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不稳定股骨粗隆间骨折多见于老年人，且老年人多存在骨质疏松;过去对老年不稳定粗隆间骨折多采用牵引、卧床等非手术治疗方法，并发症较多，患者病死率也高;近年来，骨科手术技术及内固定材料有了长足发展，采取积极手术复位内固定治疗不稳定老年股骨粗隆间骨折成为共识。本院2012年8月~2015年1月用PFNA内固定治疗了32例老年不稳定股骨粗隆间骨折患者，取得了比较满意的临床效果，现报告如下。 1 资料与方法1.1 一般资料32例PFNA内固定治疗的老年不稳定股骨粗隆间骨折患者，男15例，女17例;年龄最小62岁，最大91岁，平均年龄76.3岁;左侧13例，右侧19例;受伤原因：车祸伤12例，跌倒摔伤20例;按Evans分型，Ⅰc型8例，Ⅰd型9例，Ⅱ型15例，均为不稳定股骨粗隆间骨折;均为闭合性骨折，均有不同程度骨质疏松，其中合并糖尿病者23例，慢性支气管炎、肺源性心脏病患者9例，合并高血压者21例，冠心病17例;入院后患肢作皮牵引(重量4kg)，必要时相关科室会诊，协助合并症处理;手术时间为伤后1~7d。 1.2 PFNA组成PFNA由主钉、螺旋刀片、尾帽、交锁螺钉组成。 1.3 手术方法应用气管插管静脉复合麻醉或硬腰联合麻醉，患者仰卧手术台上。C臂X光机透视下牵引患肢，予手法闭合复位股骨粗隆间骨折，注意颈干角及前倾角的恢复，避免牵引过度。手法复位满意后，0.5%碘伏消毒手术区，铺单，术区干燥后贴护皮膜，取患侧股骨大粗隆近端外侧纵形手术切口，长5~6cm，依次切开皮肤、皮下组织、阔筋膜张肌，显露大粗隆顶点，透视确认开口位置：正位在大转子顶点，侧位在大粗隆前中1/3交界处，使用开口锥开口，向内向前置入导针(导针至少进入15cm)，沿导针扩髓器扩髓至限定位置，选择合适长度髓内钉主钉，安装瞄准器，徒手插入髓内钉主钉;股部近端外侧作1.5cm小切口，在侧方组件套筒导向下经股骨颈向股骨头方向打入螺旋刀片导针，C臂X光机透视，使螺旋刀片导针正位位于股骨颈中下1/3，并注意前倾角，导针深度至股骨头皮质下5mm，用标尺测量导针的钻入深度，限深钻头扩孔股骨外侧骨皮质;将已经解锁的、长度合适的螺旋刀片打入，深度合适后，专用螺丝刀将螺旋刀片锁定，经瞄准器锁入远端锁钉，拧入髓内钉主钉及螺旋刀片尾帽;手术切口止血、缝合。 1.4 术后处理手术开始前30min及术后各应用头孢呋辛1.5g，预防手术切口感染;术后第2天开始皮内注射低分子肝素钙2周，预防下肢深静脉血栓;静脉滴注鹿瓜多肽或复方骨肽，促进骨折愈合;手术后第2天，进行下肢肌肉的等长收缩练习;术后6周患肢可以部分负重，2.5个月后复查X线片，发现骨折线消失可负重行走。 1.5 疗效判定标准[1]疗效评价参照Harris髋关节功能评分标准，总分为100分，其中功能47分，疼痛44分，关节活动5分，畸形4分。90~100分为优，80~89分为良，70~79分为可，<70分为差。优良率=(优+良)/总例数×100%。 2 结果32例PFNA内固定治疗的老年不稳定股骨粗隆间骨折患者中手术出血平均140ml;平均手术时间45min;随访时间最短6个月，最长15个月，平均随访11个月;无螺钉退出、断钉及螺旋刀片切出股骨头病例，无髋内翻病例，无感染病例，所有患者骨折均一期愈合。其中优19例，良11例，可2例，差0例，优良率为93.75%。 3 讨论3.1 不稳定股骨粗隆间骨折多见于骨质疏松的老年人。股骨粗隆间骨折常由低能量的旋转性间接暴力引起，粉碎性骨折常见，多为不稳定骨折。骨折后为了患者能尽早下地活动，减少长期卧床并发症，只要患者身体条件允许，尽量早期手术，复位及牢固固定骨折。入院后对患者进行全面体检，积极处理原发病，围手术期内科处理是手术成功的一个重要因素，争取使患者能耐受手术，术前充分准备，降低手术风险，减少并发症。 3.2 股骨粗隆间骨折内固定材料有髓外固定系统(DHS代表)及髓内固定(以PFN、PFNA、InterTan等为代表)。DHS作为髓外内固定器，主要应用在股骨粗隆间骨折，前几年应用广泛，其特点在于结构坚固，并且具有滑动加压功能，但DHS内固定手术创伤大，其主钉孔道较粗，手术时间较长，术中失血多，且主钉粗大对股骨头血供也有一定影响，抗旋转力差，主螺钉力臂长有切割、断钉、断板等并发症，不稳定骨折不适合，严重骨质疏松患者亦不适合。髓内固定的PFN符合生物负重力线，对经过股骨近端尤其是内侧的负荷可大部分负担，减少股骨距区域压应力，PFN力臂内移，其钉棒结合处的张应力和压应力都有所降低，减少了应力遮挡，对骨折愈合有利，但其股骨颈内双钉固定，操作困难及术后切出及退钉的“Z”效应出现率较高，现已经被新改进的PFNA替代。