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小建中汤寥寥几味药，桂枝汤倍芍药加饴糖，加上生姜大枣一共六味。我们看《伤寒论》中太阳病篇条文：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”。我个人认为：心主血脉，心营血失养或不足才会烦，心阳不足阴邪易乘才会悸。另一条文：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之”。此处阳脉涩阴脉弦，即心阳不足阴邪乘之，寒湿凝滞血脉而致阴血涩滞不畅。涩者，滞也，不畅也。古代医家对它的描述如“轻刀刮竹”、“病蚕食叶”、“如雨沾沙”。即，往来涩滞而无滑润感，脉搏起伏较徐缓，指下如轻刀刮竹状艰涩不畅的脉象。涩脉主气滞、血瘀、血少、津亏。因津亏血少，不能濡养经脉，血行不畅，脉气往来艰涩，故脉涩无力。 此处阳涩阴弦与《金匮要略》胸痹心痛短气篇中“阳微阴弦”相比仅一字之差：涩与微，其“涩”脉中阳虚的程度小于“微”脉。《金匮要略》条文曰“夫脉当取之太过不及．阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也”。不管阳微或涩加之阴弦，总属于心阳不足，推动气血运行无力，血行较缓。心居胸腔，胸为清阳之府，天不清则不明，阴浊乘居，血行可以由缓但畅转变成血行缓但不畅，不畅即滞涩。为何条文中只提到阴脉、阳脉，而没中焦之脉呢？其原因是：不论肝、脾都是以向上的升、散为健，肝气疏泄，脾气升发。阳脉微弱即意味着肝气疏泄不及，久而不得疏泄即气机郁滞而产生气分的疼痛，因而阳微阴弦的胸痹心痛暗含肝气的疏泄不及，因而用瓜蒌薤白白酒汤或瓜蒌薤白半夏汤。小建中汤的阳涩与瓜蒌薤白汤的阳微，从脉相看来都是虚脉，但是病症却是一虚一实，瓜蒌半夏主要去的是胸中痰浊，浊去而清升；而小建中是里虚，通过调心肝而建脾，最终还是心阳化赤为血。这便是阳微阴弦与阳涩阴弦的差别。 恰巧碰一病案：一老者就诊时气短甚，走几步路即喘。近两年纳少无食欲，身体逐渐消瘦，体重逐渐减轻，有时食后反而恶心。平时浑身无力，少少走路即无力腿软，手脚麻。口淡不饮，夜里咽干，晨起稍事活动后口中即生津液。白天昏沉，半夜易醒，醒后不易复睡。大便3日一行，硬球，量少。小便茶色，不尽不畅，但无夜尿。 老者面黄、形瘦，说话思路清晰但气力明显不足，走路微微颤颤，看起来就是虚象。摸其脉：双尺弦郁而偏大，脉管干瘪按之至骨，双寸不足，关下弦硬。舌红苔厚腻。这正是阳微阴弦之脉，却不能用瓜蒌薤白之类，因其虚证，且脉管枯槁，营血不足显而易见，营血不能濡养四肢而偏废。 用药如下：桂枝10 白芍18 炙甘草5 桔梗10 狗脊10 饴糖30五付 每服药自备四片生姜约12克 大枣三枚。 五付药后病人复诊时很高兴，告知已有食欲，想吃了，饭量也增加了，气短减轻，可以一口气爬一层楼梯，小便转畅，大便自第三日后每日一行转成形偏软。 |
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