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讲课时间 2016.4.14 晚20:00 直播群 医美圈【眼部整形①③③群】 分享主题 《重睑手术的形与神》 讲师介绍 周蔚 青年美容外科医师，2003年毕业于郑州大学，专注于眼部、鼻部精细化美容手术，曾在国内多家知名民营整形医院工作，在十三年美容外科工作中，累积四千余例眼部美容手术心得体会，形成一套较完整的手术风格。曾与多位中外眼部大咖同台交流学习。2014年至2016年连续三年赴韩学习眼部美容技术。对南北中外各派眼部手术有自己的理解认识。  课程实录  （版权声明：以下为内容为公益微课堂分享笔记整理稿，后期将统一出版图书《微言医美》，转载请注明作者和出处，否则将承担法律责任）
笔记整理：闫静杰等医生整理编辑
各位老师，各位群友，大家晚上好。
首先感谢医美圈及群主，提供这么优秀的平台。今天晚上我跟大家分享的内容是“重睑的形与神”。 重睑手术看起来很简单，但如果想做出来一双漂亮的眼睛，做出形神兼备的美感却非常难。 对于每一个主刀来说，想做出来一双漂亮的眼睛的话，我觉得大概需要三个阶段。
在刚开始菜鸟阶段时，我们首先要保证做出来的是双眼皮，不是三眼皮，重睑线不能太浅，不能消失，不能分叉，这是最基本要求。 随着熟练度、技术的不断提高，就要往更高的层次去追求，就是第二阶段，这个时候我们要做出来比较好看的眼形。双眼皮要对称，弧度、美观度、流畅度、长宽比例、线条等要好看。 经历了前两个阶段以后，就要有一个升华阶段，就是画龙点睛。这个时候需要找重睑的神形兼备的感觉，做完手术后，要让眼睛看起来能说话，能传神。把手术当做一件艺术品来完成。 我总结，重睑的失败，归其原因就一个，就是力的失衡，或者说是相互制衡不当所致。 我们先从菜鸟阶段开始，我们要保证重睑线不分叉，不消失，不变浅，不是三重睑。这个阶段，就一带而过了。
重睑变浅消失原因很多，归类总结起来有三点。
第一，粘连不牢；第二，外力过强；第三，上下无阶梯。
如果组织过于肥厚，尤其是睑板前脂肪、眶隔脂肪过于肥厚，或术后长期的水肿，睑板前组织祛除的太干净，或者长期涂抹抗疤痕软膏，归于粘连不牢影响重睑的形成。下面有一个案例就是长期涂抹抗疤痕软膏，导致的重睑线消失。 再有外力与粘连的对抗，内眦赘皮、外侧条索韧带的牵拉、反复的水肿，膨胀的拉力，也会使粘连慢慢消失，重睑线慢慢的消失。 做完手术后，成片的瘢痕；或上睑下垂，睁眼睛时无力；术中皮肤祛除过多，缝合时皮肤过紧；这些情况很难形成上下的阶梯，也会影响重睑的形成。 最后一张是二次修复后的照片，这位患者术前有轻度的睁眼无力，术中发现瘢痕增生的特别明显，且术后有反复的水肿。 术后一直涂抹抗疤痕药，结果后期出现单侧的重睑线变浅、消失。 说完重睑线消失，再说重睑线分叉。分叉归其原因，我觉得还是力的失衡。各种外力与重 睑设计走线的错误导致。比如内眦赘皮，如果重睑线设计在内眦赘皮之内的话，就能避开大部分内眦水平的牵拉，就不会形成内侧的分叉。 再比如，缝合时一个错位的缝合，使切口上下皮肤受力不均匀，也会造成内侧的分叉。 有时候想做成一个外双的双眼皮，也会故意用这种错位缝合的方法，效果也是不错的。 老年人，上方的组织因为重力的下垂，尤其是外侧下垂比较严重，因为一个跷跷板原理。或者内侧皮肤松弛下垂，鼻部横纹向内侧眼角延续，都会造成重睑线内侧的分叉。这个时候我觉得先解决这些外力的干扰，再做重睑，就能事半功倍，做出一个好看的重睑。 还有三眼皮，很简单，肯定是上方组织祛除过多，术中出血、电凝使用等造成广泛的粘连。这些都会形成三眼皮。 讲完第一个阶段，这个时候不管重睑好不好看，至少可以交差了。