同样是髓内固定的较新的InterTan(联合加压交锁髓内钉)系统其加压螺钉的螺纹齿与拉力螺钉相嵌套构成独特的联合交锁组合钉分担了每个螺钉所承受的压力，加强了抗旋转和成角稳定性及抗切出力，避免发生“Z”效应，提供了独特由旋转应力转化的先行加压及稳定的把持力，避免发生外侧壁骨折，增强骨折端加压固定效果[2]，但在其扩髓和联合交锁钉置入时产生大量骨质丢失，主钉近端为梯形截面，使组合钉前倾角不易调整等为其缺点。 3.3 PFNA是PFN系统的改进，PFNA是应用螺旋刀片锁定技术取代了PFN的2枚螺钉固定，其螺旋刀片在解锁状态敲入股骨颈、股骨头松质骨时自行旋转进入，起到了填压松质骨的作用，锁定后刀片不再旋转，其对骨质的锚合力加大，不易松动及退出，更适用于不稳定的、骨质疏松患者，对患者的早期负重有利。仅靠螺旋刀片一个部件便能达到抗旋转和稳定支撑的作用。PFNA主要改进了主钉设计，主钉为空心，导针进入髓腔后，顺导针即可顺利完成主钉置入，主钉有6°外偏角，更符合股骨近端解剖，其从大粗隆顶端或略偏外插入髓腔更顺畅，主钉凹槽设计，尖端较长，插入方便且稳定性高，主钉远端有一定弹性，便于置入并有效避免应力集中，减少出现断钉及钉尾处再骨折的发生。PFNA的这些设计特点更适用于不稳定股骨粗隆间骨折，对不能耐受长时间手术及骨质疏松患者更为有利，可以允许其早期负重和功能锻炼[3]，避免骨折端显露及骨膜剥离，保护骨折端生物环境稳定，是目前治疗不稳定股骨粗隆间骨折，尤其伴骨质疏松者的理想内固定材料[4]。PFNA操作更简单，创伤更小，符合微创原则。微创治疗不仅仅在于皮肤切口小，主要在于骨折处骨膜相对完整，有利于骨折愈合，微创手术要求术中应轻柔操作，修复重建效果要可靠[5]。 3.4 闭合复位微创PFNA内固定治疗不稳定股骨粗隆间骨折手术注意事项：①要先闭合复位骨折，持续牵引下置钉，进钉点在大粗隆顶点或略偏外;②主钉尽量手动插入，不可暴力锤击;③主钉插入困难时C臂透视;④对小粗隆骨折块大，股骨距1/2以上受累，股骨粗隆内后侧不完整，可用丝线、钢丝捆绑，亦可应用拉力螺钉固定[6];⑤术后应吸氧，并用镇痛泵止痛;术后应用低分子肝素钙预防下肢深静脉血栓形成，也是预防致死性肺栓塞的最佳方法[7]。 3.5 PFNA内固定可能出现的并发症：注意入钉点骨折、远端骨折、术后股骨干骨折，螺旋刀片切出，因为主钉6°外偏角设计，可能会使股骨近端外侧壁承受过多压力，甚至引起近端外侧壁骨折可能。 综上所述，闭合复位微创PFNA内固定治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折的疗效是肯定的，尤其是对Evans分型中Ⅰc、Ⅰd、Ⅱ型，可以获得坚强的内固定效果。 参考文献[1] Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fracture: treatment by mold arthroplasty. An end-result study using a new method of result evaluation. J Bone Joint Surg Am,1969, 51(4):737-755. [2] Ruecker AH, Rupprecht M, Gruber M, et al. The treatment of intertrochanteric fractures: results using an intertramedullary nail with intergrated cephalocervical scerws and linear compression. JOrthop Trauma, 2009, 23(1):20-30. [3] 王俊. PFNA 与DHS 治疗老年骨质疏松性不稳定型股骨粗隆间骨折疗效分析. 湖北中医学院, 2009. [4] Simmermacher RKJ, Ljungqvist J, Bail H, et al. The new proximal femoral nail antirotation (PFNA) in daily practice: results of a multicentre clinical study. Injury, 2008, 69(8):932-939. [5] 刘璠, 茹江英, 顾永强, 等. 微创内固定系统治疗复杂性膝关节周围骨折的近期疗效. 中华创伤骨科杂志, 2005, 7(11):1015. [6] 张经纬, 蒋垚, 张先龙, 等. 股骨转子间骨折不同手术方法比较. 中华骨科杂志, 2005, 25(1):11. [7] 纪泉, 薛庆云, 文良元, 等. 股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折的安全性和疗效分析. 中国骨与关节损伤杂志,2010, 25(4):3041. |
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