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痴 呆
【概说】 一、概念 痴呆是由髓减脑消，神机失用所导致的一种神志异常的疾病，以呆傻愚笨，智能低下，善忘等为主要临床表现。其轻者可见神情淡漠，寡言少语，反应迟钝，善忘；重则表现为终日不语，或闭门独居，或口中喃喃，言辞颠倒，行为失常，忽笑忽哭，或不欲食，数日不知饥饿等。 二、延革 （一）《景岳全书·杂证谟》有“癫狂痴呆”专篇 病因：郁结、不遂、思虑、惊恐。 临床表现：“千奇万怪”、“变易不常”。 病位：在心以及肝胆二经。 预后：“有可愈者，有不可愈者，亦在乎胃气元气之强弱”。 （二）《辨证录》亦立有“呆病门” 不仅对呆病症状描述甚详，且分析其成因在于肝气之郁，而最终转为胃气之衰的病理机转过程，其主要病机在于肝郁乘脾，胃衰痰生，积于胸中，弥漫心窍，使神明受累，髓减脑消而病。陈氏还提出本病治疗以开郁逐痰、健胃通气为主要方法，立有洗心汤、转呆丹、还神至圣汤等，至今仍十分常用。 三、讨论范围 成年人痴呆为主，主要指现代医学的老年性痴呆、脑血管性痴呆及混合性痴呆、脑叶萎缩症、正压性脑积水、脑淀粉样血管病、代谢性脑病、中毒性脑病等。 【病因病机】 一、病因 （一）年迈体虚
年高 血脉瘀滞，脑络瘀阻 （二）情志所伤
郁怒伤肝 气滞、痰阻、血瘀壅滞于脑，蒙闭清窍 气滞日久可致血瘀
久思积虑 脾虚失运，痰湿内生，清窍受蒙； 惊恐伤肾——肾虚精亏，髓海失充，脑失所养。 （三）久病耗损
久病积损正伤 久病入络，脑脉痹阻，脑气与脏气不得相接 日久生热化火，神明被扰 二、病机 （一）基本病机为髓海不足，神机失用。
髓海不足，神机失用 标实——气、火、痰、瘀内阻于脑-——上扰清窍 （二）痴呆病位主要在脑，与心肝脾肾功能失调密切相关。 （三）病机上常发生转化，临床以虚实夹杂为多见。 气滞、痰浊、血瘀之间可以相互转化，或相兼为病，终致痰瘀交结，使病情缠绵难愈。 气滞、痰浊、血瘀日久，可化热，而形成肝火、痰热、瘀热，甚或肝阳化风，均可上扰清窍；进一步发展，可耗伤肝肾之阴，肝肾阴虚，水不涵木，阴不制阳，肝阳上亢，化火生风，风阳上扰清窍，而使痴呆加重。 虚实之间的相互转化，实证的痰浊、瘀血日久，若损及心脾，则气血不足；或耗伤心阴，神明失养；或伤及肝肾，则阴精不足，脑髓失养，可转化为痴呆的虚证。而虚证病久，气血亏乏，脏腑功能受累，气血运行失畅，或积湿为痰，或留滞为瘀，则可见虚中夹实之证。故本病临床以虚实夹杂为多见。 痴呆病因病机示意图：
外伤中毒
【诊查要点】 一、诊断依据 （一）一般症状：记忆力减退，记忆近事及远事的能力减弱，判定认知人物、物品、时间、地点能力减退，计算力与识别空间位置结构的能力减退，理解别人语言和有条理地回答问题的能力障碍等。 （二）伴有症状：性情孤僻，表情淡漠，语言重复，自私狭隘，顽固固执，或无理由地欣快，易于激动或暴怒。其抽象思维能力下降，不能解释或区别词语的相同点和不同点，道德伦理缺乏，不知羞耻，性格特征改变。 （三）发病特点 起病隐匿，发展缓慢，渐进加重，病程一般较长。但也有少数病例发病较急。患者可有中风、头晕、外伤等病史。 二、病证鉴别 （一）与郁证鉴别 痴呆的神志异常需与郁证中的脏躁一证相鉴别。脏躁多发于青中年女性，多在精神因素的刺激下呈间歇性发作，不发作时可如常人，且无智能、人格、情感方面的变化。而痴呆多见于中老年人，男女发病无明显差别，且病程迁延，其心神失常症状不能自行缓解，并伴有明显的记忆力、计算力减退甚至人格情感的变化。 （二）与癫证鉴别 癫证属于精神失常的疾患，以沉默寡言、情感淡漠、语无伦次、静而多喜为特征，以成年人多见。而痴呆则属智能活动障碍，是以神情呆滞、愚笨迟钝为主要临床表现的神志异常疾病，以老年人多见。另一方面，痴呆的部分症状可自制，治疗后有不同程度的恢复。重症痴呆患者与癫证在临床症状上有许多相似之处，临床难以区分。 （三）与健忘鉴别 健忘是指记忆力减退，遇事善忘为主症的一种病证。而痴呆则以神情呆滞，或神志恍惚，告知不晓为主要表现，其不知前事或问事不知等表现，与健忘之“善忘前事”有根本区别。痴呆根本不晓前事，而健忘则晓其事却易忘，且健忘不伴有智能减退，神情呆钝。健忘可以是痴呆的早期临床表现，这时可不予鉴别。由于外伤、药物所致健忘，一般经治疗后可以恢复。 三、相关检查 （一）影像学检查 发现引起痴呆的结构性损害的病变，电子计算机扫描（CT）及核磁共振（MRI）非常重要。对于测量痴呆病人的脑血流、氧、糖等能量代谢的变化，单光子发射断层摄影术（SPET）及正电子发射断层摄影术（PET）具有重要意义。 （二）电生理学检查 常用脑电图（EEG）、躯体感觉诱发电位（SEPS）。 （三）实验室检查 血脂测定、血液流变学检查、APOE、免疫学检查、血糖测定、脑血流量测定等均有助于鉴别诊断。 （四）神经心理学检查 测定智商。 【辨证论治】 一、辨证要点 （一）分清虚实
虚者 肝肾亏虚——肝肾阴虚、精血亏虚 脾肾两虚——气虚、阴虚、阳虚、气阴两虚、阴阳两虚 脾肾虚衰——波及于心，而致心脾两虚或心肾不交
实者 痰浊、瘀血、风火等诸实邪引起相应证候
虚实夹杂 邪实为主，兼有正虚 二、治疗原则 虚者补之——补虚扶正，充髓养脑
实者泻之 活血通窍 平肝泻火 智力和功能训练与锻练亦不可轻视。 三、证治分类 （一）髓海不足证 1、症状： 主症：智能减退，记忆力、计算力、定向力、判断力明显减退，神情呆钝，语不达意。 兼症：头晕耳鸣，懈惰思卧，齿枯发焦，腰酸骨软，步履艰难。 苔脉：舌瘦色淡，苔薄白，脉沉细弱。 2、证机概要：肾精亏虚，髓海失养。 3、治法：补肾益髓，填精养神。 4、例方：七福饮加减。本方益气养血，滋阴补肾，兼有化痰宣窍之功，适用于肝肾精血亏虚，髓海不足之痴呆。 5、常用药： 重用熟地——滋阴补肾； 鹿角胶、龟版胶、阿胶、紫河车、猪骨髓——补髓填精； 当归——养血补肝； 人参、白术、炙甘草——益气健脾； 石菖蒲、远志、杏仁——宣窍化痰。 6、加减： 兼肝肾阴虚，年老智能减退，腰膝酸软，头晕耳鸣者，可去人参、白术、紫河车、鹿角胶，加怀牛膝、生地、枸杞子、女贞子、制首乌； 兼肾阳亏虚，症见面白无华，形寒肢冷，口中流涎，舌淡者，加熟附片、巴戟天、益智仁、仙灵脾、肉苁蓉等； 若兼言行不经，心烦溲赤，舌红少苔，脉细而弦数，是肾阴不足，水不制火而心火妄亢，可用知柏地黄丸加丹参、莲子心、菖蒲等清心宣窍。 （二）脾肾两虚证 1、症状： 主症：表情呆滞，沉默寡言，记忆减退，失认失算，口齿含糊，词不达意。 兼症：腰膝酸软，肌肉萎缩，食少纳呆，气短懒言，口涎外溢或四肢不温，腹痛喜按，鸡鸣泄泻。 苔脉：舌质淡白，舌体胖大，苔白，或舌红，苔少或无苔，脉沉细弱，双尺尤甚。 2、证机概要：气血亏虚,肾精不足，髓海失养。 3、治法：补肾健脾，益气生精。 4、例方：还少丹。本方既能益气健脾，又能补肾益精，适用于脾肾两虚，气血不足，肾精亏虚，髓海失养，而致痴呆之证。 