然后积累了一定的经验以后，我们要追求第二个阶段，就是把双眼皮做出一个好看的形态。 首先，我们要把两侧做对称，这是最起码的形态要求。但是说起来容易，做起来还是难的，这是一个漫长的修炼过程。 究其原因，分两大类。一个患者的自身原因，一个医生的设计操作失误的原因。 先说患者侧原因，比如术前双侧角膜暴露率不一样、双侧眼球凸度不一样、双侧皮肤松弛程度不一样、两侧眉毛的高低有差异、双侧眶骨不对称、内外眦关系存在差异，这些都会造成术后的不对称性。这里就不一一展开了。 有兴趣的群友建议看一下，黄寺整形外科医院李战强博士的一个讲座，对于术前检查这块讲的非常好。 重点我们讲下医生侧的原因。从术前面诊、设计、画线、麻醉、切开、祛组织、缝合、甚至术后的护理，任何一个环节的疏漏，都会造成术后双侧重睑的不对称。 这就是重睑手术最吸引人，最好玩，也是我最感兴趣的所在。 这里就不一一阐述了，我个人认为影响双侧不对称的最大原因，就是出血。 出血造成的肿胀，出血也能引起局部的水肿。 先从麻醉开始，我个人习惯，做一个皮下浸润麻醉，打在皮下稍微深一点的层次，肌层我是不打麻药的。 皮下这层一般打的比较娴熟的话，这一层很疏松，一般是不易出血的，而且麻药造成的水肿，能够很快消散。 肌层的水肿，有时到手术结束后局部还是泡泡的、肿肿的，但是麻药打在皮下，手术结束时基本就不肿了，效果、形态也能表达出来。 还有一点，我做重睑时，如果跟内、外眦同时做，我一般最后单独打外侧眼角的麻药。 因为我遇到过三例，打完外侧麻药后，眼睛瞬间出现提肌麻痹，睁不动了。 过了大概一个小时后，眼睛才能微微睁开一点。 另外，要熟悉解剖，避开最容易出血的位置。如果是刚开始打麻药时误扎到眼轮匝肌出现血肿，这种血肿，一般比较好处理，因为修剪下方眼轮匝肌时，绝大部分血肿都能清除掉。 清除不掉时，用干纱布挤捏，淤血被纱布吸走，也有利于止血。 最头痛的一类，就是提肌腱膜下的血肿，一旦出现，眼睛瞬间就睁不动了。这个时候就很难判断双侧的对称性。 容易出血的位置，有这么几个，一个是睑板上缘的动脉弓，还有在祛外侧眶隔脂肪时，外侧眶隔膜靠外的地方，有从下方穿支出来的一个泪腺动脉的分支，这个地方也特别容易出血，且不好止。还有内侧睑板前，有很多肉眼可见的一些血管，应该算内眦动脉的一个分支。 还有去除roof时，在靠近眶骨缘处，有一个动脉弓，也会引起出血，并且这个出血也是很凶猛的。 在这借用杨超老师的一个图片，感谢杨超老师。 在手术前我们知道了哪个地方容易出血，就能做到心中有数，手术中就能游刃有余，在需要切开这些地方的时候，可以用电刀提前预防性的切开、止血。或者用弯钳夹持止血。 在我刚开始做重睑时，是垂直挂睑板的，经常在缝挂的时候，一下子出来一个大血肿。后来就改在睑板下方1mm的位置，水平去挂睑板，这样就能避开睑板上缘的这个动脉弓，避免提肌腱膜下的血肿。 一旦出现血肿，要迅速用弯钳或镊子夹住回缩的血管断端，再止血。看到出血，马上用纱布压着，用电凝去烫这样是不对的，越烫出血越严重，反复的去烫反倒更容易出血，而且会扩大创伤面积，造成术后不必要的粘连。 有时血肿是一大片的青紫，看不到出血点，这时候可以用干纱布捏一下，然后把纱布拿开就能看到很明显的出血点。这时再用电凝止血比较容易。 如果是已经形成了血肿，两侧已经不对称了，眼睛一侧已经睁不动了，这个时候怎么保证 术后的对称性呢？ 一般我遇到这种情况，就会去找一个标识物，去找那些不会因为肿胀而发生变化的一个地方缝挂。这个地方就是睑板，找睑板上缘。只要两侧睑板是对称的，缝挂这个位置，重睑也肯定是对称的。 这个时候，我一般会在睑板上缘分出来三个小洞，这样不会破坏上睑提肌的向上拉力，缝合时挂在睑板上缘这个位置，那么术后双侧的对称性还是可以达到的。 