸学习经典条文 《伤寒论》太阳病篇第20条》“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。
拓展阅读： ［毛以林：《疑难危重症辨证论治24讲》（人民军医出版社）］ 1.周身多年汗出案 杨义炳，男67岁，长沙银太纺织有限公司，2010-10-19初诊：汗出多年，周身畏冷，近月又咳嗽，痰少，口干，苔黄腻，脉沉细。吸烟。 生黄芪30g，防风10g，白术10g，桂枝10g，白芍10g，生姜3片，大枣10个，炙甘草10g，煅龙骨30g（先煎）煅牡蛎30g（先煎），浮小麦10g。×10剂 辨证思路：《内经》说：“阳者，卫外而为固也”，又说：“阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也”。在生理情况下，营行脉中为卫之守，卫行脉外为阴之使，营滋卫而外阳不亢，卫护营而营阴不外泄，二者相互配合，相互维系，共同完成生理功能。若营卫不和，卫不能固其外，则营阴不能内守而外泄，则多自汗。《伤寒论》说：“病常自汗出者，此为营气和。营气和者，外不谐，以卫气不共营气谐和故尔。以营行脉中，卫行脉外，复发其汗，营卫和则愈，宜桂枝汤”。患者虽自汗多年，同时有恶寒（恶风）症状，正合桂枝汤之主症。故以桂枝汤调和营卫，合玉屏风散益气固表，加煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦收敛止汗。咳嗽，痰少，系近感外邪，桂枝汤不仅能调和营卫，亦可外散表邪，故不另加宣肺解表之品。苔黄似与证不和，吸烟者多黄苔，若无典型之热象，当舍舌从症。 2010-10-29二诊 汗出已止，长期畏寒明显好转，咳减，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。 生黄芪30g，防风10g，白术10g，桂枝10g，白芍10g，生姜3片，大枣10个，炙甘草10g，白参10g，紫苑10g，冬花10g，浮小麦10g.×10付 辨证思路：药已中病机，汗出已止，故加紫苑、冬花化痰止咳。增参以加强益气固表之力。 2010-11-17三诊 畏冷、咳嗽大减，唯卧时背寒，寒则咳，痰呈白沫，晨起气短，舌质淡红，脉弦。 白参5g，生黄芪30g，防风10g，白术10g，桂枝10g，白芍10g，干姜6g，细辛3g，五味子10g，桔梗10g，云茯苓30g，炙甘草10g。×7剂 辨证思路：身畏冷，寒则咳，为有寒饮在肺，故以苓甘五味姜辛汤温肺化饮以止咳，仍合玉屏风散益气固表。 2010-11-25四诊：周身畏冷、背寒症除，唯感足底寒冷，手扪之不温，晨起吸冷风偶有咳嗽，舌质淡红，苔根腻，脉小弦。 制附片10g，桂枝10g，熟地15g，山萸肉10g，淮山药10g，枸杞子10g，菟丝子10g，当归10g，细辛3g，鹿角霜30g，木通10g，白芍10g，炙甘草10g.×10剂 辨证思路：身冷除，说明卫阳已复，肌表得固。但足底寒冷，说明患者素有元阳不足，盖足少阴肾之脉“邪（斜）走足心”，故足下寒当属肾阳不能温煦，故方以右归饮温补肾阳，合当归四逆汤温阳通脉。盖血汗同源，久汗之人，阴血亦当不足，脉小弦，为有寒凝，故合当归四逆汤温经复营。 当晚服药后，出现不适，电话联系，云服上方出现胸闷、心悸、脉不齐，持续5小时，经查，10剂中药中单包之制附片当作一剂中药，一次性熬了，不想次日足寒大减，又自行在药肆中按每剂10克买入附片，加入方中。 现在药店抓药，每将附片另装一代，并不分装，多让患者煎药时自行分取，不理解者，常误将单包之数剂之附片作一剂药煎服，而导致中毒，余在临床已碰到数例，当引以为诫。 2010-12-7五诊：畏寒症消，唯气短，夜汗，舌质淡红，苔黄腻，脉沉细。 桂枝10g，白芍10g，生姜3片，大枣10个，炙甘草10g，煅龙骨30g（先煎）煅牡蛎30g（先煎） 寒除，夜汗，仍以调和营卫为法。 2011-10-19因感冒就诊，云用上方后病除，近一年身体胜过以前。 重点学习经典条文： 《伤寒论》：“病常自汗出者，此为营气和。营气和者，外不谐，以卫气不共营气谐和故尔。以营行脉中，卫行脉外，复发其汗，营卫和则愈，宜桂枝汤”。 2.汗出便秘案［毛以林，道少斋临证医案随录］ 程亮，女，66岁，长沙市人。 2013-4-8初诊：汗出、恶风半年，兼晨起口干苦，有习惯性大便秘结5年，舌质淡红，苔黄腻，脉弦。 桂枝10，生白芍10，煅龙骨30，煅牡蛎30，生姜3片，大枣10枚，麻黄根10，黄芪20，当归20，制大黄10。×5剂。 2013-4-11复诊： 诉服方第2剂汗即止，然出现头痛，第3剂未服，头痛自行缓解。 上方除桂枝，改用生大黄10 辨证思路：汗出、恶风，多为营卫不和，本案脉弦、苔黄腻使与桂枝汤证不合，其实不然，有习惯性便秘之患者，每每苔黄腻。老人多弦脉，即使系太阳中风证，其脉亦弦。方以桂枝汤加龙、牡调合营卫，伍黄芪以固表，佐当归、制大黄润肠通便。2剂汗止，说明辨证用方未离法度。然出现头痛，乃内有便秘积热，加之桂枝辛温，以致阳热上冲，故再诊去桂枝，加生大黄通腑泻热。 http://bbs.iiyi.com/thread-2401125-1.html 本文入选14年第二期爱爱医电子杂志 |
|
|
