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2014年12月4日1332时许（北京时间），荷兰籍杂货船EUROGRACHT（欧洲河）轮拟靠泊大连港杂货码头9区，在靠泊过程中，收紧船舶艏倒缆时致船舶附近一名码头工人坠海溺亡。事故发生后，作为重大利益国及港口国的海事主管机关，受荷兰主管机关委托，中国海事局根据IMO《1974年国际海上人命安全公约》第Ⅰ章21条和第Ⅺ-1章6条，以及中国海事局《涉外海上事故或事件安全调查管理规定》（海安全〔2011〕91号），指派海上事故安全调查官开展了安全调查，并形成事故安全调查报告。 中国海事政务微信现推送调查报告全文，提醒广大航运从业人员从中吸取教训，防止类似事故发生。 本报告不得用于民事、行政、刑事判例及责任追究 大连12·4EUROGRACHT轮靠泊过程中致人死亡事故安全调查报告 目 录 一、事故简况和调查情况……… 4 （一）事故简况……… 4 （二）事故调查情况……… 4 （三）英文缩写……… 4 二、船舶、船员、公司概况……… 5 （一）船舶概况……… 5 （二）船员配备情况……… 5 （三）公司情况……… 6 三、损害情况……… 8 四、气象、海况、周围其他环境……… 8 （一）天气情况……… 8 （二）风浪情况……… 8 （三）周围其他环境……… 8 五、事故经过……… 8 六、事故原因分析……… 10 （一）不安全行为……… 10 （二）不安全因素……… 12 七、调查中发现的其他问题……… 12 八、安全管理建议……… 13 一、事故简况和调查情况 （一）事故简况 2014年12月4日1332时许（以下均为北京时间），荷兰籍杂货船EUROGRACHT（欧洲河）轮拟靠泊大连港杂货码头9区，在靠泊过程中，收紧船舶艏倒缆时致船舶附近一名码头工人坠海溺亡。 （二）事故调查情况 事故发生后，作为重大利益国及港口国的海事主管机关，受荷兰主管机关委托，中国海事局根据IMO《1974年国际海上人命安全公约》第Ⅰ章21条和第Ⅺ-1章6条，以及中国海事局《涉外海上事故或事件安全调查管理规定》（海安全〔2011〕91号）指派海上事故安全调查官开展安全调查。 本报告已同时征求相关方-荷兰安全调查局（Netherland Safety Board）和大连港杂货码头公司意见，并根据意见作了相应的修改。 调查目的旨在提高水上交通安全管理水平，防止类似事故再次发生，不对事故责任进行指责。 （三）英文缩写 1. CCTV：闭路电视监控系统 2. LR: 劳氏船级社 3. DOC:安全管理体系符合证明 4. SMC:安全管理证书 5. MSMC：船舶最低安全配员证书 二、船舶、船员、公司概况 （一）船舶概况 1.船舶基础数据 船名：EUROGRACHT（中文名“欧洲河”，下文按中文名代替） 船籍港：阿姆斯特丹 呼号：PDZR IMO编号：9086253 船舶种类：杂货船 总长：137.16米 型宽：18.90米 型深：11.65米 主机功率：5430千瓦 造船地点：挪威 建成年份：1995年 船舶所有人及地址：Rederij Eurogracht Radarweg36,1042AA AMSTERDAM, NETHERLAND 管理公司：Spliethoff's Bevrachtingskantoor B.V. 2.船舶安全管理体系情况 “欧洲河”轮于2013年7月3日通过了LR的初次审核，取得了《安全管理证书》，有效期至2018年7月31日。 3.相关设备情况 该轮船艏装备2台型号为AD45/50的自动绞缆机。事发时，左侧绞缆机正在收紧首倒缆。调查未发现该绞缆机存在异常情况。 （二）船员配备情况 “欧洲河”轮持有荷兰船舶检验局2010年3月31日签发的《船舶最低安全配员证书》。事故航次实际配员15人，其中，船长和轮机长为荷兰籍，大管轮和二管轮为俄罗斯籍，其余船员为菲律宾籍，均持有有效的适任证书。甲板部由船长、3名驾驶员、水手长、3名一级水手、1名二级水手和1名甲板实习生组成。在航行期间实行4小时工作、8小时休息的工作制度；在靠港期间实行6小时工作、6小时休息的工作制度。 （三）公司情况 1.船东公司情况 船舶所有人为荷兰Rederij Eurogracht公司。公司位于荷兰阿姆斯特丹。 2.管理公司情况 荷兰西特福船运公司（Spliethoff's Bevrachtingskantoor B.V.）