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作者/姚梅龄 特邀编辑/刘观涛⊙校对/邦瑜 刘观涛按：因为身在中国中医药出版社的缘故，十年来我追踪考察了很多中医学家。对于当代中医专家，我最为推崇“四大名家”：姚梅龄教授、熊继柏教授、李士懋教授、冯世纶教授。——我有幸和这四位专家都有多次面对面接触，亲临了他们临证的精深、学术的渊博。 几次在现场听姚梅龄老师细致入微、越辨越明的激情演讲，总能感觉自己的中医境地又上了一个新台阶。 这篇文章是姚梅龄老师查房诊治肝癌患者的实录，还原姚老看病的第一现场，可以在姚老的讲解中，体会中医看病的思路。 【课程信息】近期正好有一次近距离接触姚梅龄老师和熊继柏老师的机会：由江西中医药大学姚荷生研究室主办、中医书友会协办的【2015年国家级中医药继续教育项目“疑难急重病症中医诊治护理讲习班”】将于2015年7月31日-8月2日在江西南昌举办，会议邀请了姚梅龄、熊继柏、梅国强、范永升、何晓晖等五位中医名家针对不同类型疑难病进行分题演讲。中医书友会计划招生80人，第一天就已经招了50余位，数量非常有限，报满即止，欲报从速哈~ 或者看完下面的文章之后看底部的说明。 【特别启示】如果您这一次无法到现场听课，也有机会学习到姚老的讲课内容。“姚梅龄讲课实录”整理小组，面向全国中医师和中医学子招募志愿者，共同完成“仅供内部参阅”的《姚梅龄中医精品课程》（多媒体学堂版）的整理工作。志愿者报名邮箱ymlgzs@qq.com (48小时回复)
姚梅龄教授查房诊治肝癌患者实录 【病情介绍】 陈某，女，56岁，因“全身皮肤瘙痒伴纳差消瘦1年余，加重伴全身乏力1月余”入院。患者1年前无明显诱因出现全身皮肤瘙痒，夜间为甚，伴全身皮疹，躯干明显，伴纳差、消瘦，无发热，无关节疼痛，无脱发，无口腔溃疡。 诊断为原发性肝癌并肺转移，红细胞增多症。 入院时症见：精神倦怠，全身乏力，纳差，皮肤瘙痒，消瘦，面色黄而晦暗，无发热，无关节疼痛，无脱发，无口腔溃疡，无腹胀，眠差，大便1日2次，质软成型，夹有不消化食物，小便黄。双下肢无水肿。舌淡暗，苔白腻，脉弦。 【查房实录】 姚教授：我来问一些情况，这个病人没有黑便史吧？没有消化道出血史吧？ 某医生：没有，但是有反酸，有呕吐。 姚教授：是呕还是吐？ 某医生：有呕又有吐。 姚教授：吐出来是一些什么东西？ 某医生：胃的内容物，主要是吃的一些东西。 姚教授：还有胃液吗？有黏液吗？ 某医生：没有，看不到有黏液。 姚教授：有泡沫样的东西吗？ 某医生：没有，她就是吃饭之后没多久就呕出来，时有时无，吃比较腻的早餐就容易呕。 姚教授：没有做肝穿刺？ 某医生：没有。 患 者：你好，姚教授。 姚教授：好，好，不用动，就躺着，躺着更好一点，你现在最不舒服是哪些地方啊？ 患 者：最开头就是皮肤痒。 姚教授：你现在最不舒服也是皮肤痒吗？ 患 者：手痛，日也痛，夜也痛。 姚教授：就是左边痛？哦，还有什么最不舒服呢？ 患 者：刚刚吃饭就是口干干，没有味道。 姚教授：哦，还有什么？ 患 者：没有觉得什么了。 姚教授：好，我先摸一下脉。有没有鼻塞、流鼻涕、打喷嚏这些现象？ 患 者：没有。 姚教授：有没有咳嗽、喉咙痛？ 患 者：咳嗽有。 姚教授：咳嗽明显还是偶尔有一点咳嗽啊？ 患 者：是明显的咳嗽。 姚教授：咳了多久了？ 患 者：咳了好久了，去年十二月份开始。 姚教授：那咳了将近一年啊？ 患 者：有时候会有时不会。 姚教授：寸脉浮，所以就问一下她有没有上呼吸道的症状，上部有病寸脉都可能会浮。