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摘要：唐喜玉教授擅长用中医药治疗肠易激综合征腹泻型，认为其病机主要以脾虚为本, 病涉肝、肾，呈脾虚湿盛，肝脾不调、脾肾阳虚之状。临床应辨证与辨病相结合,脾胃、肝、肾与肠同调，治以健脾助运为本，正本澄源。选药多以轻清平和为特点, 少用温燥滋腻之品，并根据病症，佐以化湿、消积、舒肝理气，调畅气机、温补命门等法治其标。 关键词：肠易激综合征腹泻型，临证经验，唐喜玉，名老中医 肠易激综合征（简称“IBS”）是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性疾病，该病缺乏可解释症状的形态学和生化学异常，其发病，可能与肠道动力异常、内脏敏感性改变、肠上皮通透性变化、肠道免疫紊乱、脑肠肽分泌异常、肠道菌群失调以及应激和精神心理状态、遗传易感性、食物不耐受等诸多因素有关。国内IBS患者约占消化科门诊量的30-50%。依据粪便性状，IBS分为四种亚型：便秘型 (IBS-C),腹泻型（IBS-D）,不定型（IBS-U）和混合型（IBS-M），西方国家主要表现为便秘型，而我国则以腹泻型居多。其治疗主要包括饮食治疗、心理治疗和药物治疗（包括解痉剂、止泻剂、抗抑郁药、内脏止痛药、胃肠微生态制剂、中医药治疗）。IBS-D属中医“泄泻”、“腹痛”范畴，在其治疗方面有其优势。 唐喜玉教授从医近四十年，是全国名老中医师承指导老师, 安徽省名中医。多年从事中医的临床及科研工作, 对治疗IBS有着丰富的经验。我有幸师承于唐教授，亲聆教诲，获益匪浅，现将唐教授治疗IBS-D的经验总结如下。 1 对IBS-D病因病机的认识 1.1久泻皆因脾土虚，脾虚为本湿为因 唐教授认为，IBS-D的病机是以脾虚为本，湿邪则为其病理产物。《景岳全书》云：“泄泻之本，无不由于脾胃”，“脾健胃和则水谷腐熟而化气行血，以行营卫。”脾主运化，喜燥恶湿，脾虚无以运化水湿，湿邪内生，下注大肠；同时，湿又为致病之因，内困脾土，故《内经》云：“湿盛则濡泄。”脾虚多与饮食失节，或暴饮暴食，或嗜食肥甘厚味，或情志失调，或起居失慎，或久病缠绵，伤及脾胃相关。脾虚不能运化水谷，水湿停滞，清浊不分，水走肠间则发为泄泻；若脾虚大肠传导无力则为便秘。初期脾虚不甚，进食后可出现腹痛、腹泻；湿浊中阻，湿从寒化为寒湿，湿从热化为湿热，可出现大便溏泻，排便不尽；久则湿邪困脾，脾虚益甚，则纳差、乏力。若气损及阳，肠道失于温煦，致脾肾阳虚，则表现为五更泄，畏寒肢冷。故治疗上，急性泄泻湿盛为主，重在化湿，佐以分利，参以温化寒湿、清热化湿，夹暑湿兼伤食，佐以消导；久泻则以健脾益气，温肾固涩为主。 1.2土木不和成痛泻，土虚为本郁为标 陈无择《三因极一病证方论》言：“喜则散，怒则激，忧慢聚，惊则动，脏气隔绝，精神夺散，以致溏泄。”《临证指南医案》提出：“阳明胃土已虚，厥阴肝风振动。”皆认为情志失调及肝风内动亦可引起腹泻。肝主疏泄，调节气机；而脾主升清，胃主降浊，脾胃乃气机升降之枢纽。肝木调达，促使脾升胃降，水谷之浊气达肠道而出；而肝脾功能失调，肝乘脾土，则脾失健运，水湿下注大肠，发为泄泻；木气失和，气机郁滞，不通则痛，或脾虚失养，不荣则痛。