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一、慢性乙肝的病因病理 慢性乙肝为临床最常见的疾病，属中 医胁痛、黄疸、肝着等病的范畴。中医认 为本病系感受湿热疫毒之邪，首先侵犯肝 脾，肝喜条达恶抑郁，脾喜躁恶湿，湿热 之邪浸渍肝脾，则肝失条达，脾失健运， 水湿内停，湿热交蕴，肝胆失疏。湿热病 毒蕴于血分，肝之气血郁滞，血热瘀滞， 灼伤肝阴，肝肾同源，肝阴亏虚，肾精不 足，肾阴亏虚，生化泛源，导致肾阳气虚。 湿热久羁，日久伤及脾肾之阳，引起脾肾 阳虚。慢性乙肝从脏腑辩证涉及肝、脾、 肾三脏，初病在肝脾，日久及脾肾。
二、中医辩证论治
1、肝郁气滞型:以胁肋胀痛，脘痞腹 胀，恶心暖气，苔薄，脉弦为特点。 治法:疏肝理气 方药:柴胡疏肝散加减 药用:柴胡、枳壳、白芍、川芎、广 皮、半夏、甘草等。 本型多见于慢性乙肝的轻度病人，肝 功能可有轻度损害，疏肝是治疗慢性乙肝 的最常用治法。慢性乙肝之所以强调疏肝， 其目的有三:其一对症:可缓解由于肝郁 而引起的症状。其二健脾:叶天士说:“补 脾之中，必宜疏肝，肝气条达而不致郁而 克土，疏肝所以补脾也"。因此疏通肝气 可起到补脾作用。其三防止六郁:气、血、 痰、火、湿、食六郁之证，源于气郁，气行 则血行，气血流畅则瘀血不生，水湿不聚， 气不郁则不化火，湿不蕴则不生痰，所以疏 肝是保持机体脏腑机能调畅的大法之一。
赵 献可在《医贯》中说:''余一方治木郁而诸 郁皆愈”。 疏肝药物很多，以柴胡为疏肝圣药， 但古人认为它有劫阴之说，如张司晨《治 暑全书》有“柴胡伤肝阴，葛根竭胃汁” 之说。我常与白芍同用，尚未发现不当之 处，柴胡与自芍同用，一疏一柔，疏而不 燥，柔而不滞，临床最为常用。 我临床喜用瓜蒌疏肝，瓜娄甘苦微寒， 对胸胁胀痛的肝郁患者尤为适宜。《重庆 堂随笔》: “瓜萎实，润燥开结，荡热涤 痰，夫人知之，而不知其舒肝郁，润肝燥， 平肝逆，缓肝急之功独擅也，玉璜先生言 之最详"。指出瓜娄有舒肝润燥，平肝缓 急之功，为舒肝之良药。
2、肝郁脾虚型:以胸胁胀痛，纳呆、 暖气，大便不调，舌苔厚腻，脉弦滑为特点。 治法:疏肝健脾 方药:柴胡六君煎、逍遥散加减 药用:柴胡、赤芍、白芍、茯苓、白 术、香附、广皮、甘草、党参等。 本型常见于慢性乙肝的轻、中度病人， 肝郁失疏，横逆克脾，脾失健运，治以疏抑肝气，健脾助运。抑肝常用白芍、乌梅、佛 手、五味子，疏肝选用柴胡、香附。抑肝当 以白芍为首，李时珍《本草纲目》谓其“土 中泄木"，泄木即是抑制肝木之横逆。 健 运脾胃是慢性乙肝最基本的治法，包括健脾和 运脾，早期湿热较重的以运脾为主，后期脾 虚症状突出，当以补脾为先，常用党参、黄 芪。黄芪能保护肝细胞，调节免疫功能，最 为慢性乙肝病人常用。 我临床喜用山楂助脾消积，张锡纯认 为“山楂味苦至酸，微甘性平，皮并肉红 黄，故善入血分而为化瘀主药，化瘀不伤 新血，开郁气而不伤正气"。此外慢性乙 肝多脾胃有积，山楂具有消食运脾作用， 味虽酸而不敛，是治疗慢性乙肝有价值的 药物，本品还有很好的降脂肪作用。对脂 肪肝病人也尤适宜。