当然有少部分人脖子痛、颈椎病也会寸脉浮，但是这种情况反映为寸脉浮的比较少。 患 者：从小到大还没咳嗽过。皮肤痒了一年，但是痛只痛了一个月。 姚教授：（摸左手脉）你这个一点一点是什么？是痒留下来的吗？（指左手前臂） 患 者：是痒留下来的，抓的。 姚教授：这个像老年斑（指着右手前臂），这里就不像了，这里还有一些高出皮肤的，是这里痒吗？ 患 者：是，痒我就抓它。 姚教授：（查体：巩膜、舌象、下肢、腹部切诊、肝脾叩诊。）腰不痛吧？这样睡久了腰痛吗？ 患 者：腰不痛。 姚教授：有没有觉得自己天天发烧？或者到下午就发烧、或者晚上发烧？没有发烧的感觉？ 患 者：没有。 姚教授：也没有怕冷跟发烧同时出现的感觉？ 患 者：没有。 姚教授：我给你检查你也不觉得很冷吗？ 患 者：不冷。 姚教授：小便会短吗？ 患 者：有时短。 姚教授：不是问次数多少，是问每次的量大不大，长不长？ 患 者：四五百毫升。 姚教授：一次有四百毫升啊？那就很吃力了。小便黄的还是清的？ 患 者：黄的，跟茶色一样。 姚教授：浓茶样？ 患 者：开头就是浓茶样，后来不会。 姚教授：小便解出来会混浊吗？尤其是早晨第一次小便，会跟洗米水一样沉淀一层东西吗？ 患 者：我开头用那个便盆也没看到，就是颜色很深。 姚教授：这肩膀怎么痛？酸痛、胀痛、扯住一样的痛、还是拉得很紧一样痛？ 患 者：像用一根线拔脸上的毛一样痛。 姚教授：就有点像针扎样的。不出汗吧？不会整日出汗吧？ 患 者：有时睡醒有汗。 姚教授：哪些地方出汗？ 患 者：脖子。 姚教授：背上会湿吗？ 患 者：不会湿。 姚教授：没有四周摸一下吗？腰以下有没有汗吗？ 患 者：没有，就是脖子出汗。 姚教授：口苦不苦？ 患 者：不苦，就是干干的 姚教授：口干喝水多还是不多？ 患 者：喝水喝得不多。但是嘴巴觉得没有味道，没有食欲。 姚教授：大便干燥吧？ 患 者：还可以，还能成形。 姚教授：我还想请问一下，这个病人一天的输液量多大？ 医 生：2500ml左右。 【名师精析】 姚教授：对于这个肝癌的女性病人，我谈一下个人的一些见解。 第一点，这个脉是涩脉的早期，不但不是滑脉，反而是涩脉的早期，这种涩脉跟常讲的如轻刀刮竹的涩脉不一样。涩脉有两种，一种我曾在其他中医院讲过，就是从脉搏波来判断，它不是血流，有的血流来得很滞缓也是涩脉，但有的不是血流滞缓，而且可能还很通畅。这里讲脉搏波，脉搏波这个主干线的波按照西医的测试是每秒钟0.8~1.2m，是脉搏本身有波动，不光是心有搏动，而且脉搏有波动，这个脉搏波很滞缓，你感觉到这个脉搏的跳动从无名指到食指的时间延长，这也是涩脉，但是这种涩脉我们今天讲的涩脉又不一样。 这个病人的涩脉早期，按照传统的说法叫做“来盛去衰”，它甚至血流来得很流畅，但是收得很快，“刷”就收回来，好像水碰到壁就回来，这种叫“来盛去衰”，收得快，这种涩脉是另一种。这种早期的涩脉，就只能写做略涩，这个都不能写不流利，只能写略涩，这是另一种涩脉，不是滑脉，是涩脉，它来得流利，收得也快。收得也快也是涩脉，收的偏快一点，所以是早期的涩脉，这是第一点要注意的。 第二点它的那些疹子是高出皮肤的，颜色是暗的，这个要记上去，因为这个是血分的瘀阻现象，你们诊断的瘀血，我很赞成。 第三点她咳嗽了将近一年，这个症状不能漏。肩痛晚上甚，也是风湿瘀阻经脉的现象。临床上绝大多数的疾病，如果有表证又有里证，就得先表后里，这是一大法，否则的话，就会引邪入里，就越闭越厉害，所以她的咳嗽和肩痛是不可以不治的。