《黄帝内经》曰：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生嗔胀。”后世医家也指出，“气机郁滞则胀，气滞不通则痛”。唐教授指出，肝气犯脾当分为肝气太过，横逆犯脾与脾土虚弱，无以制木，肝木反乘脾土两种情况。对于IBS患者则以后者为常见。患者素体脾虚，或后天饮食不能节制，损伤脾胃，肝木乘虚乘犯脾土。故肠易激综合征多伴情志异常，每遇恼怒、抑郁而加重，典型表现腹痛则泻，泻后痛减。若肝气疏泄不及，大肠传导不利，或化热伤津，糟粕内停，不得下行则出现便秘。治疗时，当在健脾基础上，佐以疏肝理气法常能达到良好疗效。 1.3久泻日久必及肾,火不暖土脾失运 唐教授提出，脾主运化，为后天之本；肾司二便，为先天之本。脾虚久泻，久必及肾。肾阳亏虚，命门火衰，则无以温煦脾土，脾运失健，进而成脾肾阳虚之象。《景岳全书》言：“脾胃属土，惟火能生。”叶天士曰：“太阴湿土，得阳始运。”汪昂更明确地提出：“久泻皆由肾命火衰，不能专责脾胃。” IBS临床表现为泄泻日久，迁延不愈，或转为五更泻，或滑脱不禁，或兼有腹中冷痛，腰膝酸冷，夜尿频多，畏寒肢冷，头晕耳鸣，神疲困倦，动则气促，舌淡胖，脉象沉迟无力等症，中医辨证乃为脾肾阳虚证。据此，唐师明确提出，于久病及肾者，治当温脾暖肾，涩肠止泻方能奏效。 2 临床辨证用药特色 唐教授认为，IBS发病是多因素综合作用的结果，提示存在肠道功能紊乱，故临床应辨证与辨病相结合，治疗多选轻清平和之药，少用温燥滋腻之品，因燥热伤阴，使肝强伐脾，滋腻易碍滞脾胃而致泄泻。临床分以下三型进行辨治： 2.1脾虚湿盛型。该型多由脾气虚弱，健运失职，湿浊内生，下注大肠，阻遏气机，血行不畅，相互搏结而泄泻。治以益气健脾、化湿止泻，方用参苓白术散合藿香正气散加减。若湿热重者，方用参苓白术散合葛根芩连汤；健脾药多选党参、炒白术、山药、薏苡仁、茯苓等；清热祛湿药多选黄连、黄芩、马齿苋等；行气化湿和胃多用木香、砂仁、陈皮、白豆蔻；消食导滞则多选炒谷芽、炒麦芽、六神曲；升发脾胃清阳多用煨葛根、藿香、荷叶等。 跟师多年，常见老师用自拟“健脾益肠方”（党参、炒白术、薏苡仁、山药、莲子、六神曲、炒白芍、葛根、甘草、茯苓、茯神）与自制“复方参术健胃胶囊”合用治疗慢性腹泻属脾胃虚弱型的患者，获效颇多。老师认为虽腹痛腹泻病位在肠，但与脾胃相关，健脾助运，正本澄源，远甚于止泻。单纯止泻仅是治其标，健脾胃才是治其本，从源治本，当然获效显著。 2.2肝郁脾虚型。该型多因脾土虚弱，肝气乘逆犯脾，脾失健运，大肠传导失司引起。治以抑肝扶脾，理气化湿，方用参苓白术散合痛泻要方加减。抑肝常选酸柔之白芍柔肝、缓肝之急，该药同时兼有收涩之功，常与白术配伍，于土中泻木；风能胜湿，唐教授亦常喜用风药防风抑制肝木，祛风胜湿以止泻。肝气郁结，腹痛、肛门坠胀者，常合用薄荷、厚朴，一升一降，舒肝解郁，调畅气机。方中常酌加调心安神之品如夜交藤、酸枣仁、合欢皮、百合、淮小麦、郁金等。现代药理研究表明，这类药物均具有抗焦虑、镇静、催眠等作用，于IBS患者往往精神过于焦虑，情志不佳，则实为对症之品。