3、肝胆湿热型:以目黄、身黄、黄色 鲜明，口苦渴，小便短少而色黄，舌苔黄 腻，脉弦滑为特点。 治法:利湿化浊，清热解毒 方药:茵陈蒿汤，甘露消毒丹加减 药用:茵陈、栀子、蒲公英、蛇舌草、 半枝莲、虎杖、败酱草、垂盆草、葛根、 升麻、藿香、自寇仁、茯苓、猪苓等。 黄疸是肝胆湿热症的主要特征，常见 于慢性乙肝的重型，淤胆型患者。清热解 毒，利湿化浊是治疗慢性乙肝的常用大法， 对于退黄、降酶均有一定的作用。 清热解 毒药虽有几十种，我临床喜用蒲公英、蛇 舌草、半枝莲、败酱草、虎杖等清热利湿 解毒药。 败酱草有明显促进肝细胞再生， 防止肝细胞变性和坏死的作用; 蒲公英对 肝损害的动物模型有显著降低血清谷丙转 氨酶和减轻肝细胞脂肪变性作用; 虎杖有 极强的抗病毒和调节免疫力作用。 并学习汪承柏教授的经验常用葛根、 升麻、二药虽为清凉解表，升提之品。据 研究葛根有很强的利胆作用，还能活血、 降酶，临床用于治疗黄疸甚效，治疗残留 黄疸(血清总胆红素34.2mu01)，并与丹 参同用二周即见效。用于退高胆红血症， 其作用优于栀子、茵陈。用量20一;30克， 升麻解毒作用较好，重用升麻20-30克降 ALT常配入葛根，凡用其他药物不效者， 用此二药常有效。中医传统上认为葛根、 升麻对疹、痘类疾病较为常用，而麻疹、 水痘、病毒性肝炎均为病毒类疾病，有同 病相求之义。 对于利湿化浊药的使用，要根据临床 情况，湿浊三焦的部位或化湿、燥湿、利 湿。我临床喜用猪苓、茯苓、车前子、田 基黄、白茅根等清利之品，对退黄效果较 好。《金匮》云:“诸病黄家，但利其小 便"，使湿热之邪从小便而出。
4、肝脾血瘀型:以面色晦暗无泽，右 胁刺痛，肋下痞块，面颈部见红丝赤络，手 掌赤痕，舌质紫暗有瘀斑，脉弦涩为特点。 治法:活血化瘀，软坚散结 。
方药:膈下逐瘀汤加减 药用:丹参、当归、川芎、赤芍、丹 皮、鸡骨草、桃仁、红花、五灵脂、玄胡、 鳖甲、生牡蛎等。 此型多见于慢性乙肝的中、重度病人， 右胁刺痛是本型的主症。《中医临证备要、 胁痛》“胁痛如刺，痛处不移，按之更剧， 脉象弦涩或沉涩"。活血化瘀是治疗慢性 乙肝的重要治法，活血化瘀药有抑制Y-球 蛋白形成的作用。 对慢性重症乙肝常重用 赤芍60-90克。 2004年曾治我县刘姓乡 干部，患重症肝炎在省一附院行人工肝等 治疗，出院后面部黧黑，目黄肤暗，神志 时清时昧。在县医院住院后转入我院，采 用活血化瘀等法，重用赤芍90克，调治三个月而出院，至今尚健在。
我临床喜用 丹参、当归、赤芍、鸡血藤、鸡骨草等药， 既能活血又能养血。特别是鸡骨草甘凉清 热解毒，舒肝散瘀;鸡血藤甘苦温，活血 养血，二药活血化瘀而不伤正，既能活血 又能养血，尤对血虚血瘀之慢性乙肝适用。 临床我创用三鸡散(鸡骨草、鸡血藤、鸡 内金等量研末)每服10克，一日三次， 治慢性乙肝，屡获良效。 临床按活血作用强弱及作用特征选用 活血化瘀药，如丹参、赤芍、川芎之类作 用平和者可用于轻度血瘀;桃仁、红花、 三棱、莪术作用较猛者可用于瘀血较重者， 或者兼有肝脾肿大者。 对肝脾肿大、脂肪肝，临床我创用三 甲散(三七、穿三甲按5:1量研末)每次 10克，一日二次，效果很好，但穿山甲系 珍稀动物，属国家保护动物之列，已不列 入药用。我认为可用蚂蚁代用，因穿山甲 是诱食蚂蚁的动物，蚂蚁有广泛的药用价 值。早在《本草纲目》中，李时珍有详细 记载“蚁力最大，能举石达顶之力，吾人 常食亦能益气力，泽颜色……"。现代吴 志成教授著《中国蚂蚁疗法》，蚂蚁有丰 富的营养成份，其中蛋白质40%以上，人 体必需的8种氨基酸含量较高，微量元素 锌的含量丰富，含锌量198克/千克蚂蚁。 蚂蚁有抗炎，护肝作用，能使免疫器 官和免疫细胞增生，调节机体免疫功能， 抑制和消除乙肝病毒，降ALT，能促进肝 细胞新陈代谢，加速肝内核糖核酸和蛋自 质合成。含蚂蚁治肝制剂有蚂蚁乙肝宁， 虎驹乙肝胶囊等。
5、肝肾阴虚型: 阴虚以低热、口干，胁痛 隐隐，腰膝酸软，脉细数为特点。