组织的水肿，任何创伤都不可避免的会引起局部的水肿，但是只要这两侧都水肿，且肿胀程度是一致的，那就无所谓，这样也能判断出来一个对称性。 但是有些医生，喜欢做完一侧眼睛后再做另外一侧，这不是一个好习惯。 最好每一步都双侧一起进行，这样可以对比双侧切口下方的组织厚度、包括祛组织的量、祛皮肤量、下侧的皮肤宽度等。这些都能很好的去对比。同时两侧水肿程度也是一样的，缝挂的时候也能判断出来两侧缝挂的高低位置。这样就能保证术后的双侧对称性。 除了血肿、水肿等肿胀引起来的不对称，还要保证双侧切口下唇祛除的组织量是一致的。缝挂区域，就好比铆钉挂的这个位置，缝挂前，最好能用镊子夹一下，去感受一下。如果你准备缝挂这个位置，相对比较致密，提起来那个力量可以传导到后面的睑板上，那么这个缝挂点就是比较牢固的缝挂点。如果提起来的是一个松松垮垮的组织，那么你缝了以后，很可能这个地方的重睑线会变浅消失。 还有就是左右手顺不顺手的问题，难免有时在顺手的一侧力度就比较大，做的比较顺心，比较顺畅，所以自然而然的就会祛的组织多一些。那么在对侧就感觉很别扭的时候，反倒会相对保守一些。这就造成双侧的不对称。发现问题，就刻意的在顺手位适当减量，反手位适当增量。
术后一旦发现不对称，如何判断不对称是暂时的还是永久的？遇到不对称的时候该怎么处理？ 我在整理手术照片时发现一些规律，好看的双眼皮不仅睁眼的时候好看，闭着眼睛的时候这个弧度也非常优美。如果睁眼睛的时候双侧不对称，有问题，那么闭眼的时候肯定这个弧度走向、缝挂位置肯定是有问题的。 所以如果第二天换药的时候，发现了双侧的不对称，那么我们先看双侧的肿胀程度，如果双侧肿胀程度差不多的时候，就让患者闭眼睛，然后观察两侧缝线位置的高低。如果发现哪一针特别特别地高，那么肯定是影响到了你的弧度、形态的对称。 如果缝合的比较密（如单侧缝合十针左右），那么把这最高的一针拆掉是没有问题的；如果缝合的比较疏松的话（如单侧缝合五针左右），那么这一针肯定不能拆的，可以嘱咐患者术后4-5天来院，提前把较高那针拆掉。剩余的术后七天后拆线。 如果一侧整体上比较偏宽的话，可以在术后五天把整体偏宽那侧提前拆线，窄侧等术后八天再拆线。
说完对称度，我们再说弧度、长度。也就是所谓是平扇、开扇、平行等双眼皮。什么样类型的眼睛适合什么样的双眼皮呢？ 总结下来，可以从以下几点设计参考，首先看内眼角的角度，如果内眼角是钝角，那就不适合做平行型双眼皮；如果内眼角是一个锐角，是很修长、细长的锐角，给她做平扇形或者平行型双眼皮就比较优美。 第二看外眼角的高低位置。如果外眼角是下垂的，最好设计一个开扇型，这样视觉上可以纠正外眼角下垂的感觉。如果外眼角是轻度上扬的感觉，那就不要再做开扇型了，会感觉更往上飞了，这时可以做成新月型、平行型、平扇型都是可以的。 看完内外眼角，第三种要看眼睛的长宽比例。如果一个人眼裂非常长，那么不管是平行型、开扇型、平扇型这三类都会适合。如果患者的眼裂非常的短小，这种人往往给人感觉是比较内敛含蓄的。如果非得硬给他做出来一种外双的双眼皮，是不符合其气质的，做出来反倒会很别扭。 第四，要结合眼球的凸度和内眼角的关系去考虑，前凸的内眼角再加上内眦处是锐角的话，很容易形成外双，这个时候做手术时，要尽量往内做，不要往外做，如果刻意做平行型就会外翻的比较厉害，就会出现不好看的形态。 总之，任何事物都有其自身的规律和惯性，要顺势而为，所谓道法自然吧，不可逆天而行。患者本身适合做开扇型，若硬要做出平行型的话，肯定不好看的，最后吃亏的还是自己。 经历了以上两个阶段以后，起码可以做出一个眼型非常好看的双眼皮了，但是，总感觉缺了一点点神韵。
