华廷芳议“师古不泥出新义”

黑龙江中医学院华廷芳教授曾任齐齐哈尔市中医联合诊所所长、齐市一院中医科主任。近拜读《华廷芳医案选》，深为其穷研经籍，融汇各家且巧思灵变的治学方法所感，故略作评述，以期广大。 　　一、重辨证，发皇经义，师古有变 　　1.温病早期治加大黄：自叶桂倡治温病当循卫气营血之序，特别是吴鞠通提出湿温禁下之后，不少医者治温病初起不敢再用大黄。而华氏却根据薛雪“湿热证……大便不通者，热邪闭结胃府，宜用承气汤下之”及仲景“观其二便，知何部不利，利之则愈”之说，指出：“温病早期凡伴有口渴、大便燥者，均须加大黄，清热通里，使热有出路。”如治李姓患者，有寒热自汗、头身咽痛、咳嗽等卫分症状，因“大便燥”，初诊即在大剂辛凉解表方中加川军，两剂即愈。他认为川军虽苦寒，但“其香味如车辐，故能通利二便，兼能攻血，走而不守”，配辛凉解表药“治春温、冬温、温热及内热外感者，往往获效”。此和近贤姜春华提出治温病须掌握截断扭转一法不谋而合。 　　2.重视脉诊，尤多创见：华氏辨证极重脉诊，诸多医案均详述脉象，很多病例还依据脉象来确定治则。加以“脉实大”断齐姓癃闭系胞络移热于膀胱。投以八正散获效，还指出：“伤寒脉多左大于右，温病脉多右大于左。”症状疑似时，可以此为辨，并根据运用小青龙汤的体会总结出：“脉浮紧、浮数、紧数，弦紧、沉迟等等皆可用之。” 　　3.温疫发斑，凉温并投：华氏本王海藏“发斑证皆由太阴湿土、君相二火所致”及《金鉴》“感受疫气，郁于皮肤……成大小青紫斑点……久则虚人”之论，治温疫发斑时，不囿于吴又可，叶天士的寒凉之法，却常配以温涩之品，更在斑退血止后改温补之法，促使血生，使现有之血不亡，已失之血得补。如刘姓紫斑案，虽鼻衄齿衄，紫斑密布，兼“舌起紫黑泡数个，苔黄厚口臭，阴道出血不止，伴血块”等一派血热证，他在用犀角地黄汤的同时，结合“头痛、眩晕、四肢无力、自汗贫血”，复配当归、炙草、续断、萸肉、龙牡、艾叶炭等温补药，三剂龈血止且斑色淡，九剂斑消且阴道血止，再与八珍、归脾，终使这一红细胞150万/mm3、血色素2g%、血小板2万、出血时间15分以上的垂危病人得以康复。 　　4.感冒.html" target="_blank" class="relatedlink">风寒感冒，提出四慎：对风寒感冒，医家提出禁忌颇多。仲景明指不可早下及“其表不解不可与白虎汤”，景岳更云“欲表散者须远酸寒”，宝辉在《医医小草》中亦言“外感忌酸收”，但均有鳞爪之憾。华氏却通过对伤寒门李案的误治一例，提出风寒感冒当须四慎：一是慎用石膏。认为“石膏以气盛，芩，连以味盛，设风寒侵肺咳嗽者，内中无热，如与麻桂同用，必能加重病情”。还举其年轻时对三岁赵孩外感风寒投麻杏石甘汤的误治之例，作为后学之戒。二是慎用寒下。他通过庸医治咳不辨寒热即以为肺火而妄投牛黄清肺散、牛黄千金散等寒凉攻下剂而造成很多坏病的实例，大声疾呼：“若风寒不解，而以苦寒攻下，乃开门揖盗也。”三是慎用粘腻。指出风寒初感，若早用二地、二冬等往往脓粘风寒，“不使速出，发生怪病”。四是慎用收涩。他以自服银翘散加五味子三钱治感冒反致气息短促的教训，供后人借鉴。 　　5.内伤杂证，重在祛邪：其治内伤杂证常宗王清任祛瘀法。如治吕姓半身不遂，因兼麻本及言蹇，脉沉弦，遂用补阳还五汤取效，又如以癫狂梦醒汤治癫狂，身痛逐瘀汤治痹证等。它如因寒经闭、小腹结块而无虚损症状者以少腹逐瘀汤加攻破而弋获;因惊吓致经闭兼口舌烂便燥者以重投血府逐瘀汤而成功，均为善用此法的佳案。