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《中国医学论坛报》 刘娟 整理 冠心病患者双联抗血小板治疗（DAPT）的时程问题一直备受关注和争议。近日，美国心脏病学会（ACC）和美国心脏学会（AHA）联合颁布了DAPT（阿司匹林联合P2Y12抑制剂）指南，这成为首部专门针对DAPT的“准绳”。指南选择在ACC 2016开幕前夕颁布，无疑成为今年年会的美妙序曲。指南全文3月29日在线发表于《美国心脏病学会杂志》（J Am Coll Cardiol）。 在此之前，ACC/AHA对抗血小板药物的应用建议仅在其他相关指南中提及。该指南就是结合11项最新临床试验和其他6部相关指南中的抗血小板药物临床应用内容进行的更新。小编对指南更新围绕的主要问题和更新要点进行整理，并特邀河北省人民医院郭艺芳教授做深入解读。
拟解决的3个关键临床问题 【问题一】置入新型（非一代）药物洗脱支架（DES）后，与12个月DAPT相比，缩短DAPT时程至3~6个月，能否同样有效地预防支架内血栓、预防主要不良心脏事件（MACE）、降低出血发生风险？ 【问题二】置入新型DES后，与12个月DAPT相比，延长DAPT时间至18~48个月，能否更好地预防支架内血栓形成，同时不增加出血发生风险？ 【问题三】与阿司匹林单药治疗相比，心肌梗死后患者应用DAPT的时间延长为1~3年能否更为有效地减少不良事件，并且能保证安全？ 
指南推荐要点 指南更新主要限于冠心病患者的DAPT时程。 临床医生在给予患者DAPT和延长DAPT时程时，必须权衡缺血和出血风险，综合考虑治疗的获益/风险比、相关研究数据及患者意愿。 无论单用还是用于DAPT，小剂量阿司匹林不仅出血风险低，而且作用不亚于大剂量。阿司匹林每日推荐剂量为81 mg（范围75~100 mg）。 该指南是冠心病患者DAPT治疗中的P2Y12抑制剂用药时程指导，冠心病患者基本需要无限期进行阿司匹林治疗。 对于置入DES后接受DAPT的稳定性缺血性心脏病（SIHD）患者，至少给予6个月氯吡格雷治疗（Ⅰ级）；对于置入金属裸支架（BMS）后接受DAPT的SIHD患者，至少给予1个月氯吡格雷治疗（Ⅰ级）。 若SIHD患者在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后对DAPT耐受，未发生出血并发症且无出血高危因素，则BMS置入后DAPT中氯吡格雷持续1个月以上，DES置入后DAPT中氯吡格雷持续6个月以上是合理的（Ⅱb级）。 对于PCI术后接受DAPT的急性冠脉综合征（ACS）患者，P2Y12抑制剂治疗应至少持续12个月（Ⅰ级）。 对于置入支架后可耐受DAPT、未发生出血并发症、且无出血高危因素的ACS患者，DAPT（氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛）持续12个月以上可能是合理的（Ⅱb级）。 对于置入支架后接受DAPT的ACS患者以及单纯接受药物治疗（无血运重建）的非ST段抬高性ACS（NSTEACS）患者，优先选择替格瑞洛（较氯吡格雷）是合理的（Ⅱa级）；对于无出血高危因素、无卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）病史的患者，优先选择普拉格雷（较氯吡格雷）是合理的（Ⅱa级）。 对于正在接受DAPT且拟行冠状动脉旁路移植术（CABG）的ACS患者，应在CABG术后继续接受P2Y12抑制剂治疗，确保在发病后完成12个月的DAPT。 对于接受联合纤溶治疗与DAPT治疗的ST段抬高性心肌梗死（STEMI）患者，P2Y12抑制剂（氯吡格雷）至少持续14天，理想情况下至少为12个月（Ⅰ级）。 支架置入后，置入BMS患者的非心脏手术应推迟30天，置入DES患者则应推迟6个月。若患者置入支架后必须行外科手术而停用DAPT，应继续阿司匹林治疗，并在术后尽快恢复P2Y12抑制剂治疗（Ⅰ级）。
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