就像这双眼睛，虽然它也是对称的，但是看起来呢，不是很美，总感觉眼睛是无神的，或者是空洞的。
像这种眼睛看起来也对称，但是看起来也不美，也不好看。 下面就说到今天的重点，如何能做出来一个形神兼备的重睑？能够把神韵给做出来，要让眼睛能动起来、会说话、能传神。 怎么样能做出来这种眼睛呢？不妨大家从这么几个方面考虑： 比如角膜的暴露率、睫毛的前翘度、下睑外侧的轻度下置、下方的眼苔和上方重睑的相互呼应、还有内外眼角的角度和相互之间的关系。以及其他的一些美瞳、睫毛膏、假睫毛、眼影、眼线等其他方面的修饰，和手术之间的配合上去做文章。
要让眼睛有神，首先必须要让眼睛变大。眼睛大了，才能表达出来更多的，更丰富的神采。就像单反相机，为什么一个大光圈的镜头，比如说F1.2的大三元F1.4的小三元。为什么这些牛头的镜头这么贵呢？ 其实就是进光量比一般小光圈大，那么进光量大，细节的表现就更加丰富。同样道理，眼睛如果大的话，它从内而外反映出来的一些东西就多。 我是很赞同农夫孙老师的，力的此消彼长的这个观点，还有曹思佳老师的这种，力学的武侠阴阳学说的这种概念。 这个时候很多人会觉得眼睛变大，很好办，把上睑提肌腱膜折叠、迁徙一下就好了嘛。 但我除非是真正的上睑下垂，否则我一般很少真正的去动上睑提肌。 因为这个变量太大了，本来不动上睑提肌，就很难做出来一双很对称的眼型，如果再加上上睑提肌的调整，你肯定就人为的增加了这种不可控性，结局就更容易向不可控的方向发展。 除非是有很丰富的经验，对重睑手术已经做到了一个游刃有余的境界的大咖，那就另当别论了。 我们做重睑时，往往会发现，当你祛除切口下方，睑板部的眼轮匝肌时，角膜暴露率会自然而然地增大1-2个毫米。 如果切口下方的重睑线，设计稍微窄一点，去皮多一些，缝挂的时候尽量稍往上捎带一点点提肌腱膜组织，这个时候不仅睫毛会往上翘，而且角膜暴露率还会进一步的增大。 同时要消除其他制衡上睑提肌的力量，比如双侧内外眦的拉力、上方组织的重力、whitnal韧带（横韧带）变异后的下移。 横韧带的解剖，外侧从外眦上方发出，内侧在内眦上方滑车处止点。 在外侧有时会向下移行，形成肉眼可见的白色条索状的致密组织，会影响到睁眼运动。
还有ROOF组织的祛除，还有下垂的眶骨，尤其是下垂的眶骨打开外侧眼轮匝肌下方，会发现从眶隔膜向外移行到外侧眶骨这种眶骨膜，有时是一种致密增厚的组织，这种组织在上睑提肌的上方，这种增厚的致密组织会下压眼睛，使眼睛睁不动。 这个时候，我一般把外侧这种下压的组织大刀阔斧的全部祛除掉。 有的人，外侧眼角的角度非常窄，这个时候也会影响到睁眼睛的力量。 很多人一说开外眼角，都会有一个误区。都说外眼角一定要把它开多长、要开几毫米、要比原来长多少，这是一个误区。 我们做开外眼角的目的，并不是要让它能长多少，而是要使其外侧眼角的角度变大。外眼角从锐角变成钝角，角度变大后，睁眼睛的力量就自然会变大。这种限制、制约眼睛的力量，把它给打开后，自然眼睛就会睁大。 这就是为什么开外眼角时，会达到一个下睑下置的效果的原因。 第一点让眼睛变大，眼睛看起来会有一些神采。第二点让睫毛稍微前翘，眼睛看起来会比较灵动。我认为主要是处理外侧睫毛的上翘，会增加眼睛的神韵。 外侧眼角上翘，就是把外侧的下拉的组织祛除，下方的皮肤可以设计的稍微窄一点，往上挂一点，皮肤祛除稍微多一点，睫毛就会上翘，就会增加灵动感。 让眼睛有神，一方面让眼睛变大，一方面使睫毛前翘。最近还有一点感悟，不知道正确与否，跟大家一起讨论下。 我觉得好看的眼睛，睁眼时重睑线上方的皮肤、皮下组织、肌肉并不是静止不动的。而应该是随着睁眼睛，睑板的上提，重睑线上方的组织有略微的上升，有一点点向框内轻微收缩的感觉，这个时候的眼睛才是最好看的。