房颤射频消融，围手术期抗凝怎么做？

并非所有的心律失常都是射频消融术的适应证，房颤消融术前、术中和术后均存在较高的血栓栓塞风险，因此，抗凝治疗在射频消融术中的地位至关重要。

作者：张仁杰

来源： 医学界心血管频道

一：适应证

房颤导管消融的适应证

	推荐级别	证据级别
导管消融适应证   至少一种Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物治疗无效或不耐受的症状性房颤
阵发性房颤	Ⅰ	A
持续性房颤	Ⅱa	B
长期持续性房颤	Ⅱb	B
未使用Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物的症状性房颤
阵发性房颤	Ⅱa	B
持续性房颤	Ⅱb	C
长期持续性房颤	Ⅱb	C

二．消融技术

  消融技术的专家共识

以肺静脉和/或肺静脉前庭为靶点区进行消融是大多数房颤消融的基石 以肺静脉为消融目标，必须以肺静脉电学隔离作为终点 实现电学隔离最少要求评估和证实肺静脉传入阻滞 首次肺静脉电学隔离后应观察20分钟，以便发现有无肺静脉传导恢复 外科手术消融肺静脉，必须证实传入和/或传出阻断 必须仔细确认肺静脉开口，以避免在肺静脉内进行消融 如果在房颤消融过程中发现局灶起搏点在肺静脉外，应针对这一局灶进行消融 如果使用额外的线性消融，应当使用标测和起搏的方法确定该消融线的完整性 仅对既往有典型房扑病史或术中诱导出三尖瓣环峡部依赖性房扑患者行三尖瓣环峡部消融 长期持续性房颤，应考虑行基于线性消融或复杂碎裂电位消融的更为广泛的消融策略 沿靠近食管的后壁进行消融时，建议降低消融功率

三．围手术期抗凝

房颤消融术前、术中和术后均存在较高的血栓栓塞风险。消融前抗凝治疗的变化、消融中电极导管和穿间隔鞘管的放置以及消融后左房内皮的损伤和消融后数周内左房顿抑所致的左房收缩功能的受损均导致血栓风险明显增高。共识指出，目前使用心腔内超声和CT筛选左房血栓的报道结果并不一致。一些研究认为，与经食管超声比较，心腔内超声和CT等方法检出左房血栓的敏感性较低，而其他研究显示，这些方法筛选左房血栓的敏感性较好，但特异性一般。因此，2012版共识推荐经食管超声筛选左房血栓，而不是心腔内超声或CT。

（一）消融前

1．当房颤持续时间超过48小时或不明确时，消融前应进行3周系统性抗凝，否则，应行经食道超声除外左房血栓。消融术后应系统性抗凝2月；

2．对于消融前是窦性心律或房颤持续小于48小时的患者，建议行经食道超声除外左房血栓，但这不是必须的；

3．目前系统性抗凝药物有华法林、直接凝血酶抑制剂和Xa因子抑制剂；

4．消融前可不停用华法林抗凝直至消融手术；

5．左房血栓是导管消融的禁忌证。

（二）消融当时

1．应在房间隔穿刺即刻或穿刺前给予肝素抗凝，并根据活化凝血时间（ACT）调节肝素剂量，维持ACT在300～400秒；

2．消融结束后可考虑给予鱼精蛋白抵消肝素作用。

（三）消融后

1．消融时未进行华法林抗凝的患者，消融后给予华法林抗凝的同时应给予低分子肝素或肝素抗凝；

2．消融后可使用直接凝血酶抑制剂和Xa因子抑制剂作为抗凝的替代治疗；

3．术后给予全剂量低分子肝素抗凝（1毫克/公斤体重，每日两次）会增加出血风险，建议将低分子肝素减量（0.5毫克/公斤体重，每日两次）抗凝；

4．房颤消融术后，应给予华法林或直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂系统性抗凝至少2个月；

5．房颤消融2个月后是否继续进行系统性抗凝，应由卒中风险大小决定，而不取决于房颤的类型或是否存在房颤；

6．不推荐卒中高危患者消融术后停用系统性抗凝。应用CHADS2或CHA2DS2-VASc系统评定卒中风险大小；

7．对于考虑停止系统性抗凝的患者应当给予连续的心电监护，以除外无症状性房颤、房扑或房速。