121.“太阳病吐之,但太阳病当恶寒,今反不恶寒,不欲近衣,此为吐之内烦也。”
太阳病吐之,今反不恶寒,不欲近衣,此为吐之伤胃,胃中空虚,邪热乘虚入里,因而内生烦热。邪气离表入里,故反不恶寒。邪热入里而内生烦热,故不欲近衣。此条“今反不恶寒,不欲近衣”,与第11条“身大寒,反不欲近衣”的不同点是,此条为“不恶寒,不欲近衣”,这是邪热在里;第11条是“身大寒,反不欲近衣”,是邪热在表。
122.“病人脉数。数为热,当消谷引食。而反吐者,此以发汗,令阳气微,膈气虚,脉乃数也。数为客热,不能消谷;以胃中虚冷,故吐也。”
病人脉数,若数为胃气热,当能消谷引食。而反吐者,是因为发汗过之,令体表津液微,膈中津液虚,也就是腠理空虚,表邪乘虚入膈,停留在膈中,故脉乃数也。此脉数是正邪分争的反应,是正气欲祛除停留在膈中的邪气。故曰“数为客热”。“客”是“客居”的意思,是针对邪气而言。外邪袭表,以致表热,因发汗伤阳,致使表部津液亏虚,膈气亦虚,表邪乘虚入内,则人体抗邪,必然调动正气,故脉数。脉数故发热,故曰“数为客热”。客热不能消化水谷,水蓄胃中,胃中虚冷,水气上逆,故吐也。可与小半夏加茯苓汤。
123.“太阳病,过经十余日,心下温温欲吐而胸中痛,大便反溏,腹微满,郁郁微烦。先此时自极吐下者,与调胃承气汤;若不尔者,不可与;但欲呕、胸中痛、微溏者,此非柴胡汤证,以呕故知极吐下也。调胃承气汤。”
太阳病,过经十余日,病离开太阳位。“心下温温欲吐而胸中痛,大便反溏,腹微满,郁郁微烦。”先此时自极吐下者,乃极吐下伤胃,胃中空虚,表热陷里,故心下温温欲吐而胸中痛。温温之“温”是闷热的意思,温同煴、蕴。心下温温欲吐而胸中痛,是邪热郁结在心下,气郁不降故心下温温欲吐;心下之热上冲于胸,故胸中痛。心下温温欲吐者,大便不应该溏而反溏,此为极吐下后胃虚,邪热乘虚入里,故大便溏,腹微满,郁郁微烦。郁郁微烦是心情郁闷,是胃气不降而反上逆于心的反应。先于此时自极吐下者,与调胃承气汤;若不是先此时自极吐下者,不可与调胃承气汤。但欲呕,胸中痛,大便微溏者,此非柴胡汤证。以呕,故知极吐下伤胃也,胃热上逆则呕。故曰“此非柴胡汤证”。
柴胡汤证是胸胁满痛,肝热犯胃,肝强脾弱。此证是心下温温欲吐而胸中痛,热陷于里,胃热犯心,胃强心弱,心胃不和。由此条亦可知,“呕而发热者,小柴胡汤主之”必不是心下温温欲吐而胸中痛并大便微溏,腹微满。此与大柴胡汤证“呕不止、心下急、郁郁微烦者”,都是邪热入里,病入心下,故都有郁郁微烦。不同的是此证腹微满,是邪热入里较深,故与调胃承气汤下之主攻里热。而大柴胡汤证呕不止心下急,是邪热入里较浅,故与大柴胡汤下之兼解外热。
不尔,不是这样,不是先此时自极吐下,不是心下温温欲吐而胸中痛,大便溏,腹微满,郁郁微烦者,不可与调胃承气汤。也就是说“但欲呕、胸中痛、微溏者”不是柴胡汤证,而是调胃承气汤证。以但欲呕,胸中痛,大便微溏,故知是极吐下造成的。
124.“太阳病,六七日表证仍在,脉微而沉,反不结胸;其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。抵当汤主之。”
太阳病,六七日表证仍在,脉微而沉,脉微应是表邪去,脉沉应是邪气入里。太阳病六七日是行其表部经尽或愈或传之期,如果是或愈的表现,其表证当解,不应表证仍在。表证仍在,脉微而沉,是邪气入里。如果邪气没有入里,不应小便自利。因为邪气在表者,正气必外趋抗邪,气机向上向外,则不应小便自利。邪气在外而小便自利者,应是饮水多,而饮水多者必心下悸。此条之病证表现没有心下悸,其小便自利就不是饮水多,而是邪气入里。故邪气入里的表现是脉微而沉,少腹硬满,小便自利。表邪入里当作结胸,结胸证是热与水结在上焦,不应有小便自利。小便自利则水有出路,故反不结胸。反不结胸,是没有如一般规律出现结胸。那么小便自利就是热结下焦。热结下焦者少腹当硬满。少腹硬满若小便不利者,“为无血(蓄)也”。此小便自利,为无水(蓄)也,乃热与血蓄于下焦之里,抵当汤主之。
此脉微而沉,与干姜附子汤证脉沉微有什么不同呢?同样是脉沉微,为什么一为阳证,一为阴证呢?此证脉微而沉,是血液集结于下焦,以“其人发狂,少腹硬满,小便自利”确定为阳证,阴证不可能出现其人发狂与小便自利并见。阳热证小便自利,是热盛迫阴;阴寒证小便自利,是阳虚不能摄阴。阳虚不能摄阴者,不可能出现阳热发狂。阴证其人如狂者,必应小便不利。阴证脉沉微者,以“昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕、不渴,无表证,身无大热者”为基本依据。阳证脉沉微者,不可能表现为“不呕不渴无表证”和“身无大热”并见。邪气入里,反不结胸,其人发狂者,是以太阳随其经尽,热陷于里结于下焦,瘀热在里故也。随经之“随”,是“跟随”的意思,和“随证治之”、“随其实而取之”、“随其实而泻之”之“随”,是一个意思,都是“跟随”的意思。太阳病六七日,行表部经尽,表部正气衰减,故表邪随太阳经尽而入里,结为里热,表现为其人发狂,这是瘀热在里的缘故。此瘀热在里,是瘀热在下焦。下焦少腹部静脉血管丰富,冲脉起于此,冲脉又称血海,故此处血气较盛,太阳随其经尽传热于此,必与血结,热与血结于此处,当少腹硬满,小便自利,故下血乃愈。抵当汤主之。