而睁眼睛时，重睑线上方组织如果厚厚的，不动的话，就给人一种很呆滞的感觉。 所以我还是主张适当祛除一些眶隔脂肪，或者把上方臃肿的组织适量祛除，这时双眼皮看起来会更灵动些。当然适量祛除是在防止粘连的前提下，使得眶隔上下组织间不仅可以滑动且存在一定的联系，这个时候眼睛看起来会更好看。 在上睑增大到一定限度后，我们还可以在下睑做一些文章。这就涉及到了下睑下置，或者是一个过度开外眼角，就是会损伤部分下睑睫毛的这种做法。 这个话题，学术上一直是有争论的。很多眼科专家，他们都是反对的，反对开外眼角，反对做下睑下置的手术。为了避免误导大家，这里就不展开说了。仁者见仁智者见智！ 另外还有一个细节，就是外侧缝挂的最后几针。尽可能往深处去固定，缝挂到骨膜上时，外侧的双眼皮就不会是下垂的，有一种上扬的感觉，看上去会增加很多的神采。 还有就是美瞳、假睫毛、眼线、眼影等这些非创伤性修饰，和双眼皮的遥相呼应。这样就能使双眼皮更加有神采。 所以术前一定要跟顾客详细的沟通，如果顾客平时不怎么化妆修饰，千万不要给她做过宽的双眼皮，而且内外眼角也不要开很大，她会很在意这些疤痕的，做出来眼睛也会很假。如果顾客天天化妆的话，那给她做一个自然的双眼皮，一化妆就基本成内双了，她也会不满意。 其实我也是刚刚开始关注，眼睛的“形与神”的第三层境界，有这种寻找这种“神”的意识，经验也不多，这里只是给大家抛砖引玉。 下睑下置的手术我个人是不建议做的，所以做的不多。 感谢医美圈，谢谢大家。
大家都很关注下睑下置，其实我做的也很少。我收集了些下睑下置的照片，给大家分享。 可以看到，下睑下置做完以后，下睑是外翻的，如果出现这种问题的话，会非常的棘手。所以我个人是不建议做这个手术的。 轻度的眼窝凹陷，可以按常规的重睑方法去做。一个阶梯原理，把下睑的眼轮匝肌，作为一个眼轮匝肌瓣向上推进，上方的眶隔打开释放脂肪，基本上能解决这个问题。 重度的眼窝凹陷，就要找到原因，一些人是先天性的，一些人是手术造成的。处理方法也是不一样的。 如果是先天性的重度的眼窝凹陷，也是可以找到眶隔脂肪的，只不过他的眶隔脂肪位置比较深。 而且眼窝凹陷的人，你会发现他的眶隔前壁是增厚的，包括眶隔上方的组织很致密的，而且有向两侧拉的力量。这个时候，要把致密的眶隔前壁大胆的祛除。大部分都能找到眶隔脂肪，只不过它的位置比较深，找到并把它释放出来。 有些眼球前凸，眼窝凹陷是脂肪被挤到外侧了，这个时候在内外侧找到脂肪，把它转移到中间去，也能解决这个问题。 如果内外侧、上方都没有脂肪，可以给他做一个内吸眼袋，把下睑的脂肪转移到上方去，但一定要注意铺平，这样也能解决凹陷的问题。 还有医源性的上睑凹陷，手术造成的，这种上睑凹陷处理起来就比较棘手，因为第一个医生已经把眶隔脂肪祛的差不多了。 或者说第一次手术时，造成的上睑提肌腱膜的离断，上睑提肌腱膜的回缩，会带着眶隔脂肪一起往眼窝回缩，这个时候要找到上睑提肌腱膜断端，把它拉下来，并找到眶深处的脂肪，把它平铺下来。 眼轮匝肌如何往上推？我是这样做的，重睑线切口切开皮肤，不切透眼轮匝肌，然后自切口线向下方皮下浅行游离，当游离到睑缘上方2-3mm处，垂直打开眼轮匝肌。 保留睫毛根部的眼轮匝肌，从这个位置打开眼轮匝肌，在睑板前筋膜和轮匝肌之间往上分离。 把重睑切口上方的皮下也适当分离，使轮匝肌游离成一个瓣，眼轮匝肌会有一个自然的往上的回缩，这个时候把上方游离的皮肤套在轮匝肌瓣上，拉下来，固定在切口。 （版权声明：以上为内容为公益微课堂分享笔记整理稿，后期将统一出版图书《微言医美》，转载请注明作者和出处，否则将承担法律责任） |
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