田刚：降压药物的合理选择与应用

匆来匆去 2016-04-07

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高血压患者降压治疗的最终目的是控制血压达标，保护心、脑、肾等靶器官，最大程度地降低心、脑血管并发症及死亡风险。那么，临床应如何选择和应用合适的降压药呢？对此，西安交通大学医学院第一附属医院田刚教授进行了详细讲解。

一、选择降压药物需考虑的因素

1.肾素水平

依据肾素水平选择降压药物。低肾素活性的高血压患者，推荐利尿剂和CCB。高肾素活性者，推荐ACEI/ARB和β受体阻滞剂。

2.年龄

年轻患者以RAAS系统和交感神经系统的激活为主，首选ACEI/ARB和β受体阻滞剂。而老年高血压患者由于肾脏排钠功能下降，钠水潴留，容量增加，因此首选CCB和利尿剂。

3.盐敏感性

低盐饮食和盐不敏感患者，首选ACEI/ARB和β受体阻滞剂。而高盐饮食和盐敏感性患者，首选CCB和利尿剂。

4.特殊临床状况

包括恶性高血压、单侧肾动脉狭窄、高肾素原发性高血压、嗜铬细胞瘤、双侧肾动脉狭窄、低肾素原发性高血压、醛固酮增多症等。对于肾素水平较高的特殊临床症状如恶性高血压等，首选ACEI/ARB和β受体阻滞剂；而存在钠水潴留的特殊临床症状如醛固酮增多症等，首选CCB和利尿剂。

5.靶器官损伤

（1）合并心功能不全患者，推荐β受体阻滞剂、ACEI/ARB、利尿剂。

（2）合并冠心病患者，推荐β受体阻滞剂、ACEI/ARB、长效CCB。

（3）合并脑血管病患者，推荐ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂。

（4）慢性肾脏损害患者，早期首选ACEI/ARB，必要时联合用药。

（5）糖尿病患者，首选ACEI/ARB，必要时联合用药。

（6）老年高血压患者，首选长效CCB或利尿剂。

二、单纯收缩期高血压（ISH）的降压药物选择

ISH常见于老年患者，由于动脉硬化、血管僵硬度增加，致使外周阻力、脉压增加所致；且与肾脏排钠障碍、水钠潴留导致容量负荷增加相关。老年患者虽然血压曲线和平均动脉压与年轻人相同，但其脉压差显著高于年轻人。因而，老年ISH患者降压治疗首选ACEI/ARB或长效CCB，次选长效硝酸酯类药物。

三、舒张性高血压的降压药物选择

多见于年轻人、肥胖人群、有高血压家族史及吸烟人群。生活方式干预（如运动、控制饮食、减轻体重）是治疗该类患者的重中之重；其次，还需改善胰岛素抵抗，应用二甲双胍、胰岛素增敏剂、α糖苷酶抑制剂等；最后，应用降压药物，如ACEI/ARB+小剂量利尿剂/CCB。

四、降压药物的联合应用

高血压患者应用单药标准剂量平均降压幅度不大，单药剂量加倍降压效果不明显且副作用增加，而联合用药降压效果好且副作用少。但是，由于高盐饮食、肥胖、糖尿病、代谢综合征、脂质代谢紊乱等人群都易诱发高血压，因此联合降压治疗时，要考虑个体的特异性。此外，还要选择不同作用机制的药物进行联合，使其副作用可以相互抵消，降压的峰效应时间持久，从而更好的保护靶器官不受损害，最终降低心血管发病及死亡风险。

因此，众多权威指南一致推荐，当血压≥160/100mmHg或血压超过目标值20/10mmHg时，应考虑联合降压治疗。台湾高血压指南简明推荐，1级高血压选择1种降压药物，2级高血压选择2种降压药物，3级高血压选择3种降压药物。

2010年美国高血压学会（ASH）推荐联合降压治疗的优选方案，即利尿剂+ACEI、利尿剂+ARB、CCB+ACEI、CCB+ARB等。ACEI/ARB+利尿剂/CCB对任何肾素水平的高血压患者均有良好的降压作用。3联及以上治疗方案，即ARB/ACEI+利尿剂+CCB（+螺内酯/α受体阻滞剂/β受体阻滞剂/中枢类药物），通常用于ACEI/ARB+利尿剂/CCB联合降压无效时。

五、美国食品与药品管理局（FDA）关于常用降压药物的剂量推荐

1.利尿剂

（1）氢氯噻嗪（HCTZ）每日最佳剂量为12.5～25mg。

（2）HCTZ剂量超过25mg时，副作用增加，但疗效增加不明显。

（3）HCTZ与ACEI/ARB联合使用，每日12.5mg，不会发生低钾血症现象。

2.CCB

（1）氨氯地平：2.5～10mg/d。

（2）非洛地平：2.5～20mg/d。

（3）硝苯地平控释片：30～120mg/d。

（4）硝苯地平缓释片：30～60mg/d。

（5）尼索地平：10～40mg/d。

（6）维拉帕米缓释片：120～360mg/d。