此条“太阳病,六七日表证仍在”与第106条“太阳病不解”是一个意思。太阳病不解,就是太阳表证不解。需要注意经文所强调的“其外不解者,尚未可攻,当先解其外;外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。”106条“其外不解”就是“太阳病不解”,也就是“太阳病表证仍在”。太阳表证仍在者,“尚未可攻,当先解其外”;外解已,无表证者,乃可攻其里。124条表证仍在,为什么可以攻里呢?因为124条脉微而沉,是表邪已经入里。表邪入里为什么没有结胸?因为其表现是少腹硬满,结胸证的表现是心下硬满。反不结胸,就是反不心下硬满。124条所说:“以太阳随经,瘀热在里故也”,是说以太阳随着行其经尽,表热入里了。太阳行其经尽是七日,以太阳随经,应是随太阳行其经尽的意思。如果不是这个意思,那么太阳病一日就有可能传变于里,没有必要说“以太阳随经”。故“以太阳随经”,就是以太阳病六七日,行太阳表部经尽的时候,表热入里,而瘀热在里。比如第146条:“伤寒六七日,发热、微恶寒、肢节烦痛、微呕、心下支结、外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”146条也是得病六七日,为什么不说“以太阳随经,瘀热在里”呢?因为146条是“心下支结”,不是“少腹硬满”。124条“以太阳随经”,必是以太阳随其经尽,表邪入里,其表现为少腹硬满、小便自利,才可与抵当汤攻里。以太阳随经,有学者理解为是随太阳经络入里,太阳经络表证仍在。其实应该是太阳经界,也就是表部经界。因为如果是经络,十二经络都走表部,也都入里部,为什么偏偏是随太阳经络而入里呢?太阳病发热恶寒、头痛、身疼、腰痛、骨节疼痛,并不是只有在太阳经络循行的路线上表现为病痛,而是整个身体表部的病痛。所以“以太阳随经”,必是以太阳随着行表部经尽,表邪入里,并且人体排邪的趋势向里,才可与抵当汤攻里。124条人体排邪的趋势是向里的表现是“少腹硬满,小便自利”,故以抵汤主之。以抵当汤主之,是乘人体气机向里排邪之势,顺势攻逐邪气。
125.“太阳病,身黄、脉沉结、少腹硬、小便不利者,为无血也;小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之。”
此条身黄为热,脉沉、少腹硬为热结在里,热结在里是热与水结还是热与血结,鉴别点在于小便利与不利。小便不利者为无血结也;小便自利者为无水结也。身黄、少腹硬满、小便不利,为热与水蓄结在里,茵陈五苓散主之。身黄、少腹硬满、小便自利,为热与血蓄结在里,抵当汤主之。“小便自利,其人如狂者,血证谛也”。血证谛之“谛”,是明确无误的意思,是明明白白的事实。小便自利,其人如狂者,明确是蓄血证,抵当汤主之。
抵当汤方:水蛭10个(熬)
用法:上四味,每三副药以水1000毫升,煮取600毫升,去滓,温服200毫升,不下更服。
126.“伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也,当下之,不可余药,宜抵当丸。”
伤寒有热,少腹满,若为热与水结的蓄水证,应小便不利。今反小便利者,为热与血结的蓄血证,应当下之。不可用其它的药,不可发汗,也不宜桃核承气汤或抵当汤,宜抵当丸。因为此证没有“其人如狂”或“发狂”的精神证,没有“身黄”的热耗津亏证,最主要的是没有少腹急结、少腹硬,而只有少腹满,反应此证之下焦结热未深,故不可用其它药,宜抵当丸缓下之。
热与血结少腹急结者与桃核承气汤;热与血结较重少腹硬小便自利者,与抵当汤;热与血结较轻少腹满小便自利者,与抵当丸。方药的选择和药量的轻重总是根据病证的状态和病情的轻重而定。
抵当丸方:水蛭20个(熬)
用法:上四味,捣分四丸。以水200毫升,煮一丸,取140毫升,服之。晬时,当下血;若不下者,更服。
晬时之“晬”,为一周的意思。如一昼夜,一周年。
127.“太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸;小便少者,必苦里急也。”
太阳病饮水多,可以发生蓄水证。蓄水的部位可分胃脘蓄水和膀胱蓄水,以小便利与不利为鉴别点。小便利者为胃脘蓄水,必心下悸,可与茯苓甘草汤;小便不利者为膀胱蓄水,必苦里急,小便少,少腹拘急者,可与五苓散。
128略
129略
130.“脏结,无阳证,不往来寒热,(一云,寒而不热)其人反静,舌上苔滑者,不可攻也。”
“脏结”,是痞结在脏。“无阳证”,是指表部无结热;“不往来寒热”,是指中(半表半里)部无结热;“其人反静”,是指里部无结热;舌上苔滑者,为水寒上逆。此皆为阴证反应。脏结,虽为实证,但是三部皆无热象者,不可攻也,脏结,是脏中痞块,如肝肿大,脾肿大。
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