从中医的辨证施治的理论讲，这个原则是大前提，不管怎么治黄疸，怎么治肝癌，咳嗽和肩痛现在是重头戏之一，这点是不能放弃的，因为它有可能会给你带来一点机会。我曾治过一个肝脏硬的结节肿大，吃了药以后肝脏肿大都消失了，就是先表后里的，不要小看先表后里，人类的身体有一个抗病层次性的，不先表后里多数情况会犯错误。除非这个人里面已经要脱了，已经要枯亡了，那就不能先表后里，除此以外都要先表后里。所以这些症状要问到，要记上去，而且还要治疗，这是补充几个病史。 需要注意的是，张仲景在《伤寒论》里面讲到小便利者，其人不黄，小便不利，其人发黄。为什么？因为小便不利，湿留在体内，所以就发黄。而这个病人是小便自利，要按照张仲景的话叫什么呢？“此无水也”。所以我也问了一下腹水，她的腹水也不多，当然这不能完全等同，但是有关系，什么意思呢？因为她如果有水，那么到底是瘀浊化水还是气分的湿热慢慢的陷入血分，就是你们的诊断讲湿热瘀阻？也就是说，这个病是从气分来的，还是血分来的？这个病现在在气分还是在血分？ 现在她明显是一身的黄疸，小便自利，大便不溏，呕出来并没有酸水、黏液，这是在气分还是在血分啊？当然是在血分啊！所以它不影响膀胱气化功能的水出，不影响三焦通调水道、气机，所以当然在血分。也就是说，她这个黄疸是血分的瘀热为主，这是鉴别的要点，这个就跟西医比较吻合了，中医讲瘀结，西医讲肝癌嘛。 这是第二点意见，它是以血分的瘀结为主，气分的湿热至少已经是微乎其微了。当然我没有问病史，即使问了也不一定探得出蛛丝马迹。判断病从血分来的还是从气分来的，这点很重要，这决定到底是用水蛭、虻虫来退黄，还是用茵陈来退黄。茵陈当然也走点营分，但以气分为主。如果用茵陈栀子柏皮汤来退黄，那就是考虑以气分为主了，这是方向问题，是主要着眼点的问题。这个病人当然是以瘀血为主，连她的肩痛都是晚上痛嘛，疼痛是拔毛样的、针刺样的感觉，这都是瘀。所以用张仲景一句话叫“瘀热在里故也”。当然张仲景那个麻黄连翘赤小豆汤，从临床事实来讲，是指病人原来里面有瘀热，一感受风寒就发黄疸，我的一个病人就是这样一个特点，他肝脏里面有两三个肿瘤，一感冒就发黄，西医很紧张，让他开刀，我给他用中药治疗，现在两年过去了，挺好的，人也长胖了，这次就是他送我来。 那么这个病人我建议怎么治疗呢？ 应该现在还要给她解表，还要给她通经络，还要给她化瘀，表里的药同时用。为什么要问她有没有咳嗽呢？她右寸脉浮旺啊，你们的病历中没有记载这个脉象。脉象比舌象还重要的，脉象比舌象的诊断意义多数情况下更确凿一些，当然舌象也很明显，我没有谈她全部的诊断，因为时间有限，我抓几个要点，拣比较突出的来提一下建议。 那么第一个基本方向就是表里双解；第二个，以化瘀浊祛瘀热为主，就是用药要以化瘀浊祛瘀热为主；第三个治疗意见就是要养点阴，为什么要养阴？这个病人有些典型的脉、舌象需要考虑，她舌质比较红，舌苔很薄，甚至接近于无苔，说明瘀热慢慢在伤阴。她的脉搏还有点弹指，这点要注意，如果脉象再进一步有力就要注意上有没有消化道的出血，当然现在还不至于，这个弹指的脉出现上消化道出血的可靠性相当大。弹指跟有力有点不同，弹指是有力，是实脉的一种，这点首先要肯定，但弹指的有力与抬举性搏动，脉搏波动一来，从下到上顶着你的手指起来，那就叫弹指。弹指脉，如果出现在这样一类病，出现出血的量很大。那么这个脉如果再进一步发展，就有可能上消化道出血，那是瘀热伤阴，而且化火伤血导致大出血。所以这个病人还要养阴，她阴虚只有两个症状，一个舌象，刚才我们讲过，第二个口干，口干可以是瘀血，口干不欲饮，也可以瘀热，口干不欲饮。瘀血口干不欲饮的口可以很干很干，它都不欲饮。