从临床实例谈变“害”为“利”的用药技巧

 药物治疗是把双刃剑，并无绝对好坏。用好了是药，用不好就是毒。特别是同时使用多种药物的时候，药物之间相互作用究竟是有益还是有害，关键看怎么用：用巧了，有害可转化为有益；用差了，有益也可变成有害。

 

筱妍今天想给大家分享一个变 “害” 为 “利”、一箭三雕的用药故事。

  

这是一个关于肾移植患者个体化用药的故事。

肾移植病人术后需终身服用免疫抑制剂，目的是预防移植排斥反应。最常用的有环孢素、他克莫司等。这些药物的临床特点是：

①治疗作用对疾病控制非常关键；

②副作用较多；

④治疗花费大。

以环孢素为例，免疫抑制作用效果卓著，但是在抑制免疫排斥反应的同时，存在很多副作用，如产生肾脏毒性，干扰血压、血糖、血脂代谢，影响毛发等，费用稍后再说。

 

这里主要谈环孢素对血压的影响。很多人服用环孢素之后血压升高，加之很多肾移植病人原本就合并高血压，因此需要合并使用降压药。降压药的品种很多，肾移植的病人该怎么选择是关键，不同的医生会有不同的看法。

 

一般而言，医生不喜欢加用可能干扰环孢素作用的其他药物，如地尔硫卓。这主要是考虑到，地尔硫卓和环孢素之间会互相干扰，使得临床问题复杂化。地尔硫卓是一种肝脏药物代谢酶CYP3A4的抑制剂，可以通过抑制酶的活性，使环孢素的代谢减慢。在同样的环孢素给药剂量下，加用了地尔硫卓后，环孢素的血药浓度会增高，免疫抑制作用增强，但同时不良反应可能增加。

 

然而，临床治疗的好坏从来都不是绝对的。一个好的治疗方案除了考虑有效、安全，还需要考虑经济性。这些往往说来容易，做起来却很难。

当时病房有一位肾移植术后合并高血压的自费患者，明显发愁治疗费用的问题，因为前期手术治疗已经花掉了不小的数目，所有费用都无法报销。我们尽可能结合患者特点选择用药方案。对于这位患者，我们给他联合使用地尔硫卓，同时降低环孢素的给药剂量，并适当辅以其他药物控制血压。调药阶段紧密监测血药浓度，找到适合该患者的最佳剂量组合，使环孢素浓度达到临床所需要的目标值。

 

很多人可能并不熟悉肾移植病人的用药费用，就单说环孢素吧。环孢素的价格约300（国产）~600（进口）/盒（25mg/片×50片），肾移植病人所需剂量视移植术后时间长短而定，每月约需4~7盒，花费1200~4200元不等。地尔硫卓约28元/盒（30mg×50片），在保障环孢素有效血药浓度的前提下，使用地尔硫卓大约每天可减少1片环孢素，节省6~12元/天，每个月可节省180~360元。对于经济压力大的自费患者而言，采用地尔硫卓联合环孢素的给药方式，一可协同降压，二可少用环孢素却不影响疗效，三可减少高昂的药费，真可谓一箭三雕。

 

由此可见，根据病人的具体情况选择个体化的给药方式，将一般意义下的有害药物相互作用变为有益的药物相互作用，是实现将患者利益最大化的一种有效尝试。当然临床情况个体差异非常大，具体问题需具体分析，不可一概而论。

 

临床用药，并没有想象的那么简单，临床药师可以为患者做得更多。