早期的导线拔除主要是通过直接牵引进行拔除，多数导线植入时间较短的病例可能得以成功解决。但是拔除的成功率仍偏低，而且导线拔除的并发症也较高。况且早期拔除的病例电极导线植入时间相对偏短，同一病例电极导线植入数量少。但随着起搏技术的进展，每位患者植入导线的数量、植入的部位、类型也已发生改变，如起搏器升级病例、ICD导线植入数量均迅猛增加，冠状静脉左室导线也在增加。起搏导线的植入时间越来越长，许多患者的起搏导线已达30-40年。因此，电极导线拔除的工具必须改进，以解决越来越复杂的状况，并降低并发症的发生。
随着新的电极导线拔除工具的不断完善，拔除经验也在不断积累。如何更好地选择工具已经成为摆在我们面前的事实。目前国际市场上主要有两家公司的产品，分别是COOK公司的机械拔除装置和Spectranetics公司的以激光作为能源的激光拔除装置。北京大学人民医院自2007年后不断引进和探索新器械的应用，已完成1000根以上电极导线拔除，初步积累了一定的经验。使严重并发症的发生率逐渐下降。
导线拔除的主要工具包括：锁定导丝（Locking style）、套叠式聚丙烯鞘（mechanical sheaths），捕抓器（snares）,电外科鞘（electrosurgical sheaths）,可旋转螺纹头端鞘（Evolution机械鞘），激光鞘（laser sheaths）,Byrd股静脉工作站，针眼圈套器（Needle’s Eye Snare）。下面结合文献和我们自己的经验简要介绍上述拔除工具的应用。
1.锁定导丝（Locking style）的应用
锁定导丝是导线拔除装置的最重要的基础工具，也是经上腔途径拔除电极导线的必备装置，目前失常上有两种类型的锁定导丝，一种为COOK公司为代表的牵拉膨胀式锁定钢丝，另一种为Spectrannetics公司生产的螺旋松解式全程锁定钢丝（图2），只有通过锁定导丝把欲拔除的导线锁为一体后，电极导线才可能整体用力拔除，或在导线外加用扩张鞘管进行拔除。通常情况下，除植入时间过短的电极导线，原则上选择经上腔途径均应使用锁定导丝。Mihaly K.de Bie等研究报告采取不用扩张鞘而仅用锁定导丝拔除，其导线植入时间为4.2±4.7年，结果成功率为达84.8％，严重并发症0.7％，轻微并发症4.7％。我们建议对植入时间小于2-3年的患者，多数病例可能把导线锁定后直接持续牵引即可拔除。如不能成功则可直接加用扩张鞘后拔除。对于植入时间较长的患者，一味单纯牵拉，可能会导致导线断裂或三尖瓣撕裂。
左图：牵拉膨胀式锁定钢丝；右图：螺旋松解式锁定钢丝
图2 锁定钢丝的应用
2.套叠式机械扩张鞘（mechanical sheaths）的应用
Smith等总结了5年双鞘反推力法1299例病人,共2195根电极导线拔除的经验,完全成功率86.8％，部分成功率7.5％，失败率2.5％，并发症发生率2.5％。该项技术在国内外已应用多年，积累了相对当较多的经验。主要的操作方法包括首先分离出电极导线并在X线透视下保证导线无盘旋的弯曲，之后把锁定导丝进入到电极导线的顶端，锁定电极导线。应用组织钳分离锁骨下坚硬的瘢痕组织，把套叠式双层机械扩张鞘沿从锁定导丝的尾端送入，由助手保持适当的张力拉住锁定的导线，并在X线透视下调整导线的方向，已保证与即将推送的鞘管同轴，利用双层套叠鞘前段的斜面进行切割，交替向前送入，已达到把电极导线与血管粘连的分离作用。当鞘管分离到达电极顶端时，为防治鞘管刺破心室，可以把外鞘取出，完全调转过来，使外鞘顶端为圆顿型到达电极顶端，利用反向推力的方法把导线拔除。该方法手术操作相对简单安全，不足之处是完全利用医生的经验分离皮下组织，有时粘连组织非常坚硬，分离会非常困难而无法成功。需要提醒的是不同粗细的电极导线需要应用不同直径的外鞘，术前需了解预拔除导线的情况（图3）。