尤其是以少腹逐瘀汤和血府逐瘀汤两方交替使用治愈胡女不孕，更为可法可传. 　　二、论治疗，喜投成方，数法兼施 　　1.善用原方，疗效卓著：华氏临床喜用成方，尤其是经方，曰：“昔人制方之妙，非随意堆集几味药而随意立名，若能熟读深思，在临床中自能得心应手。”又曰：“伤寒之方，只要药证相合，以原方投之，服之立效，不必妄行加减，以免减弱药效，发生副作用，照其原方煎法、服法可也。”如医陈某斑疹伤寒，身热汗出，恶热恶人与火，去其衣被，赤身而卧，渴喜凉饮，身有散在紫斑，苔黄厚，口干舌燥，小便黄，脉洪大。华氏结合《内经》“阳明热盛恶人与火，闻木声则惕然而惊”，投以生石膏125克、知母30克、甘草15克、粳米一束，并按仲师原煎法，四药同煮，俟米熟汤成，去渣服用。再如用麻黄汤治彭姓风寒感冒，用黄连阿胶汤治陈姓心烦不寐，吴茱萸汤治小儿头疼，大半夏汤治赵姓呕吐，小青龙汤治石孩痰饮咳嗽等等，均原方投治，不出三帖即愈.华老审证明晰，用药大胆。如曹姓便秘十余日，因兼呕吐酸苦、腹满不食、腹疼拒按，心烦不卧，考虑年高七旬，故用大、小柴胡合投。讵料服后倾囊吐出，但他心有定见，未惑于药证不符，却断为病重药轻之故，拒而不纳所致，续予原方，使大便畅下而它证均减。不仅辨证准，更得力于用药专。华氏对仲师方运用之娴熟，堪可与善用经方的近贤曹颖甫媲美。 　　2.加减精当，药随证转：华氏师古不泥，行方智圆，善以成方灵活变通，如有兼证，“以原方为主，稍行加减也能达到预期效果”。如任姓患者腹泻而溲少，在用理中汤温运脾阳的同时，参以“急则旁开支流”、“利小便可实大便”之法，合入二苓，泽泻，竹叶利屎而效。再如任姓患者永肿，用十枣汤泄数次水样便后，即改胃苓散、肾气丸等调理。杨妪患消渴兼骨节疼，时有浮肿，舌干起刺，脉弦有力。即用桂附八味丸加知母、花粉、橘红而痊。 　　华老对时方的运用亦能左右逢源。如刘姓患者腹痛串及周身，甚则昏迷，肢软汗多，烦渴失眠，肿满纳少，脉来洪数。被诊为血虚化燥作痛，以导赤散去心经之热;乳没四物汤行瘀止痛，配柴胡、瓜络通行经络，轻清走表;知母、花粉清热止渴，月余收大效。对另一“偏右头痛、不食不便、脉弦滑数”的刘姓患者，经用凉膈散上疏下泄，佐枳、朴，焦三仙消食行滞而愈. 　　3.细析方义，引伸触长：华氏对很多成方能深求法外之法。如温经汤原为仲师治妇人“曾经半产，瘀血在少腹不去”之证，他却借用治代女“绕脐刺疼，凉及小腹，呕吐无力，脉沉涩迟”之病。又遵徐灵胎“犀黄丸用甘凉之药以清其火，滋润之药以养其血，滑降之药以祛其痰，芳香之药以通其气，更以珠黄之药以解其毒，金石之药以填其空，兼数法 　　而行之，屡试必效”之说，将其甩治肺结核，化脓性疮疡等病。华老根据长期临证经验指出：“无论其温疹、伤寒、杂病、时疫及一切热证，凡遇有烦汗、大渴不解、脉象洪大数实者，皆以白虎汤或人参白虎汤原方煎法，当茶饮之，频频与服，无不见效。”并对白虎汤方义进行了昭幽烛微的分析，实发前贤之未发。他还遵循异病同治之理，将温胆汤加减应用于哮喘、胃痛、呕吐、呃逆、半身不遂等多种疾病。尤其是鉴于数十载运用小青龙汤的功过得失，总结出小青龙汤使用及禁用范围的十六条，于后世大有裨益。 　　4.疑难病证，数法兼行：华氏对疑难病证，常能结合针灸、外敷治疗，如用针法治积聚，用灯芯草蘸豆油烧二手少商穴治鼻衄，用芙蓉叶或梅花点舌丹配合内服药研敷疔疮等，均简便易行。再如治崔姓浮肿，不仅用五苓散加味内服，且配蛇床子、防风、防己、荆芥、桂枝，泽泻、木瓜、艾叶、遗骨草外洗，并在该案的讨论中介绍了针灸、坐浴、贴脐等法治此病的经验。