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之前用了两节课的大篇幅来对五苓散讲解，一是因为五苓散在解析法上确实需要多加解释才能理清，二也是给大家提供新的理解思路。这样接下来的猪苓汤也就相对好讲解和理解了。 【猪苓汤方】 猪苓（去皮） 茯苓 阿胶 泽泻 滑石 各一两 上五味，以水四升，先煮四物，取二升，去滓，内阿胶烊尽。温服七合，日三服。 因为猪苓汤的分析相对简单，这次我们直接来用解析法分析猪苓汤。 刘志杰方证解析法 三才解析法： 阳性药：无 平性药：茯苓、猪苓、阿胶 阴性药：泽泻、滑石 四象解析法： 君药：泽泻 （凉 咸） 一两 臣药：滑石 （凉 苦） 一两 佐药：茯苓 （平甘淡） 一两 猪苓 （平甘淡） 一两 阿胶 （平甘滋） 一两 使药：无 解析法拿来一看，没有阳性药，很明显就是针对温热证去的。再来看药症。 君药： 泽泻 凉 咸 《本经》：主治风寒湿痹，乳难，消水，养五脏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥，延年, 轻身，面生光，能行水上。 师曰：利水饮，清热。也是入阳明和厥阴病位的。清热去寒饮，很微妙，怎么去的“寒湿”？水饮去了，气化了。 臣药： 滑石 凉 苦 《本经》：治身热泄澼，女子乳难，癃闭。利小便，荡胃中积聚，寒热，益精气。久服轻身、耐饥，长年。 师曰：入厥阴、阳明病位。止泻，破积聚，利孔窍。止泻，是通过利水饮解决的 佐药： 茯苓 平 甘淡 《本经》：主胸胁逆气，忧恚惊恐，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。 师曰：安神止渴，治咳逆，利小便，通畅气机，治心腹疼痛。 猪苓 平 甘淡 《本经》：主痃疟，解毒，蛊疰不祥，利水道。久服轻身耐老。 师曰：“利水饮，去水饮结聚。痃疟，指的就是积聚。痎疟，怀疑是 “痃癖”。痎疟，是指的疟疾。 痃癖，《太平圣惠方》卷四十九：“夫痃癖者，本因邪冷之气积聚而生也。痃者，在腹内近脐左右，各有一条筋脉急痛，大者如臂，次者如指，因气而成，如弦之状，名曰痃气也；癖者，侧在两肋间，有时而僻，故曰癖。夫痃之与癖，名号虽殊，针石汤丸主疗无别。此皆阴阳不和，经络否隔，饮食停滞，不得宣疏，邪冷之气，搏结不散，故曰痃癖也。” “痃者，在腹内近脐左右，各有一条筋脉急痛，大者如臂，次者如指，因气而成，如弦之状，名曰痃气也”，这和尿路结石的疼痛症状相符。而猪苓汤，就能很好的解决这个问题。古今医书，也没见过有说猪苓单味治疟疾的。” 以上两大段都是类编补遗里的原文，比较重要，想必很多看过补遗的人都未必记着这些，我就都摘录了下来，再次温习一遍。 那么猪苓的主要作用就是利水通淋，利尿为主的，解决这个水饮结聚的问题。而茯苓，恩师在上节课课后也提到了，是整体利水饮。 阿胶 平 甘滋 《本经》：主心腹，内崩，劳极，洒洒如疟状，腰腹痛，四肢酸疼，女子下血安胎，久服轻身益气。 阿胶甘滋养津血，能够养血止血，入血分。 接下来我们来看伤寒论中的有关条文： 258、若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者，猪苓汤主之。（宋223） 在补遗一书中师父提到，这条是紧跟着第356条说的。 如果“阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状”，之后出现了脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利，这是彻底转入阳明了。这个脉浮，就是阳明的热了，不是表证了，都传入阳明了。 阳明里热，有水饮不化，还伤及了血分。水饮，也是口渴饮水多造成的。小便不利，这是讲轻的。重了，要尿血，尿道剧烈疼痛。伤寒论中对于猪苓汤的主治讲的不全，只讲了是利小便的。热伤血分，治疗上，要去水热，还要养血利尿。 293、少阴病，下利六七日，咳而呕、渴，心烦、不得眠者，猪苓汤主之。（宋319） 少阴病，出现了下利，这个下利，传到了太阴和阳明。可以是传太阴后，胃气不虚，下利伤了津液，导致阳明的湿热偏盛，伤了津血。也可以同时传太阴和阳明，水热互结，热盛而伤津血。若从方子的配伍上看，是太阴水饮也很多的。水热俱盛，不化津液，津血亏虚。 “咳而呕”，是水饮上逆造成的。“渴，心烦、不得眠”，热伤津液，就要渴，热入营血，就要心烦、不得眠。 除了这些症状，还要有小便涩痛不利，腹痛、甚至尿血。