图3反推力拔除示意图
3.可旋转螺纹头端鞘（Evolution机械鞘）的应用
可旋转螺纹头端鞘（Evolution机械鞘）于2013年首先引进中国，同年6月在北京大学人民医院首先应用并获得成功。其主要工作原理是利用内鞘的顶端可旋转的切割刀片进行切割分离导线的包裹组织，解决了套叠式双层机械扩张鞘难以进入血管的问题，手术时间大大缩短。基本的操作方法与套叠式双层机械扩张鞘的应用相似。可旋转螺纹头端鞘（Evolution机械鞘）有两种类型，一种是长度较短的短鞘，另一种为长鞘。其长度分别为13cm和 40cm。两种鞘管的区别是前者仅适用于分离锁骨下组织和锁骨下静脉部分，后者适用于分离上腔静脉和心房、三尖瓣及心室部位的分离。短鞘的切割刀片非常锋利，刀片锯齿相对较长，到达上腔时存在较大的风险。此时更换为长Evolution机械鞘后，由于内鞘的刀片锯齿非常短，安全系数大大提高，而达到分离拔除导线的目的（图4-1,4-2）。
图 4-1 电极导线拔除辅助鞘--Evolution机械鞘。
图 4-2 电极导线拔除辅助鞘
A，金属套叠式伸缩鞘；B，聚丙烯金属套叠式扩张鞘；C，激光鞘；D，电外科鞘；E，Evolution机械鞘。
4.经股静脉拔除装置的应用
经股静脉拔除装置主要包括捕抓器（snares），Byrd股静脉工作站，针眼圈套器（Needle’s Eye Snare）等三种器械（图5）。起初经股静脉电极导线拔除主要适用于导线脱落之心腔内或经上腔拔除困难的病例，尤其适用于电极导线损坏，无法进入锁定导丝的患者。不同的医生早期多经股静脉应用捕抓器（snares）进行心腔内抓捕导线，常常需要借助消融导管或猪尾导管配合进行，因工具的局限性，导线拔除医生需要曝露大剂量X射线。之后Byrd股静脉工作站（网栏装置）的应用，使捕获导线更加容易，有时导线与上腔或心房组织粘连紧密，也需要借助消融导管进行辅助。近年来随着针眼圈套器的发明，经股静脉拔除装置使手术更为简单易行。这是因为针眼圈套器不仅适用于有游离断端的电极导线拔除，对于无游离断端的患者也可应用。Frank A.Bracke等报道了应用针眼圈套器作为导线拔除的首选工具进行导线拔除的研究，共拔除了229例患者经股静脉途径拔除了340根植入时间小于10年的电极导线中，仅有1-4％的失败率，2例心包填塞进行了开胸手术，无死亡病例发生。北京大学人民医院自2013年6月至今已完成数百余例应用应用针眼圈套器拔除电极导线植入时间大于8年病例，均取得满意结果。除1例合并感染性心内膜炎患者发生肺栓塞而开胸治愈外，未发生其他严重并发症。
图 5 下腔拔除装置
左图：Byrd下腔工作站与Dotter网篮和转向钢丝；右图：Needle’s eye Snare针眼式下腔抓捕装置
5.激光鞘拔除装置的应用（laser sheaths）
激光鞘拔除装置由Bryd和Spectrannetics公司合作开发了辅助导线拔除的激光鞘管，治疗原理是当锁定导丝把导线锁定后，把顶端能够发射激光能量的鞘管与Spectrannetics CVX激光发射装置相连，发射紫外激光进行切割导线周围组织，由于其损伤的深度只有50um，组织温度仅44℃，通常会安全拔除导线。尤其ICD导线拔除更有价值。但该项操作仍需要完成一定病例的学习曲线，严重并发症与经验有极为密切的相关性。目前市场上有12F、14F和16F三种内径的鞘管来满足临床需求。Byrd等总结了全美1684例共2561根电极激光鞘拔除的经验，发现其安全且效果甚佳，完全拔除成功率96％，部分成功率4％，失败率0.5％。北京大学人民医院2015年成功为5例患者进行了激光鞘电极导线拔除（图6），相信在未来几年将会积累更多的经验。另外，电外科鞘拔除装置包括射频能量等也在研发应用中。
图6 我国首例应用激光鞘分离粘连组织成功拔除ICD电极导线病例
