当宫内孕撞上宫外孕，谁能笑到最后？

　　通俗地来说我们把同时合并有宫内妊娠和异位妊娠的情况称之为“复合妊娠（heterotopicpregnancy，HP）”，其本质上是双卵双胚着床在两个部位发育的一种特殊的多胎妊娠。随着近年来辅助生殖技术及促排卵技术的广泛应用、性传播疾病的流行，异位妊娠的发生率也在呈同步增长的趋势。复合妊娠的发病率已从上世纪50年代的万分之一发展到今天的百分之一，所以还是很值得妇产科医生去重视的。

　　发病机制

　　机制一 宫内宫外同时受孕（同期复孕）

　　卵巢同时排出2个卵子分别受精，或卵子受精后分裂成2个独立的分裂球，分别着床于宫内和宫外所致。这种情况在复合妊娠中较为常见。

　　机制二 宫内先受孕，宫外后受孕（异期复孕）

　　受精卵在宫内着床以后，大量的HCG有可能使卵巢内卵泡发育并排卵，精子可通过子宫腔包蜕膜与壁蜕膜之间进入输卵管而受精。由于孕期输卵管蠕动减少，使受精卵着床于输卵管，造成宫内外不同期复合妊娠。这种情况在复合妊娠中较为罕见。

　　诊断

　　临床诊断——复合妊娠“四联征”

　　典型临床表现通常具有以下四联征：腹痛、附件包块、腹膜刺激征、子宫增大。临床对于停经后有腹痛、阴道流血、尿HCG阳性的患者，尤其是使用促排卵药物及辅助生殖-胚胎移植术后的患者应特别注意复合妊娠的发生，尽可能做到早期诊断。血HCG是诊断异位妊娠的主要手段之一，但HCG在复合妊娠同单纯宫内妊娠中倍增的时间并未发现明显区别，缺乏诊断特异性。

　　阴道超声诊断

　　阴道超声最早可在妊娠5周时发现复合妊娠。典型超声表现：除正常宫内妊娠囊外，异位妊娠部分未破裂前可在附件区见到胚囊，周围有绒毛界面形成的高回声环，形态似“洋葱圈”，部分可见胚芽和原始心管搏动；破裂出血不多时可在子宫侧方见到混合性包块，由输卵管、血块、胚胎构成，多数呈低回声，内部回声不均，形态不规则，边界不清。

　　宫内妊娠合并宫颈妊娠的阴道超声学表现（“洋葱圈”征）

　　核磁（MRI）

　　具有无损伤性、能够多平面成像、组织分辨率高、对血流敏感等特点，可以精确测出妊娠囊大小及解剖部位。对正常妊娠合并异位妊娠已达中期者，其诊断输卵管间质部及子宫肌壁间妊娠非常有价值。

　　MRI T2WI下的复合妊娠影像学表现

　　腹腔镜诊断

　　是诊断异位妊娠的金标准。妊娠期使用安全，集诊断与治疗于一体，操作时对宫内妊娠影响较小。

　　腹腔镜下诊断复合妊娠

　　治疗

　　复合妊娠治疗的难点在于治疗异位妊娠的同时维持正常的宫内妊娠以获得良好的妊娠结局，并保护患者的生育力（大多复合妊娠的病因或诱因为辅助生殖技术中促排卵所致，所以患者保胎的欲望大多很强烈）。当然，如果患者及其家属不打算保留宫内妊娠，治疗重点和单纯处理异位妊娠相同。这里着重介绍复合妊娠下宫内保胎的治疗措施。

　　复合妊娠的常见治疗措施有腹腔镜减胎术、宫腔镜电凝减胎术、开腹减胎术、超声引导下注药减胎术、介入栓塞术、Foley管球囊压迫法等多种治疗方案。具体的措施根据患者的生命体征、孕囊的部位和大小等多方面因素综合考虑。

　　（一）腹腔镜

　　优点：与传统的开腹手术相比，气腹环境使手术空间增大、视野清晰，减少术中对子宫的机械刺激；子宫不需暴露于空气中，盆腔内环境受到的干扰小。比开腹手术更安全，减少了术后流产、感染、早产的发生。与药物治疗相比，腹腔镜手术能将异位妊娠组织尽量去除干净，治疗效果彻底，并能加固薄弱的子宫角部及剖宫产瘢痕部位的子宫肌层，减少子宫破裂的发生率。