成立于1921年，现管理多用途船、重大件船以及滚装船等类型船舶100余艘。公司位于荷兰阿姆斯特丹。管理公司持有劳氏船级社签发的《符合证明》，有效期至2018年5月20日，上一次年度审核日期为2014年5月19日。 3.码头公司情况 （1）大连港杂货码头公司。 大连港杂货码头公司（以下简称杂码公司）是以通用杂货为主的专业化公司，有16个泊位。事发位置为杂码公司9号泊位。杂码公司将部分码头业务外包给其他公司。本案中靠泊带缆作业方大连港扶劳务有限公司（以下简称港扶公司）就是承包了杂码公司的码头业务，双方签有《港口生产业务外包合同》。杂码公司所属的各工作队中除了自有员工外，还雇有劳务公司提供的劳务工，包括本事故中死亡的码头工人金某。 （2）大连港扶劳务有限公司 依据《港口生产业务外包合同》，港扶公司按照杂码公司生产作业要求，提供船舶解系缆服务，包括清除现场无关人员，泊位旗摆放，解系缆绳等。据调查，港扶公司具有相应的劳务资质。事发时，港扶公司派出包括组长在内的3名带缆工为“欧洲河”轮带缆，组长负责现场指挥，同时也参与带缆工作。带缆工均受过相应的安全和技术培训。 （3）大连兴港劳务有限公司（以下简称兴港公司） 兴港公司依据与杂码公司签订的《劳务派遣协议》，为杂码公司派遣劳务人员。兴港公司负责对劳务人员进行派遣前的劳动安全教育及工伤事故处理等事宜；杂码公司负责劳务人员的劳动安全培训与管理。事故中死者金某于2013年11月1日与兴港公司签订《劳动合同书》，由兴港公司派往杂码公司工作，在杂码公司固机队从事机械维修工作。上岗前，接受了相应的安全技术教育，并考试合格。 三、损害情况 事故造成1名码头机械修理工坠海溺亡。 四、气象、海况、周围其他环境 （一）天气情况 阴天，气温-2℃左右，水温7.3℃左右。 （二）风浪情况 西北风、风力3级；港内无浪。 （三）周围其他环境 码头至海面高度约4.3米，码头岸壁与靠泊的“欧洲河”轮左舷船壳距离约1.4米。 五、事故经过 2014年12月3日1939时，“欧洲河”轮空载由连云港驶入大连港VTS报告线。船舶首吃水5.0米、尾吃水5.5米。 2030时，在大连港外货轮锚地抛锚。 12月4日1046时，起锚进港。 1208时，引水员登轮，指挥船舶靠和尚岛9区码头，船长、大副和一名水手在驾驶台; 1324时，第一根缆绳上桩（头缆）；在拖轮协助下，“欧洲河”轮停泊于指定码头边。 1330时，完车。 1331时，“欧洲河”轮船艏人员将倒缆通过撇缆传递到码头。 13时31分30秒，码头带缆工将首倒缆沿码头拉至船方指定的缆桩，上桩（27#缆桩）；此时，缆绳松弛，沿码头铺放；“欧洲河”轮二副（船艏带缆指挥）在艏楼左舷后部观察确认缆绳上桩后，离开观察位置。 此时，机械维修工金某沿码头边缘由船艏方向走到约为船舯部的岸上配电箱，操作电箱为岸吊送电。 1332时，送电后，金某沿码头边缘向岸吊登乘梯走去，经过27#缆桩。 13时32分05秒，二副走到艏楼左舷前部水手长可见的位置，指挥水手长绞紧首倒缆。 13时32分07秒，金某走到岸吊下，停下，其位置距离27#缆桩约8米，处于缆桩外侧（临海侧）或站（跨）在缆绳上。由于岸吊的遮挡，带缆组长和其他带缆工没有观察到金某在此停留；“欧洲河”轮船长和引航员也未注意到他；二副所在的位置看不到码头上首倒缆附近的情况。 13时32分11秒，首倒缆受力绷紧，将金某弹起，坠入海中（见附件1）；现场无人发现金某落水，但被码头CCTV记录。 1340时，所有缆绳带好；引水员离船。 1347时，同组的机械修理工发现金某面部朝下，漂浮在码头与船舶之间的海面上，立即报告公司，并请求船方协助救助。 1348时，船员到达现场准备救助。 1354时，杂码公司安全部门领导到达现场，指挥救助。 1359时，杂码公司人员与船员用船吊将金某救到码头上，立即采取心肺复苏抢救；同时，拨打120，请求救护车。 1414时，无生命迹象，停止心肺复苏按压。 1438时，救护车抵达现场，将金某送往医院。 5日11时左右，杂码公司向当地海事局报告事故。 六、事故原因分析 （一）不安全行为。 1.欧洲河轮 （1）“欧洲河”轮二副，作为船艏带缆指挥，在船舶系泊作业中没有做到对船艏周边情况全面了解，盲目指挥绞缆，在岸边有人员进入缆绳作业危险区域时，没有察觉和进行提醒，致使死者被突然受力的缆绳弹起，落水溺亡。 