稳定性冠心病口服抗血小板药物治疗中国专家共识推荐要点

曹娥江 2016-04-06

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合理应用抗血小板药物是改善冠心病患者预后的重要措施。为帮助临床医生进一步认识和全面评估抗血小板治疗的获益与风险，根据稳定性冠心病（SCAD）患者不同特点合理选择抗血小板治疗策略，以及更好地降低血栓事件和出血事件风险，改善患者生存率。中国老年学学会心脑血管病专业委员会联合中国康复医学会心脑血管病专业委员会，撰写了《稳定性冠心病口服抗血小板药物治疗中国专家共识》。以下为共识要点。

一、抗血小板药物作用机制及临床应用

目前，临床中用于冠心病抗血小板治疗的药物主要包括阿司匹林、P2Y₁₂受体拮抗剂以及糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。

二、SCAD患者抗血小板治疗的研究证据及临床推荐

（一）非血运重建患者

临床推荐：①无禁忌证者，阿司匹林75～100 mg/d长期治疗；②若不能耐受阿司匹林，建议服用氯吡格雷75 mg/d，或替格瑞洛60～90mg，2次/d；③血栓高危患者如出血风险不高，如心肌梗死病史且伴有1项危险因素：年龄65岁以上、糖尿病、2次心肌梗死、多支病变、肾功能异常（肌酐清除率<60 ml/min），且出血风险较低的患者可考虑采用阿司匹林联合替格瑞洛（60mg，2次/d）长期治疗，治疗期间严密监测出血。

（二）冠状动脉血运重建术患者

1. 择期PCI患者：接受PCI治疗的SCAD患者在围术期，如无禁忌证，均应接受双联抗血小板治疗。

（1）PCI术前

临床推荐：①术前规律服用阿司匹林联合1种P2Y₁₂受体拮抗剂至少5d；②术前未规律服用阿司匹林者，负荷剂量阿司匹林150～300mg；③术前未规律服用氯吡格雷者，至少术前2h负荷600mg或术前替格瑞洛180mg（明确需行PCI），如支架内血栓高危（如左主干支架、氯吡格雷治疗期间发生支架内血栓形成、多支架）可选择替格瑞洛180 mg；出血高危或高龄患者个体化处理；④术前规律服用氯吡格雷（明确需行PCI），可考虑再次负荷300mg，出血高危或高龄患者个体化处理。

（2）PCI术后

临床推荐：所有患者如无禁忌证，PCI术后应联合使用阿司匹林和P2Y₁₂受体拮抗剂。①阿司匹林75～100 mg/d长期治疗；②选择1种P2Y₁₂受体拮抗剂。氯吡格雷75 mg/d或替格瑞洛60～90mg，2次/d；③双联治疗疗程取决于患者血栓风险、出血风险和置入支架种类。置入BMS患者术后双联抗血小板治疗至少1个月；置入DES患者术后双联抗血小板治疗至少12个月，置入第1代DES术后可考虑延长治疗。置入第2代DES且出血风险高可考虑缩短治疗，至少6个月。血栓风险高而出血危险低的患者可延长双联抗血小板治疗。治疗过程中定期评估出血风险并调整治疗。出血高危患者，应该个体化处理。

2.冠状动脉旁路移植术（CABG）

临床推荐：CABG术前，阿司匹林100～300 mg/d，正在服用阿司匹林者术前不需停药。择期手术患者，术前应该停用氯吡格雷或替格瑞洛至少5d。CABG术后，术前未服用阿司匹林者，术后6h内给予阿司匹林100～300 mg/d，此后长期服用；阿司匹林禁忌者，氯吡格雷75 mg/d或替格瑞洛60～90 mg，2次/d替代；阿司匹林（75～100mg/d）联合1种P2Y₁₂受体拮抗剂治疗1年。

三、SCAD特殊人群的抗血小板治疗

（一）高龄患者

老年人的药物代谢发生改变，剂量应根据体重和肌酐清除率进行调整。长期使用抗血小板治疗的高龄患者应选择最低的有效剂量以降低出血风险，建议阿司匹林剂量不超过100 mg/d，氯吡格雷为75 mg/d，如需负荷量可酌情调整。而普拉格雷和替格瑞洛在75岁以上老年人中使用需谨慎。老年患者在治疗过程中需注意预防消化道不良反应，注意有无黑便和贫血，监测便常规和血常规。

（二）慢性肾功能不全（CKD）患者

CKD患者既是血栓高危人群也是出血高危人群，在应用抗血小板药物前必须进行肾功能评估和出血风险。PCI后接受阿司匹林、氯吡格雷和GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂联合治疗的CKD患者随肾功能不全分级增高，出血增加。CKD患者进行双联抗血小板药物时要充分注意出血风险的评估和防范。

（三）出血病史患者

具有出血性疾病史的患者接受抗血小板治疗出血风险明显较高，尤其是出血性卒中。对既往发生过出血性卒中的SCAD患者，原则上应充分评估患者颅内出血的危险（如脑叶出血、高龄、抗凝治疗等），严格管理血压（＜130/80 mmHg）并慎重选择抗血小板药物种类、剂量和疗程。建议颅内出血稳定6个月后，可考虑重启抗血小板治疗，而脑叶出血患者应该个体化处理。

（四）消化道出血高危人群

所有长期抗血小板治疗的患者，均应该评估消化道不良反应的风险。如患者具备1项以上下列因素：消化道出血和（或）溃疡病史、双联抗血小板治疗或联合口服抗凝药物；或具备2项以上下列危险因素：65岁以上、有消化不良或有胃食管反流症状；合用非甾体抗炎药或糖皮质激素等。应积极采取预防性治疗，如筛查并根治幽门螺旋杆菌，给予抑酸药物和胃黏膜保护剂。活动性消化道出血稳定后，可重新启动抗血小板治疗，并严密监测出血复发，如便潜血和血常规等。

（五）择期非心脏外科手术围术期

为减少外科手术围术期心脏并发症风险，在术前首先评估手术紧迫性、出血风险和心血管事件的风险，在充分权衡出血和血栓风险的基础上，围手术期抗血小板治疗应有外科医师、麻醉师、心内科医生和患者共同决定。

出血危险较低的患者，可继续服用阿司匹林。如手术相关出血风险高，应术前停用抗血小板药物。通常术前停用P2Y₁₂受体拮抗剂，氯吡格雷和替格瑞洛至少5d。术前需停用所有抗血小板治疗的患者，如血栓风险高，可给予静脉抗血小板药物GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂“桥接”，优于低分子肝素。术后尽快恢复口服抗血小板治疗。

PCI术后SACD患者应避免过早停用P2Y₁₂受体拮抗剂，尽量推迟手术到患者完成双联抗血小板治疗疗程，建议如下：接受球囊扩张及置入BMS的患者，应分别推迟到PCI术后14d和30d。置入DES患者，最好推迟至PCI术后1年，最少6个月。如术前必须停止P2Y₁₂受体拮抗剂，在可能的情况下建议继续使用阿司匹林，术后应尽快开始P2Y₁₂受体拮抗剂治疗。

对于心脏事件危险较高的患者，建议尽量保留阿司匹林。血栓极高危患者，如持续存在缺血症状伴左主干病变或严重多支近端病变的患者，可考虑不停用氯吡格雷，如出血危险也高，可考虑术前短期停药3～5 d。