在诊断确有焦虑、抑郁的患者则用抗焦虑、抗抑郁药中西合治，中药的使用患者易于接受，同时也明显减轻了抗抑郁药的副作用。 2.3脾肾阳虚型。久泻不愈，损伤脾肾阳气，致清阳不升，阴寒内盛，谷不为精，下走大肠。治以温肾暖脾，涩肠止泻，方用四神丸加减。方中收涩止泻药多选石榴皮、制乌梅。临床中病程较长的IBS患者，多肝脾肾受损，根据唐教授临床经验运用肝脾肾同调法治疗，得心应手，收效颇佳，经多年临床经验，研制自拟方“参术益肠丸、健脾止泻散”等，即取其法。 3 典型案例
1.患者男，27岁，主诉“腹痛、腹泻五年，加重一年”就诊，多次行大便常规、大便细菌培养和病原体镜检均未见异常, 肠镜示: 慢性结肠炎，诊断：“肠易激综合征”。给予止泻对症处理症状可减轻，近一年症状加重，大便呈黄色糊状，重则呈稀水样，大便每日一、二次，严重时每日四、五次。纳差, 乏力，舌淡苔薄，脉弦。唐教授辨证为脾虚湿盛, 治宜健脾化湿, 方选: 党参15g, 炒白术9g, 炒白芍15g, 茯苓15g, 茯神15g，薏苡仁20g，怀山药15g , 莲子20g，神曲9g，葛根9g，甘草6g。 2.患者女，61岁，腹痛、腹泻反复多年。胆石症手术后则出现腹痛、腹泻，大便稀糊状，曾外院查肠镜疑似溃疡性结肠炎，服美沙拉嗪3月，嗣后复查肠镜：溃疡性直肠乙状结肠炎（愈合期）。但仍腹痛、腹泻。舌红，苔薄腻，脉弦。唐教授辨证为肝郁脾虚, 治宜抑肝扶脾，理气化湿, 方选: 炒白术9g, 炒白芍15g, 陈皮6g，防风6g，茯苓15g，薏苡仁20g，藿香9g、黄连5g、川朴6g、神曲9g，葛根9g，金银花15g。
按：此证属于肝郁脾虚之象。唐教授常用痛泻要方加减，重在泻肝又补脾。《医方考》言 ：“泻责之脾，痛责之肝；肝则之实，脾则之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”方中白术苦温，补脾燥湿，白芍酸寒，柔肝缓急止痛，陈皮辛苦而温，理气燥湿，醒脾和胃。防风燥湿以助止泻，为脾经引经药。配合茯苓、薏苡仁、藿香化湿止泻，佐以黄连清热燥湿，葛根升阳止泻，川朴燥湿除满，一升一降，调畅气机。配合六神曲消食止泻，金银花凉血止痢。服7 剂后大便成形, 腹痛明显缓解，复予7 剂巩固疗效。 按：此证属于脾肾阳虚之象。唐教授常用四神丸加减，重在温补脾肾。补骨脂温阳补肾，吴茱萸温中散寒，肉豆蔻、五味子收涩止泻，黄芪、党参、白术益气升阳健脾，陈皮、茯苓健脾行气，神曲消食止泻，甘草调和诸药。服7 剂后大便成形, 腹痛明显缓解，虽精神转佳，但仍恶寒肢冷，厚白苔渐退，考虑积滞已去，阳气虚衰已久，在上方基础上，加红参煎水服，每日10克，再服10剂后腹泻止，肢体温，棉衣去，十年顽疾，两次治愈。 小结： 总之，唐教授提出肠易激综合征腹泻型虽病变在肠，但病本在脾,病涉肝、肾。故临床多呈脾虚湿盛，肝脾不调, 脾肾阳虚之状。临床应辨证与辨病相结合,脾胃肝肾与肠同治，以健脾和胃为本，健脾助运，正本澄源。治疗多选轻清平和之药, 少用温燥滋腻之品，根据病症，佐以化湿、消积、舒肝理气，调畅气机，温补命门等法治其标。标本同治是治疗久病顽疾的不二大法。 |
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