当然这个结合舌质红来讲，她这种口干就有可能是因为阴虚。 那么顺延这个意见，治疗上建议基本上可以全方搬麻黄连翘赤小豆汤，连里面的杏仁什么的都保留，再参考身痛逐瘀汤的办法。至于用药，红花、桃仁的药力是很轻的，可以加用点水蛭，她虽然没有少腹急结、少腹硬满这些厥阴的蓄血的症状，没有出现血性腹水，当然我估计出现血性腹水的趋势是可能有的。虽然没有出现腹水胀气，按之硬，按之痛，少腹急结这症状，但是她有这个趋势，有瘀血，对于她的瘀热发黄，可以用一点水蛭。另外，养阴药，可以用点血余炭啊，有利水化湿的作用，也可以用点生地，生地凉血，防止她出血，现在的生地很细，滋腻性不强，可以再加些竹茹、枳实，往下降气，免得她总呕吐。 我就建议这样，麻黄连翘赤小豆汤再加上红花、桃仁跟水蛭，最多再加桑枝或者海风藤，海风藤走营血分祛风湿，引红花、桃仁、水蛭走少阳经脉，她颈椎增生多半是循手少阳三焦经脉肩髃、肩井这样下来，不管落枕也好，肩周炎也好，颈椎增生也好，可能有60%以上的可能属于少阳经脉的风湿痹阻，属于少阳经脉表证。这种解表的办法用得不厉害，就是海风藤有点走经脉的作用。 这样治疗多久时间呢？我想最多四到五天，如果解表解得很好，就留一部分表药，其他药集中攻里了。攻里的话，我建议可以参照抵当汤，还可以合山慈菇，也可以用一些血余炭。《金匮》讲“诸黄，猪膏发煎煮之”，诸黄指所有的黄疸，当然张仲景有时审字审得也不合理，怎么能所有的黄疸都用猪膏发煎？猪膏发煎就是拿头发用猪油一熬，它会溶掉，头发是脂溶性的，先焦后溶，然后就吃猪油。猪油也是润的阴药，比猪肤汤还更育阴，我曾用过猪膏发煎，一瓢一瓢猪油直接让往嘴里送，很少病人吃得下，只有一个病人好，越吃越香，其他人想吐得要死，很难接受。猪膏发煎治疗的黄疸是阴虚有瘀热的黄疸，这个病人倒勉强适用，她阴虚不重，瘀热重，所以说勉强适用，但估计她很难吃得下去猪油。所以可以用血余来育阴、化瘀。那散结的药，可以加山慈菇，败毒散瘀结，当然用白花蛇舌草也可以，白英也不错，龙葵力量强一点。 这个病人我就谈这些，预后凶多吉少，这个预后主要参考西医，但中医也有依据，比如说脉象有些弹指，有点弦，有点涩，而且整个趋向于涩。弹指说明整个病还在进展当中，她没有胃气，而且胃阴比较虚，就比较容易往胃阴枯竭发展，她这些症状一点都不至于构成她呕吐，那么对于这个腹胀、腹满，就要注意木克土的趋势，当然《伤寒论》里面的腹胀、腹满可能跟我们理解不一样，它是腹比较大，同时有呕吐。我的水平，参考中医判断预后，不如参考西医那么准，但总体来说就是预后不良。 这个病非表不可，她身上现在正在痒，痒是个好事。这说明有表出之机嘛，它发于皮肤嘛。她有一点太阴风湿热的营分表证，但是她是偏瘀，而不是仅营分的痹阻，虽然有瘀，但还是要发表，在发表的过程中注意一下，她如果汗能够彻腰以下，那就说明她卫分、气分的湿确实不重，如果不彻腰以下，那么要考虑是否要加用茵陈，甚至还要加点藿香，这是第一个要注意的，先清气后清血，当然我们现在的分析她气分是没有什么邪，所以用麻黄连翘赤小豆汤这个走营分为主的方。第二个要注意的是麻黄连翘赤小豆汤，麻黄可以用8、9g比较稳妥一点。吃了麻黄连翘赤小豆汤以后，如果她身上更痒，那就是湿邪走营分外透，我希望她身上痒得比较厉害，但疹子要变淡、要变红，不能那么暗，那就有点顺气。这两个问题我就讲这些。麻黄连翘赤小豆汤里面那个生梓白皮没有的话，不用也可以，用茵陈代也行，或者白茅根代都可以。 |
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