病例分享：西京消化病医院梁树辉博士采用小肠镜辅助ERCP解决消化道重建后胆道难题

引言

长期以来，上消化道外科重建术后发生胆道疾病，常让外科医生头痛，多次手术必然带来手术操作上的极大困难，且患者也极其痛苦。尽管内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）技术，已发展成为常规胆胰疾病治疗的微创、高效方法，但由于重建的消化道变得迂回曲折，长度延长，常规ERCP治疗的内镜极难到达胆道开口。面对这些病人，内镜医生也只能放弃，最终患者又不得不再次经历外科手术之苦。近几年随着小肠镜技术的发展，使内镜到达消化道重建术后的胆道开口成为可能，小肠镜辅助ERCP得以实现。然而，由于以下困难和问题，小肠镜辅助ERCP治疗手段有限，发展缓慢。

难度和问题

1.上消化道外科重建术后，内镜入路复杂，且均伴有不同程度的肠管粘连成角。正确识别、成功进入胆肠襻并最终到达胆道开口，难度高，并最终通过2米多长的小肠镜完成ERCP操作，极具挑战性。

2.小肠镜虽逐渐普及，但绝大多数常规ERCP配件无法应用于小肠镜，与小肠镜配套的ERCP配件种类少，定购繁琐，能完成的治疗种类少。

3.受内镜及配件限制，部分患者胆道插管困难，以致手术失败。

创新手术方案

西京消化病医院梁树辉博士巧妙设计，灵活运用外套管技术，提出了新的小肠镜辅助ERCP的内镜手术方案，即内镜交换法ERCP技术。术中，先用小肠镜插入胆肠襻，保证了到达胆道开口的成功率；保留外套管，退出小肠镜，换用更短的胃镜，使常规ERCP配件能得以选用，顺利完成各种ERCP操作。

手术开展情况

目前，已采用该方法完成30余例次手术，3/4病例能够到达胆道开口完成内镜交换，其中90%以上成功完成ERCP治疗，包括鼻胆引流、塑料支架引流、胆道取石、狭窄扩张、金属支架置入等几乎所有常规ERCP操作，不增加并发症，与国外文献报道相似。

典型手术病例

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患者介绍

患者XXX，男，51岁，间断皮肤巩膜黄染、腹痛、发热2年余入院。无特殊饮食习惯及肿瘤家族史。既往2011年外院以“胆囊结石、胆总管结石”行“胆囊切除术、胆肠吻合术”。外院PET/CT提示：吻合口无高代谢区，肝门部多发小淋巴结考虑炎性。辗转多家医院，以“胆道感染、硬化性胆管炎”间断予抗感染、熊去氧胆酸、强的松等治疗，症状可减轻，但反复加重。入院查肝功ALT 108 U/L，AST 66 U/L，TB 70 U/L，r-GT 327 U/L，ALP710 U/L；MRCP示肝内胆管、左右肝管、肝总管多发结石，高位胆道梗阻，胆囊术后缺如。

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入院诊断

肝内外胆管结石，胆管炎，胆肠吻合术后，胆囊切除术后。

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治疗经过

经与外科会诊及充分知情同意后，在郭学刚主任医师指导下，由梁树辉主治医师对该患者实施了内镜交换法小肠镜辅助ERCP治疗。

术中明确了“胆管多发结石、胆管炎”的诊断，球囊清理出部分结石，但一较大结石疑似附着于一线状物结构。遂分次给予鼻胆引流、塑料支架置入、支架取出及胆道取石术。历时3月余，经3次手术最终顺利取净胆管结石。

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治疗难点

消化道重建术式为空肠Roux-en-Y吻合，胆肠襻与吻合口近侧空肠并行缝合约10cm，这为小肠镜进入胆肠襻制造了很大困难，是最大的进镜难点。要克服近乎180度的转角，需要较高的小肠镜操作技巧。

第二，成功的内镜交换是本手术方案的关键难点。涉及肠管短缩、外套管开窗、胃镜插入等关键环节，一旦失手则前功尽弃。

第三，本例较大的胆管结石附着于一线样物结构，若强行取石会增加风险，分次操作较为稳妥。这需要丰富的ERCP操作经验，进行术中决策。

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治疗结果及随访

行胆道引流后，患者症状迅速缓解，肝功逐渐恢复正常。此后，症状未再反复，定期复查肝功、B超，未见结石复发。

医生评价

小肠镜辅助ERCP技术，为上消化道外科重建术后、常规ERCP无法解决的胆道难题提供了微创治疗的方法，给患者带来避免再次手术的希望，外科医生也很关注，值得开展推广。然而，由于操作困难及内镜配件的限制，这项技术在国内发展缓慢。近年，国外有应用短型小肠镜或大钳道小肠镜进行ERCP的报道，但国内尚难普及应用。

西京消化病医院梁树辉博士具有丰富的小肠镜操作经验，又兼备ERCP操作技术，针对当前困境和问题，勇于尝试新方法，成功实现了内镜交换法小肠镜辅助ERCP技术。这一创新技术值得继续开展研究，有可能成为消化道外科重建术后胆道疾病治疗的首选方法。

专家简介

梁树辉，男，39岁，医学博士，西京消化病医院主治医师、讲师。1999年本科毕业于临床医学系，此后在西消化内科从事临床医疗、教学与科研工作，2009年获医学博士学位。担任陕西省消化内镜分会青年委员会副主任委员及小肠疾病学组副组长、中国研究型医院学会消化内镜分子影像学专业委员会副主任委员、中关村泛亚消化内镜技术创新战略联盟常务理事、陕西省预防医学会肿瘤预防专业委员会委员、陕西省内科学分会青年委员、陕西省营养学会重症学组秘书等学会职务。任SCI期刊Immunotherapy等杂志审稿人。

临床技能全面，熟练掌握各种消化内镜诊治技术，擅长气囊辅助小肠镜、ERCP诊治，创新性开展小肠镜辅助ERCP治疗新技术，率先开展了探头式共聚焦激光显微内镜、红外光内镜等内窥式分子影像新技术诊断消化道肿瘤的临床研究。长期从事胃癌早期诊治及血管生成、多药耐药机制和治疗新方法的研究。主持国家自然科学基金2项，参加国家科技重大专项、国科金重大项目、军队重点课题等20余项科研项目。发表论文50余篇，参编译著3本，获省科技进步一等奖等奖励3项，获专利3项。