图25.1 牙龈切除术
图25.2 （a～c）根向复位瓣。（a）斜向直接插入到牙槽嵴顶（虚线）。（b）瓣从嵴顶移开（箭头）。（c）瓣仅在牙槽嵴顶上缝合
图25.3 （a～c）改良Widman翻瓣术。（a）斜向直接插入到牙槽嵴顶（虚线）。（b）随着牙周袋内壁被切除牙根面能够被清理。（c）瓣被放在手术前或接近手术前位置
图25.4 （a～c）游离端处理过程：（a）咬合面。切口沿着最后一颗磨牙周围组织的边缘被去除。（b）垂直面观。组织边缘被去除，瓣变薄而且接近下面的骨组织。（c）临床图像。游离端手术的切口。
用到的技术可以分为如下几类：
1. 消除疾病和创造条件使复发可能性降到最小的手术（本章大纲）：
·消除或者减少牙周袋：
·牙龈切除术（图25.1）。
·根向复位瓣术（图25.2）。
·接近牙根利于清洁：
·复位于牙颈部的瓣（改良Widman翻瓣术）（图25.3）。
·游离端切除和隆起降低（图25.4）。
2. 消除疾病和重建失去的牙周结构的手术：
·引导组织再生术。
·釉基质衍生物（Emdogain?，Biora）。
·骨移植。
3. 利于根面覆盖的手术（膜龈手术）：
·带蒂移植物：
·旋转瓣：侧向转位瓣术或者双乳头转位瓣术。
·复位瓣术：冠向复位瓣术或者冠向复位瓣术加上釉基质衍生物。
·游离龈移植术。
·引导组织再生术。
·上皮下结缔组织移植术。
牙龈切除术
应用范围：
·持续的牙龈变大，例如药物性牙龈增生。
·暴露含有较宽附着龈的根分叉，为口腔卫生维护提供通路。
·持续的牙周脓肿，牙周袋>5mm，术后留有足够的附着龈。
这个技术减少了附着龈的宽度，所以不应该被用在附着龈宽度有限的病例。与牙龈变形或者增生无关的用于消除牙周袋的牙龈切除术现在已经大量地被翻瓣术取代。
手术过程
·用牙周标记镊或者牙周探针确定牙周袋基底位置（图25.1）。
· 一个斜向的牙龈切除术的切口应在颊舌／腭侧，45°，由根方指向标记处。一般做连续切口而不是扇形切口。
·用刮匙将组织去除。
·对暴露的根面进行清创。
·放置牙周塞治剂。
愈合
结缔组织被血凝块覆盖。伴随着血凝块的再次机化出现了短暂的急性炎症反应。7～14天敞开的创口上皮形成，覆盖位点，2～3周角化。
根向复位瓣术
这个过程通过将瓣根向复位在牙槽嵴顶缝合消除牙周袋。这个技术保留了附着龈区域。术后牙根暴露，所以与大量应用的改良Widman翻瓣术相比，美学效果较差而且术后更加敏感。
手术过程
· 在瓣的任何一边做直达骨面的两个垂直向的，水平向的松弛切口。颊舌侧都做。需要注意的是舌向做末端松弛切口避免伤害舌神经。
· 沿着牙龈边缘，环绕牙颈部做内斜切口，将牙周袋内壁和感染的结缔组织从瓣上分离（图25.2）。
·掀起瓣，被分离的牙周袋内壁保留在原位。
·用刮匙将被分离的牙周袋内壁和结缔组织从根面去除。
·对牙根面进行清创。
·颊舌侧瓣根向复位缝合。腭侧瓣不能被复位，所以仅单独用内斜切口处理。
·放置牙周塞治剂帮助维持牙槽嵴顶的移位。
愈合
随着牙齿和瓣之间的血凝块再次机化变成肉芽组织，会出现短暂的急性炎症反应（1周）。
肉芽组织被结缔组织取代（2～5周）。
上皮移行开始于瓣的边缘而且产生新的结合上皮（大约4周）。
翻瓣会导致牙槽骨边缘出现轻度吸收。细心的手术技术可使吸收量降至最小。
长期观察，牙龈边缘可能会向冠方移动大约1mm。
牙颈部复位瓣（改良Widman翻瓣术或者改良翻瓣术）
这项技术被广泛应用于当有清理牙根的通路时，由于该术式保留了组织，被应用于重视美学效果的情况。如果有持续的深牙周袋可以用改良Widman翻瓣术。
手术过程
· 于颊舌／腭向牙龈边缘1mm处做内斜切口，将牙周袋上皮和感染的结缔组织从瓣上分离（图25.3）。
·被分离的组织可以直接用刮匙去除或者完成余下两切口后切除：
·一个切口从牙周袋底到牙槽嵴顶。
·翻瓣后一个水平切口从牙槽嵴顶到牙根面。
·翻瓣（注意这个技术里没有松弛切口）。
·牙根面清创。
·瓣原位缝合。尝试获得牙间充分覆盖避免牙根暴露。必要时放置牙周塞治剂。
愈合
随着牙齿和瓣之间的血凝块再次机化变成肉芽组织，会出现短暂的急性炎症反应（1周）。肉芽组织会被结缔组织取代（2～5周）。
上皮移行开始于瓣的边缘而且产生新的结合上皮。这种改变数周内会发生而且容易被早期的探诊破坏。长结合上皮附着于清洁的牙根表面会使牙周袋变浅。长期观察，牙龈边缘可能会向冠方移动大约1mm。
游离端切除和隆起降低
围绕在最后一个牙齿上的过多的松弛的组织末端被切除来削减牙周袋同时能够将该位点的牙根表面清创。翻瓣以及楔形样组织被去除（图25.4），瓣变薄接近下面的骨组织。
关键点
·牙周手术的种类：
·消除疾病以及制造条件使复发降低到最小的手术
·消除疾病以及使失去的牙周组织结构再生的手术
·使根面覆盖的手术
·牙龈切除术用于切除多余组织并使牙周袋变浅
·根向复位瓣用于消除牙周袋
·原位瓣用于获得进入牙根的通路，不会实现即刻的术后牙周袋变浅
·随着愈合过程中长结合上皮的形成牙周袋变浅