治法:滋补肝肾，和血养血 方药:一贯煎加减， 药用:北沙参、麦冬、 生地、当归、枸杞、 蚤休制首乌、山萸。 肝肾阴虚是慢性乙肝的常见症型，多 见于慢性乙肝的后期。 ＜＜金匮翼》谓:“肝 虚者，肝阴虚也，阴虚则脉绌急，肝之脉 贯膈布胸胁，阴虚血燥，则筋脉失养而痛， 其症胁下筋急"。肝藏血，体阴而用阳， 肝肾阴虚是“肝体"病变，以正气渐衰为 特征。治以滋阴养肝、调养营血，培补肾 阴，多用一贯煎，六味地黄汤。
临床我喜 用二至丸 女贞子、旱莲草)二药补肝肾 阴血而不滋腻，为平补肝肾之剂，对慢性 乙肝失眠多梦者尤为适用。 临床上常会出现湿困阴虚的的矛盾证 型。湿困是脾肾阳虚，气化不行，水湿内 停;阴虚是肝郁化火，热灼肝阴，加之苦 寒辛燥之品灼伤阴津，导致阴虚。对湿困 治宜温化，对阴虚治宜滋阴;但温化可加 重阴虚，滋阴又可加重湿困，可分阶段进 行治疗，先治湿困，恢复脾胃功能，后治 阴虚，恢复肝脏功能。
6 脾肾阳虚型:以面色黄而晦暗，精 神痿糜，喜暖怕冷，大便稀溏，小便清长， 腰酸乏力，舌淡苔自，脉沉弱为特点。 治法:健脾益肾，温化寒湿 方药:茵陈术附汤或理中汤加减 药用:茵陈、制附子、白术、干姜、 党参、自芍、茯苓、炙甘草等。 临床上有部分慢性乙肝患者可出现上 述阴黄见症。可使用健脾益肾，温阳化气治 疗。《证治汇补、卷之三、外体门、黄疸》 指出“黄疽属脾胃，不可骤用凉药伤胃，必 佐之以甘温，君之以淡渗，则湿易除而热易 解。若纯用寒凉，重伤脾肾，轻则呕哕下利， 重则喘满腹胀“。其中“佐之以甘温"就是 提示治疗黄疸不要忽视温阳化气。我临床对 此型多喜用性温味香，喜理脾胃气机之品，如厚朴、草豆寇、木香、砂仁、陈皮等品。 临床要重视温阳药对通利小便的作用，因小 便的通利有赖肾中阳气的蒸腾气化，五苓 散、肾气丸，真武汤等经方的桂枝、附子就 是通阳的妙品。 对附子、干姜的使用要确有怕冷、便 溏等肾阳虚的典型见症，剂量不宜过大， 疗程不要过长，根据病情变化灵活调整。 99.年在京参加全国中医高研班学习， 亲身聆听关幼波老教授治疗黄疸从毒、从 痰、从瘀论治经验介绍，深受启发，采用 祛痰活血法治疗慢性乙肝以丹参、赤芍、 郁金、杏仁、橘红、山楂、白茅根、蛇舌 草、茵陈、虎杖组方，收效良好，有效率 98%，对痰瘀蕴结的慢性乙肝也可使用 二陈汤合失笑散加减。
三、验方介绍
、1益肾解毒汤:黄芪30克、丹参、 菟丝子、巴戟天、枸杞子、仙灵脾、板兰 根、贯众、蛇舌草各15克，蒲公英、自 术各12克、甘草6克。日服一剂，3个 月为一个疗程。本方以“扶正祛邪"、“肝 病实脾”以及现代医学抗病毒以消除病因， 调节免疫机能等理论，有益肾健脾，清热 解毒之效。80年代中期我用此方治疗多例 乙肝病毒健康携带者，有2例青年应征入 伍，曾获县科技进步奖。目前抗病毒治疗 虽有核苷类、干扰素类、拉米夫定等药， 但价格贵、疗程长、疗效不能肯定，我仍 用此方进行加减治疗这类病例。
2、肝复丸： 丹参、黄芪、党参、茯苓、 猪苓、郁金、田七、姜黄、蛇舌草、柴胡、 鸡内金、灵芝各等量，共研细末，蜜和为 丸，每丸9克。每服2丸，1日3次，疗 程3至6个月。 方中黄芪、党参、茯苓、 灵芝益气健脾，能调节免疫功能，提高抗 病毒能力。柴胡、郁金疏肝解郁，二药疏 利肝胆能增加肝脏对蛋白合成作用。丹参、 田七、姜黄能理气活血，化瘀通络。现代 药理研究，丹参能扩张内脏血管，改善肝 脏微循环，增加肝脏血流量，丰富肝细胞 营养，加速损伤肝组织的修复，并能抑制 胶原纤维的增生，促进已形成纤维消散和 吸收，并有利于胆道疏通。蛇舌草、猪苓 能凉血解毒，现代药理研究，该二药具有 抗病毒作用，并能抑制免疫反应功能。全 方能益气健脾，疏肝活血，解毒通络，治 疗慢性乙肝，能改善临床症状，较好地恢 复肝功能，提高自蛋白，并能调整和增强 免疫功能，修复肝病理组织损伤，防止纤 维化，能抑制乙肝病毒复制，长期用药无 明显毒副作用。此方也获县科技进步奖。