外证上也可以见到紫癜出血等。因此，也可以说，会伤营的。有些紫癜的患者，有不少是猪苓汤证的病机。所以，通过这条条文也可以看出，猪苓汤的病机，可以说是营、血俱伤。 猪苓汤的主要条文也就是这两条。可是有的同学就会问了，猪苓汤，猪苓汤，君药不应该是猪苓吗？怎么我们是以泽泻为君呢？并且在时方理论和中医院校的方剂学教材中，也是提到的猪苓为君，臣以泽泻、茯苓之甘淡，益猪苓利水渗湿之力。佐入滑石之利水、清热；阿胶滋阴润燥，又防诸药渗利重伤阴血。 但是，那毕竟是时方的理论，而且也是犯了望文生义的错误！大家要清楚，很多方剂的命名，虽然多是以主要药物的名字命名的，但不一定就代表这个方剂的君药就是方剂名中的那味药。而且在之前两节课也提到过，分析方子的君臣佐使，也是需要多方面的思考和分析的。 汉传中医的方剂解析法，高珊珊老师在第一课中已经介绍的很清楚，君药是治疗主症的药物，一般药量使用比较大。君药要带领全方，直指主症，解除主要问题。 在猪苓汤当中，药量配比相同，那么，就要看到底是谁，来带领猪苓汤针对主症去的了。 从药物阴阳性质上看，平性药相当于站在平衡杠杆的中央，调和左右阴阳两侧平衡的能力小，针对寒热症状的能力低，所以在汉传中医理论中，平性药，尤其像甘草、茯苓一类的甘平药是不能够作为君、臣、使药的，只能够作为佐药。毕竟他们不具备明显调和阴阳寒热的能力。 那么，猪苓汤中，针对寒热问题的药物，就落在了两味凉性药上。猪苓汤针对的，主要就是热证的问题，可以除烦除燥。 再从药症上看，猪苓汤，可以去水饮，清内热，养血止血，利尿止痛，解决水热互结的问题。而从条文中看，猪苓汤依旧是针对的阳明里热，有水饮不化，还伤及了血分，继而产生水热互结，引起诸多相关症状的问题。 对于这个最主要的问题，猪苓汤中也只有泽泻能够胜任君药一职了。而方中的猪苓，主要作用，就是利水通淋而已。 伤寒补遗中，师父也提到猪苓汤的配伍，本着甘咸清热、润燥。甘淡渗水，苦以清热的法则，和症状丝丝入扣。并对泌尿系感染十分有效。尤其是尿血，尿痛，泌尿系统结石疼痛，包括淋病，用了就灵。对于急性的，可以一剂知。 这样猪苓汤也大致分析的差不多了，我们再最后总结一下： 【猪苓汤方】 刘志杰方证解析法 三才解析法： 阳性药：无 平性药：茯苓、猪苓、阿胶 阴性药：泽泻、滑石 四象解析法： 君药：泽泻 （凉 咸） 一两 臣药：滑石 （凉 苦） 一两 佐药：茯苓 （平甘淡） 一两 猪苓 （平甘淡） 一两 阿胶 （平甘滋） 一两 使药：无 五证：烦、燥证 六纲：太阳阳明合病 常见症状：发热、汗出，渴欲饮水，小便不利，或赤涩尿血而痛，咳、呕、心烦不得眠等。 常见体征：脉浮、实；舌红苔黄或黄腻，或有齿痕。 可能有些同学还会有疑问，泽泻、滑石都是凉药怎么在五证上针对燥证了？首先这里就有两味凉药，加强了清热的能力，而且泽泻能清水热互结，滑石苦能涌泻，加上阿胶甘滋助阴又能养血润燥，解决燥伤津血的问题，猪苓汤就便可以除烦清燥了。 猪苓汤的方证，最首要问题是在里的阳明水热互结，但是也是会存在太阳表实热证的，“脉浮、发热、汗出”都是指征。所以，猪苓汤在六纲上便为太阳阳明合病。至于常见症状中，咳、呕的症状，都是因为水热互结上逆造成的。但是这里面太阴水饮的问题相对来说并不明显，没有明显的虚寒状况，首要问题还是阳明热盛，所以六纲上便没有太阴。 大家还可以用上节课我提到的方证和方剂解析间相互推导的方式课后再分析一下猪苓汤，这里我就不多说了。 通过这两节课的讲解，大家也应该能清楚的看到，猪苓汤和五苓散，虽然有着很多相似之处，但是针对的方向却是存在不小的差别的，具体的差别希望大家课后认真思考和总结，我不再过多叙述了，也算是给大家留的一个课后作业。 因为自己也还在学习的过程中，仍一直随师跟诊，尚未正式进入临床工作，即使是找出来以往恩师的病案讲解，自我感觉也缺乏说服力，所以我给大家讲解的课程中就不添加医案讲解了。大家可以在恩师的医案集当中寻找有关方剂的医案自行学习。比如猪苓汤，在恩师医案集当中第二十五篇“结石淋痛案”便是一例，非常典型。 也希望大家先抓好基础，理论要完善夯实。没有夯实的基础却迷心在各种医案当中，这于医术是徒劳无功的。 好了，猪苓汤到这就讲解完了，五苓散类方也就结束了。下节课还由我带领大家继续学习，进入四逆汤类方的讲解。 【讲师介绍】 关霖杨，汉传弟子，2013年拜于恩师刘志杰先生门下，侍诊跟师两年有余。现就读于长春中医药大学中医学专业。 |
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