事发时，二副在船头指挥带缆作业，水手长按照二副指令（手势）操纵纹车。当首倒缆上桩后，二副在“位置1”观察，确认安全后，走到“位置2”指挥水手长绞缆。当二副站在“位置1”时，因船艏防浪墙的阻挡，水手长无法看到二副手势；另外，当收绞艏倒缆时，“位置1”是危险位置，人员不可停留在此。于是，二副只能到“位置2”或“位置3”处指挥。然而，除了“位置1”外，其他位置碍于舷墙的阻挡，都无法观察到整个艏倒缆及其附近情况。二副在指挥收绞缆绳时，应反复确认缆绳附近情况。当二副指挥水手长操作纹车收绞首倒缆时，没有观察到机械修理工金某在码头上走到艏倒缆附近。缆绳受力后绷紧，将机械修理工弹起，坠入海中。（见附件2、3）。 （2）驾驶台与船艏人员缺少有效的沟通。根据船上安全管理体系文件要求，二副作为船艏带缆作业的指挥人员，应全面了解船头带缆作业情况，以确保安全。调查发现，当解系艏倒缆时，由于受船舶结构限制，二副无论如何都无法保证在指挥松或绞艏倒缆时，对艏倒缆的情况全面了解。二副所在的位置，其视线存在盲区，但可以通过驾驶台人员有效的瞭望弥补。假若二副能与船长建立有效联系，便能够对船艏附近情况全面了解。 （3）事发时，船长作为全船总指挥，未有全面了解全船的作业情况。船长在驾驶台，未关注到艏倒缆附近有人员靠近，忙与引水员交流及专注于船尾的靠泊过程。 2.港方 （1）港扶公司带缆操作人员违反相关操作规程也是造成本起事故其中一个原因。 港扶公司带缆操作人员违反了《船舶系泊带缆操作规程》，在系泊作业时，未能禁止无关人员进入作业现场，没有时刻对现场情况进行有效观察，未能及时发现和提醒机械修理工进入危险区域。 （2）机械修理工安全意识不强是造成本起事故的另一原因。 死者金某（与作业无关人员）安全意识不强，违规进入带缆作业区时，没有察觉进入带缆作业区的危险性。当身处缆桩与码头边缘平行线的外侧（临海侧）或站（跨）在缆绳上，当缆绳收紧后，将其弹入海中。调查发现，大连港杂货码头公司已将“在缆绳折射范围内停留”识别为危险源，制定了相应的防范措施。但是，没有证据表明，机械修理工金某接受了相应的培训。 （二）不安全因素。 1.港扶公司安全管理制度有待完善 解系缆作业具有一定的危险性，可能对作业区内人员造成伤害。港扶公司在船舶解系缆作业，没有对作业区进行封闭或设立警示标示，禁止人员进入。公司《车船装卸作业安全技术操作通则（解系缆作业）》有待完善，虽提到“清除现场无关人员及地面障碍物”，但未能很好落实，且未有相应监督制度保障无关人员避免进入工作场所。 2.杂码公司未尽到安全监督管理责任 依据双方签订的《港口生产业务外包合同》，杂码公司负责监督港扶公司现场作业以达到杂码公司的安全质量和标准。杂码公司现场监督人员未履行其职责，对港扶公司带缆操作人员的不安全行为进行制止。 七、调查中发现的其他问题 （一）港扶公司在船舶靠泊时，未能正确摆放靠泊旗（N字母旗）或相应的信号灯向船长或引水员表明泊位的位置，而是使用红旗摆放在船头位置附近。公司尚未建立相应的操作规程。 （二）码头生产作业区存在人员落水的风险，但码头上并未配备用于应急救助的救生圈。 （三）港扶公司没有建立有关标准，以根据船舶尺度大小派出相应的带缆工人数；作业方缺乏职的系泊指挥人员。 八、安全管理建议 （一）建议荷兰西特福船运公司针对此类型船舶带缆作业时的监控盲区，制定附加措施，保证现场指挥人员，对现场情况全面了解。其中，可能包括，但不限于驾驶台瞭望人员对系泊作业现场的情况进行观察并与船艏人员建立有效的沟通。由于该轮结构的特殊性，防浪墙和舷墙妨碍了船艏带缆指挥人员对现场情况全面监控，不能在进行指挥收绞缆绳的同时对缆绳及其附近情况进行有效观察。 （二）建议大连港扶公司建立健全有关系解缆作业安全管理制度，完善系解缆作业现场清理和警戒，配套保障制度避免无关人员进入工作场所。 （三）建议大连杂码公司和大连兴港劳务有限公司加强作业人员的安全教育和安全质量监管，充分重视本报告所提出的问题，全面排查公司各项作业中存在的不安全因素和隐患，采取行之有效的改进方法，避免类似事故重复发生。 附件： 1 码头工人坠海视频截图 2 事故现场示意图 3 船艏缆绳作业布置 ▼附件1 码头工人坠CCTV频截图 附件2 事故现场示意图 附件3 船艏缆绳作业布置 |
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