四、几点体 会
1、慢性乙肝的病程不能以患病时间的 长短来确定，因为乙肝病人被感染乙肝病 毒的具体时问难以确定，被感染后不一定 立即发病，一旦因劳累、酗酒，身患其他 疾病导致免疫功能下降或失调则急性发 作，起病即为慢性乙肝。因此有些临床诊 为急性乙肝，但病理诊断则为慢性乙肝。 而急性乙肝属于自限性疾病，过渡为慢性 乙肝的概率很低。
2、慢性乙肝的诊断:确诊需经肝活检 (病理)诊断，由于医院条件所限，我临 床接诊的大部分病例是根据HBVM(乙肝 病毒指标)生化、影像学检查等综合分析 来诊断。也有少部分在外地肝活检确诊的 慢性乙肝病例。
3、慢性乙肝的治疗:中医药治疗慢性 乙肝仍要以辩证论治为根本，“谨守病机， 各司其属"根据邪正虚实不同辩证施治。 对慢性乙肝治疗不能拘泥于改善症状，更 主要的是清除病毒，恢复肝功能，改善病 理，达到彻底治愈。临床经常遇到部分慢性乙肝病人有时症状不典型，无症可辨， 仅有肝功能B超检查的异常，可根据舌苔、 脉像的变化，辨病与辨证相结合进行治疗。
4、慢性乙肝的疗程:临床上经常遇到 一些慢性乙肝病人肝功能一旦恢复正常， 就立即停药，过数月或第二年则又复发， 病程缠绵，难以痊愈。所以慢性乙肝的治 疗时间要长，肝功能恢复后要巩固治疗， 改善肝脏病理，有条件进行抗病毒治疗， 使HBV复制指标全部转阴。但多受到病 人的经济状况和文化素养的限制，很多病 人对乙肝的预后认识不足，肝功能恢复正 常，就立即停药，是为遗憾。
5、慢性乙肝的治疗用药也有滥用，过 度治疗的现象，乙肝制剂有几十种，但临 床效果不很理想，我认为对乙肝中成药也 要辩证使用。目前，治疗乙肝的广告最泛 滥，老百姓把报刊、电视等传媒视为政府 的喉舌，而在市场经济的冲击下，他们乱 发虚假广告，欺骗、误导消费者，轻则浪 费钱财，重则贻误病情。我县就有所谓的 乙肝专科门诊，每天的广告都说聘请北京 专家坐诊，全民乙肝大普查，免费化验， 药费减半等，欺骗了不少病人。我曾写过 政协提案，要求综合治理，但收效甚微。
6、慢性乙肝的治疗，要多学习现代名 医的经验，如现代名医关幼波老师的黄 三要治则“治黄先治血，血行黄易却;治黄 需解毒，毒解黄易除;治黄必化痰，痰化 黄易散”。 以及痰瘀学说。福建名医俞长 荣老师的“灿灿橘子色，并非尽阳黄"， 治太阴发黄，用理中汤加茵陈、砂仁。汪 承柏老师用中西医结合治疗慢性重型乙肝 ，提出四用:用支持疗法(包括调整电解 质，对症及补充人血自蛋自)，促肝，维 生素K，中药。四不用:不用(或慎用) 抗菌素，免疫激活剂，免疫抑制剂、生物 12 制品。我省名医陈昆山老师喜用大黄治疗 肝胆病等，对临床都有重要的指导意义。
7、慢性乙肝的及时有效治疗也含有治 未病的意义，可截断病机，防止慢肝向肝 纤维化、肝硬化、肝癌等坏病的转化。治 未病当前医疗界比较重视，被誉为中医三 大特色(整体观念、辩证论治、治未病) 之一。治未病包括了未病先防，既病防变， 高血压、糖尿病、慢性乙肝的积极治疗都 有治未病的意义，防止严重并发症的发生， 对人类健康有重要的意义。
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