其中有很多单方，如甘遂末敷脐同时内服甘草汤，或用商陆根捣烂贴阴囊，或将巴豆霜、水银、硫黄按4：2：1的量作饼敷脐等等，均值得后学借鉴研究。 　　三、遣药物，阐微发隐，左右逢源 　　华氏对药物的运用积累了丰富经验。如佟姓患者咳血，因其有寒热无汗、头身痛的表证，故在桑菊二陈汤中配入麻黄，并指出，“凡咳血之症，有表证者，不忌麻黄，但配伍须宜。因麻黄苦温，轻清走表，走而不守，发汗而不助热”，确为心得之言。虽前人曾有“细辛不过钱.多则闷死人”之说，而陈修园却曰：“细辛神农列为上品，无毒可以常服，辛香走窜之品，岂能气闷而死?”华为验证药性，从小量试加，发现即使三钱也并无不良反应。后从《纲目》“细辛色紫，其根直。及已色黑，其根曲而有毒，不可入药”之论悟出，此恐系前人将二者误用之咎也。他还在陈修园用五淋汤的启发下，结合《本草经》“肉苁蓉……除茎中寒热痛”和《本经》云桑螵蛸可“通五淋，利小便水道”之说，常将两药配合石苇、泽泻治淋证。又根据《本经》“芡实主湿痹，腰脊膝疼”之说，将其用治肾经水肿腰疼，曰： “芡实合利尿药……则不收涩而能利尿除湿。”《三家注》云：“太阴湿盛……在肠胃则为泄痢，甚则肠澼脓血，下注于前阴，则为赤白浊带;下注于后阴，则为下血。……石脂具湿土质，而有燥金之用，所以主之。”华老将其治泄痢脓血、经漏便血、赤白带下，以及五脏六腑、肌肉皮肤之生疮疡者。此与近贤眼科名家韦文贵喜用赤石脂治眼角膜溃疡，卓见相同。 　　华氏对药物炮制十分考究。在赵女呕吐案中指出：世之所用半夏多系白矾同制，不知半夏主散结，而白矾则收敛，半夏主降逆，白矾则呕吐。故用矾制反降低半夏之效，或甚至起相反作用。其自制方法：“以开水浸泡半夏三日，日换水一次，三日后捞出晒干，置药斗中……可三倍于药肆中之半夏。”非学验俱丰，难有如此高见。

何姓，女，21岁，1954年3月10日就诊。 发病2日，外感风寒，发热恶寒无汗，周身骨节痛，咳嗽连声，头疼咽痛，脉浮数。 处方：麻黄，桂枝，白芍，干姜，细辛，五味子，甘草，半夏，元参，生地，生石膏，双花，寸冬。 水煎服。服药后汗出，头身疼去，余症减轻。 石姓，男，1岁。1955年2月20日就诊。 发病3日。感寒咳嗽无汗，泄泻稀便日数次，腹疼腰屈，面色青白，小便清长。 处方：麻黄，桂枝，白芍，干姜，细辛，五味子，甘草，半夏。 水煎服。每次5毫升，3小时1次。服药后咳嗽减轻，泄泻已愈，乃以前方主之而愈。 董姓，女，40岁。1953年2月21日就诊。 发病年余。咳嗽吐白清稀痰沫，气短，胃脘胀满，失眠，夏日则差；脉弦。 处方：麻黄，桂枝，白芍，干姜，细辛，五味子，甘草，半夏，云苓，枣仁，山茱萸。 水煎服。服药后症状大减，后以此方加减4剂而愈。 李姓，男，61岁。1953年3月11日就诊。 发病年余。咳嗽，吐白沫，气短，面目、下肢浮肿，脉沉弦。 处方：麻黄，桂枝，白芍，干姜，细辛，五味子，甘草，半夏，云苓，防己，木瓜，黄芪，陈皮。 水煎服，服药后咳嗽、气短、面肢浮肿皆轻，后乃以此方加减而愈。 王姓，女，49岁。1955年1月19日就诊。 发病7日。咳嗽吐清痰，凉，脉弦。 处方：麻黄，桂枝，白芍，干姜，细辛，五味子，甘草，半夏，云苓。 水煎服。服药后症状大减，后仍以此方服之而愈。 王姓，女，24岁。1954年1月18日就诊。 咳嗽吐白痰，腰木疼，腿重疼，小腹绵疼凉，头顶疼，目昏，脉沉迟。 处方：麻黄，桂枝，白芍，干姜，细辛，五味子，甘草，半夏，杜仲，川膝，乳香，没药，菊花。 水煎服。服药后诸症减，后乃以此方数剂服之而愈。