小柴胡汤是《伤寒论》中使用频率最高的方剂之一,也是后世临床应用最广的重要方剂。《伤寒论》96条“伤寒五六日中风,往来寒热……”是小柴胡汤证证候和该汤方临床应用的详细论述。其证候包括四大主证:往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲食,心烦喜呕;并有七个或然证:或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不喝、身有微热,或咳。伤寒五六日中风,见前述之主证就是小柴胡汤主之,有或然证则随证加减。第101条又说:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。”这是对小柴胡汤方临床应用的进一歩说明。所谓“有柴证,但见一证便是”,笔者体会,是指前四大主证之中但见一证便是,不必悉具;再是少阳病提纲证263条“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。”也是“但见一证便是”的范围,但口、咽、目三证不宜分割。不仅外感热病可以这样用小柴胡汤,内、妇、儿、外各科及杂病皆可如此用之,前提是“有柴胡证”和“少阳之为病”或半表半里,寒热虚实夹杂的基本病机,而掌握基本病机较之抓“柴胡证”和“少阳之为病”则具有更多的灵活性,只是抓柴胡证和少阳之为病简而易,抓基本病机比较深而难。 有学者如江西中医学院教授陈瑞春认为“但见一证便是”仅从96条的四大主证和263条的少阳提纲证来认识还有失偏颇,未免有些机械和片面,割裂了小柴胡汤证的整体意义。笔者认为这也是很有道理的,但这需要学习、应用《伤寒论》有相当功底的医师才能从认识和应用方面推而广之。陈氏认为,首先小柴胡汤证的病机为半表半里,寒热虚实夹杂,从这一病机出发引申其治疗杂病,则更是天地宽广,通治诸病。诸如现代心血管系、肺系、消化系,以及部分神经系病症,只要出现半表半里、寒热虚实夹杂的病机皆可以小柴胡汤化裁运用。从宏观的病机看,诸如以肝胆为中心,波及脾胃,影响肺气,累及心神,扰乱肝魂,困扰胃肠……举凡兼表之虚证,兼里之实证,挟痰挟饮,气滞兼瘀等涉及的病种甚多,所以说,用小柴胡汤权宜应变,治疗杂病,体现了同病异治、异病同治的原则性和灵活性。再是小柴胡汤证的病机与汤方的治法,能够客观地印证“上焦得通,津液得升,胃气因和”(230条),这才是“但见一证”的最好注脚,前后相参,正是彼此详略的关系,自然也就不至于对号入座地理解“但见一证便是”,其互文见义的脉络,自然也就一目了然。前述《伤寒论》98条更是进一歩论证了若机械地看待“但见一证便是”,仅见“不能食而胁下满痛”和“呕”,而不分析病机就投小柴胡汤则会导致错误,以防后世出现片面地看待“一证便是”的错误。 以上仅为个人管见,如有不当,还请诸君指正。 |
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