5、常用药： 熟地、枸杞子、山萸肉——滋阴补肾； 肉苁蓉、巴戟天、小茴香助命火补肾气，杜仲、怀牛膝、楮实子补益肝肾，党参、白术、茯苓、山药、大枣——益气健脾； 菖蒲、远志、五味子——宣窍安神。 6、加减： 肌肉萎缩，气短乏力较甚者，可加紫河车、阿胶、续断、首乌、黄芪等益气补肾； 食少纳呆，头重如裹，时吐痰涎，头晕时作，舌苔腻者，酌减滋肾之品，加陈皮、半夏、生薏仁、白蔻仁健脾化湿和胃，也可配伍藿香、佩兰芳香化湿； 若纳食减少，脘痞，舌红少苔者，可去肉苁蓉、巴戟天、小茴香，加天花粉、玉竹、麦冬、石斛、生谷芽、生麦芽养阴生津； 若伴有腰膝酸软，颧红盗汗，耳鸣如蝉，舌瘦质红，少苔，脉沉弦细数者，是为肝肾阴虚，阴虚火旺之证，当改用知柏地黄丸，佐以潜阳熄风之品； 脾肾阳虚者，用《金匮》肾气丸加干姜、黄芪、伏龙肝、白豆蔻等。 （三）痰浊蒙窍证 1、症状： 主症：表情呆钝，智力衰退，或哭笑无常，喃喃自语，或终日无语，呆若木鸡。 兼症： 不思饮食，脘腹胀痛，痞满不适，口多涎沫，头重如裹。 苔脉：舌质淡，苔白腻，脉滑。 2、证机概要：痰浊上蒙，清窍被阻。 3、治法：豁痰开窍，健脾化浊。 4、例方：涤痰汤加减。本方重在豁痰开窍，兼以益气健脾，适用于痰浊蒙窍之痴呆。 5、常用药： 半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹——理气化痰，和胃降逆； 制南星——去胶结之顽痰； 石菖蒲、远志、郁金——开窍化浊； 甘草、生姜——补中和胃。 6、加减： 脾虚明显者加党参、白术、麦芽、砂仁等； 头重如裹、哭笑无常、喃喃自语、口多涎沫者重用陈皮、半夏、制南星，并加用莱菔子、全瓜萎、浙贝母等化痰祛痰之品； 痰浊化热，干扰清窍，舌质红，苔黄腻，脉滑数者，将制南星改用胆南星，并加瓜蒌，栀子，黄芩、天竺黄、竹沥； 若伴有肝郁化火，灼伤肝血心液，症见心烦躁动，言语颠倒，歌笑不休，甚至反喜污秽，或喜食炭灰，宜用转呆汤加味，即在洗心汤基础上去人参、附片，加用当归、白芍柔肝养血，丹参、麦冬、天花粉滋养心胃阴液，柴胡、白芍疏肝解郁，柏子仁、茯苓、炒枣仁加强养心安神之力； 若属风痰瘀阻，症见眩晕或头痛，失眠或嗜睡，或肢体麻木阵作，肢体无力或肢体僵直，脉弦滑，可用半夏白术天麻汤。 （四）瘀血内阻证 1、症状： 主症：表情迟钝，言语不利，善忘，易惊恐，或思维异常，行为古怪。 兼症：肌肤甲错，口干不欲饮，双目晦暗。 苔脉：舌质暗或有瘀点瘀斑，脉细涩。 2、证机概要：瘀血阻滞，脑脉痹阻。 3、治法：活血化瘀，开窍醒脑。 4、例方：通窍活血汤。本方活血化瘀，开窍醒脑,适用于瘀血阻滞脑脉，脑脉痹阻脑气所致的痴呆。 5、常用药： 麝香——芳香开窍并活血散结通络； 当归、桃仁、红花、赤芍、川芎、丹参——活血化瘀； 葱白、生姜合菖蒲、郁金——通阳宣窍。 6、加减： 久病伴气血不足，加熟地、党参、黄芪； 气虚血瘀为主者，宜补阳还五汤加减，药用黄芪、当归、党参、赤芍、地龙、川芎、桃仁、红花、水蛭、郁金、菖蒲、远志； 气滞血瘀为主者，宜用血府逐瘀汤加减； 瘀血日久，阴血亏虚明显者，加熟地、阿胶、鳖甲、制首乌、女贞子； 久病血瘀化热，致肝胃火逆，症见头痛、呕恶等，应加钩藤、菊花、夏枯草、丹皮、栀子、生地、竹茹等； 若痰瘀交阻，兼头重，口流粘沫，舌质紫暗有瘀斑，苔厚腻者，可加半夏、橘红、枳实、杏仁、胆南星； 病久入络者，宜加蜈蚣、僵蚕、全蝎、水蛭、地龙等虫类药以疏通经络，同时加用天麻、葛根等； 兼见肾虚者，症见口中流涎，舌淡紫胖，苔腻或滑者，可加益智仁、补骨脂、山药。 