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题目练习 1. 男，35 岁。腹泻、腹痛伴低热、乏力、盗汗 2 个月。查体：右下腹可触及包块，压痛（+），边界不清。结肠镜发现回盲部环形溃疡，最可能的诊断是 A. 溃疡性结肠炎 B. 结肠癌 C. 克罗恩病 D. 肠结核 E. 阿米巴肠病 2. 女，35 岁。腹胀、便秘、乏力 6 个月。1 周来症状加重伴呕吐。查体：T 37.6℃，右腹可触及 5 cm × 3 cm 大小包块，质中等，边界不清，轻触痛。胸片示右侧胸膜肥厚，右上肺钙化灶。首先考虑的临床诊断是 A. 右侧卵巢肿物 B. 肠结核 C. 结肠癌 D. 克罗恩病 E. 阑尾周围脓肿 A. 腹水比重 < 1.018，蛋白=""><>25 g/L B. 腹水白细胞数 > 500 × 106 /L，以多核细胞为主 C. 腹水比重 > 1.018，蛋白 > 30 g/L，腹水白细胞以单核细胞为主 D. 血性腹水 E. 乳糜性腹水 3. 最支持结核性腹膜炎诊断的是 4. 最支持肝硬化腹水诊断的是 答案 第一题 D 第二题 B 第三题 C 第四题 A 题目解析 一、肠结核 肠结核主要由人结核分枝杆菌引起，大多是开放性肺结核患者吞下含菌痰液，少数由于与开放性肺结核患者进餐而不注意餐具消毒引起，还有一部分粟粒性肺结核或腹盆腔结核病灶血行播散引起。 1. 病理 累及回盲部为主，分为溃疡型（环形溃疡）、增生型（肠壁增生或形成瘤样肿块）、混合型。 2. 临床表现 右下或脐周腹痛，排便或排气后缓解，可有右下腹压痛； 大便习惯改变，溃疡型多有糊状腹泻，无粘液脓血便，不伴里急后重，增生型以便秘为主； 右下腹肿块，多见于增生型，质中较固定； 结核中毒症状及肠外结核表现。 3. 辅助检查 血沉加快，PPD 试验强阳性，T-SPOT 阳性； 钡剂灌肠可见「跳跃征/钡剂激惹征」，增生型可见充盈缺损； 结肠镜可见溃疡、息肉等，取活检行病理检查可以确诊本病。 4. 鉴别诊断 克罗恩病 溃疡形态不同、有节段型分布、无病原、病理证据。 右侧结肠癌 常见于中老年，无结核中毒症状，病理可以鉴别。 阿米巴病或血吸虫病肉芽肿 病理可以鉴别。 5. 治疗 （1）抗结核治疗 （2）对症治疗 （3）手术治疗 完全性肠梗阻、肠穿孔、慢性肠瘘难以闭合、大量出血止血困难、诊断困难需剖腹探查。 二、结核性腹膜炎 结核性腹膜炎多继发于肺结核或腹腔结核，多由腹腔结核病灶蔓延或肺结核血行播散而来。 1. 临床表现 结核中毒症状；腹痛；腹部触诊有「揉面感」；腹水、腹胀；腹部肿块；可有腹泻。 2. 辅检 血沉加快，PPD 试验强阳性，T-SPOT 阳性； 腹水检查：草黄色渗出液，静置可凝固，比重 > 1.018，蛋白 > 30 g/L，WBC > 500 × 106 /L，以淋巴细胞或单核细胞为主，ADA 升高（特别是 ADA2）； 影像学检查见腹膜增厚、散在钙化点等； 腹腔镜检查可取活检。 3. 鉴别诊断 恶性腹水、肝硬化腹水、其他原因的腹水，各种引起腹部包块的疾病，各种引起发热的疾病，各种引起急性腹痛的疾病。 4. 治疗 抗结核治疗、必要时放腹水、手术治疗（指征与肠结核类似）。 三、例题解析 第 1、2 例患者有全身结核中毒症状、腹痛、腹泻，右下腹有包块伴压痛： 第一例患者结肠镜有典型环形溃疡表现，可考虑为肠结核； 第二例患者有胸膜增厚，右上肺钙化灶，考虑为肺结核灶可能性大，因此腹部症状应当考虑肠结核； 但是由于第 2 例患者为女性患者，必须排除妇科疾病特别是女性生殖系统结核。 第 3 题结核性腹膜炎为渗出液，细胞高、蛋白高、酶高，加之结核性积液的易凝固、白细胞以单个核细胞为主，因此 C 最符合。 第 4 题肝硬化腹水为漏出液，蛋白低、比重低、细胞少，因此 A 最符合。 福利 「2016 丁香园执业（助理）医师全程班」正在火热报名中，报班不仅有老师讲解考试难点、重点，还可享受以下福利： 1. 公开课录播视频反复看； 2. 获赠价值 288 元的《执业医师手把手教学霸笔记》； 3. 获赠价值 98 元的「掌上题库」专业版； 4. 查看第 12 节课有 VIP 群群号，加入 VIP 群，辅导名师 F 老师亲自答疑。 |
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