　　不足：仅适用于诊断时孕周早，腹腔内妊娠包块小，血HCG水平低的患者。宫角妊娠及肥胖和严重粘连的患者不适合应用腹腔镜。

　　手术策略：对于输卵管壶腹部的妊娠，采取输卵管切除术。切除患侧输卵管后，避免了持续性宫外孕的发生。并且切除输卵管比病灶清除的手术过程更为简单，缩短了手术时间。对于间质部妊娠，采用套扎切除法。由于间质部血供丰富，如果直接切除间质部，可能出血多，止血困难。套扎法避免了缝扎创面损伤到子宫，造成宫内孕的流产的可能。因此认为套扎法简化了手术操作，缩短了手术时间，减少了手术出血，降低了手术对宫内妊娠的影响。

　　腹腔镜手术下取出的异位妊娠胚胎

　　（二）开腹手术

　　适用于宫内妊娠合并异位妊娠破裂大出血、失血性休克等情况，以期迅速止血抢救患者生命。术中注意尽可能缩短手术时间，减少对宫内妊娠的影响。对合并一些特殊部位如宫角妊娠，也多采用，因为能更好地缝合、止血。

　　（三）宫腔镜

　　适应证：主要用于剖宫产瘢痕部位及宫颈复合妊娠。

　　手术策略：首先在宫腔镜下凝结异位妊娠部位的血管，然后在超声引导下以胎盘钳钳夹或吸引器吸引去除妊娠组织。

　　不足：由于膨宫液压力可能会干扰宫内胚胎，手术部位肌层仍然薄弱，术后可能会发生不规则的产前出血，继发感染及子宫破裂。

　　（四）超声引导注药

　　适应证：患者生命体征平稳、无腹腔内活动性出血、异位妊娠孕囊未破裂、非间质部的异位妊娠孕龄＜8周（孕8周前绒毛发育不成熟，与组织联系尚不牢固，抽吸时组织容易分离，因此可减少异位妊娠处，尤其是输卵管处的破裂及出血；超过孕8周，滋养细胞生长旺盛，绒毛已侵蚀输卵管肌层和浆膜层，单纯抽吸仍残留很多滋养细胞，残留的滋养细胞生长浸润而导致病变部位的输卵管组织可能，容易发生破裂出血）、非间质部的输卵管妊娠孕囊直径＜25mm（如妊娠囊太大，病变部位的输卵管过度膨胀，组织脆弱，容易发生破裂），有条件随访。

　　方法：B超引导下将妊娠囊内妊娠组织吸出后注入氯化钾或高渗糖水。

　　不足：药物治疗后残存的胎盘组织，有发生胎盘植入的可能，仍有一半的患者需行手术治疗，且存在一定的致畸风险。

　　（五）血管介入栓塞治疗

　　适应证：宫颈、腹腔的复合妊娠。用于与手术和药物的综合治疗。

　　不足：可能使宫内妊娠囊受到辐射，并可能影响子宫内膜容受性，使患者以后的生育力下降。要求术者技术娴熟，缩短造影时间，尽量减少放射线暴露。

　　（六）Foley管球囊压迫

　　用于宫颈复合妊娠。术中去除宫颈异位妊娠组织后，在超声引导下，放置Foley管球囊压迫妊娠处出血部位。为防止Foley管脱落，可进行宫颈环扎。术后48h无阴道出血，去除Foley管及宫颈环扎线。

　　无论那种治疗方式，术后即开始保胎治疗：HCG2 000 U 和孕酮 20 mg，交替使用，1 周后停用孕酮，继续应用HCG至4个月或以上，过程中定期查血和超声，监测宫内胚胎发育情况。

　　相信通过今天的学习，大家对复合妊娠的病因、发病机制、临床变现和诊疗各个方面有了进一步的认识。在以后的临床工作中遇到早孕且有促排卵治疗、辅助生殖技术胚胎移植治疗、以及人工流产或药物流产后有腹痛及阴道流血者均应予高度重视，警惕宫内外复合妊娠的可能，争取早诊断早治疗，争取让宫内宝宝在经历一场“血雨腥风”的“恶战”之后“笑到最后”，咱们才能笑的最好！

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