【预防调摄】 一、精神调摄 帮助病人正确认识和对待疾病，解除情志因素。 二、智能训练 对轻症病人应进行耐心细致的智能训练，使之逐渐掌握一定的生活及工作技能，多参加社会活动或练习气功、太极拳等。 三、调节饮食起居 病人应养成有规律的生活习惯，饮食宜清淡，少食肥甘厚味，多食具有补肾益精作用的食疗之品，如核桃、黑芝麻、山药等，并戒烟酒。避免过逸恶劳。 四、对重症病人则应注意生活照顾 防止重症病人因大小便自遗及长期卧床引发褥疮、感染等。要防止病人自伤或伤人。 【结语】 一、痴呆属临床常见病。其病因以情志所伤，年迈体虚为主。病位在脑，与心肝脾肾相关。 二、痴呆基本病机为髓减脑消，神机失用。病性则以虚为本，以实为标，临床多见虚实夹杂证。 三、痴呆的治疗首当分清虚实。实证以痰浊蒙窍及瘀血内阻为多，治疗当化痰开窍，活血祛瘀；而痰瘀内结日久，生热化火者，又当清热泻火。虚证以精、气、血、阴、阳亏虚为多，当据病情不同分别采用补肾填精、滋阴温阳、补益气血等法。由于肾与髓密切相关，因而补肾是治疗虚证痴呆不可忽视的一面。至于虚实夹杂证，当分清主次，或先祛邪，后扶正；或标本同治，虚实兼顾。 四、在用药治疗的同时，又当重视精神调摄与智能训练。 【临证备要】 一、痴呆在临床上除常见以上四种证型外，还可见到以下一些证型。 气阴两虚者，症见智能减退，神情呆钝，语不达意，静而少言，倦怠乏力，面白无华或颧红少泽，头晕耳鸣，腰膝酸软，或有半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩，舌质淡红，少苔，脉沉细，治宜益气养阴，健脾补肾，方用六味地黄汤加人参、黄芪。属气血两虚者，症见智能减退，神情呆钝，遇事善忘，静而少动，语不达意，倦怠乏力，气短懒言，头晕目眩，面白无华，心悸胸闷，夜寐多梦，食欲不振，舌质淡胖或有齿痕，苔薄白，脉细弱，治宜益气养血,补髓充脑，方用当归补血汤或八珍汤加味。心脾两虚者,用归脾汤加味。属心肾不交者，症见智能减退，神情呆钝，善忘颠倒，言语错乱，烦燥不宁，头晕耳鸣，腰膝酸软，心烦失眠，手足心热，舌红少苔，脉细数，治宜滋肾清心，交通心肾，方用交泰丸加味。痴呆病程日久，属阴阳两虚者，症见智能减退，神情呆钝，静而少动，倦怠懒言，喃喃自语，形体消瘦，骨肉痿弱，四末不温，面￥无华或颧红少泽，腰膝酸软，耳鸣耳聋，二便失禁，食欲不振，夜寐不安或昼夜颠倒，舌淡红少苔或无苔，脉沉细弱或沉细数，治宜阴阳两补，益肾健脑，方用左归丸合右归丸。 二、治疗痴呆的常用中药 补益类药如人参、黄芪、山药、灵芝、何首乌、当归、白芍、地黄、山萸肉、女贞子、黄精、枸杞子、鹿角胶、龟板、胡桃仁、海马、淫羊藿、肉苁蓉、桑椹子、五味子、刺五加、益智仁、鹿茸、冬虫夏草等。利湿药如茯苓、薏苡仁等。清热药如黄连、大黄等。开窍药如远志、石菖蒲、郁金、麝香。活血化瘀药如赤芍、丹参、红花、大黄、桃仁、川芎、三七、葛根、水蛭、土元等。化痰药如浙贝母、胆南星、天竺黄、陈皮、半夏、竹沥、僵蚕等。平肝熄风通络药如天麻、地龙、全蝎等。临床当据证选药。 【复习思考题】 一、痴呆的病因是什么？其主要病机是什么？ 二、痴呆如何与癫、狂、健忘相鉴别？ 三、痴呆的辨证要领和治疗要点是什么？ 四、痴呆的主要证型有哪些？其临床症状、治法和代表方是什么？
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