致盲气体事件为何陷入迷局？
丁咚 文
北京大学第三医院和南通大学附属医院眼用全氟丙烷气体涉嫌致盲事件有了新进展。早前拒绝公开回应事件、满足公众知情权的医院方和相关监管机构在病患的持续维权努力和媒体竞相报道后，态度发生变化，悉数发表声明，详细介绍事件由来和处置过程，但令人诧异的是，各方声明不仅对关键事实语焉不详，而且竞相脱卸己方责任，并一致将其推向产生供应方——天津市滨海新区晶明新技术开发有限公司。
尽管自始至终，市场、药品和卫生监管部门和有关检验机构都无法给出可以确信的证据，表明是由该公司生产的眼用全氟丙烷气体导致了当事的病患单眼失明的，但难以置信的是，天津市滨海新区市场和质量监督管理局依然对它进行立案调查并明确定性为“违法生产眼用全氟丙烷气体”，向其下达了行政处罚决定书。
这份处理决定所依据的是中国食品药品检定研究院的检验结果，这家研究院的检验结论是，北京、江苏两地涉事产品和企业召回产品的“含量”项目不符合标准规定，江苏涉事产品和企业召回产品“皮内反应”项目不符合标准规定。但同样是该研究院却声称由于涉事样品数量较少，因此无法进一步分析这些样品含有哪些杂质气体。该研究院强调，检验发现召回的产品均匀性差，既有合格品，也有不合格品，由于产品是气体的特征，在筛选出不合格品的同时，现有技术手段尚无法确认样品中的杂质成分。
中检院发出的上述信息相当含混和矛盾。它比较确定的检验结果是产品“含量”和“皮内反应”两个指标不符合标准规定，但这两个项目不足以导致病患单眼失明的严重后果，可能引发病患失明的因素只有可能产品存在未经检出的“杂质气体”，也即是说，中检院的检验结果尚无法证实是由于产品质量问题致盲。但在此情况下，该机构似乎已认定产品生厂商是致盲事件的责任主体，而天津当地市场监管部门依据这个结论作出了不利于企业的处罚决定。
事实上，在所有当事方中，天津市滨海新区晶明新技术开发公司是唯一以认真、负责和开放性态度面对外界质疑的。该公司在接受媒体访问时主动给予回应，特别强调了愿意配合国家、配合医院、配合患者进行善后处理，对国家、法院的判决坚决服从，承担自身责任，绝不回避问题的明确立场，它甚至指出，企业也是急于找到致盲原因，解决后续问题，以便尽快恢复生产——企业生产经营活动的停止已经对其造成了巨大损失。正因如此，在天津市市场监管部门发出行政处罚决定书后，该企业毫无疑义地予以接受。正是这种态度使然。
毋宁说，涉事企业是所有当事方中除了患者以外的最弱势者。医院是医药或医疗器械企业的上帝，政府各类监管机构更是得罪不得，因此在这次事件中，涉事企业方很有可能是本着息事宁人，取悦有关方面，承担了不该承担的责任。据媒体报道，该公司员工在受访时指出，眼用全氟丙烷气体在国外生产多年，公司自从2001年注册至今，已有15年的生产史，年均产量20000盒，技术和质量管理体系很成熟，多年来从未有过不良反应的报告。在这次涉事的问题产品中，实际使用的有621盒，但除了北京和南通两家医院外，并未有其他致盲报告。另外一个事实是，所有出厂产品都经过了企业内测，而企业内测标准通过了国家认证注册，合法有效。
由此看来，监管和检测机构在没有查明致盲因素，仅靠不充分的证据，对涉事企业进行处罚，很有可能是为了对付事件的受害者和公共舆论所采取的权宜之计，涉事企业不过是只“替罪羊”。这么做，不仅不能真正解决问题，而且由于对事件缺乏全面、深刻的检讨和反思，因此可能漏掉真正的责任方及其失误，无法杜绝类似事件再次发生，从而引发更严重的后果。
致盲事件对当事人造成了永久的伤害，很多对生活怀抱希望的人成为这次事件的受害者，无论原因何在，只要它们没有被准确认识，那么就有可能让更多人步上他们的后尘。痛定思痛，这次事件中有几个重大疑点或问题是无法绕过的。
这就是，为什么在事件发生后长达八个月时间里，医院方和政府相关监管部门对外界质疑不予回应，一直对此遮遮掩掩？
为什么国家卫生监管部门直到事件发生四个月后才下发文件对事件的后续处置提出要求？
为什么中检院无法检验出多达三方送交的涉事产品和更多的同批次产品内是否含有不明杂质气体，却有能力制订国家标准并据此为涉事企业进行注册，发放产品生产许可证，同时依据不充分的结论断定事件乃由涉嫌产品导致？
为什么在产品出厂、流通等环节，监管部门无所作为，导致涉嫌产品可以长驱直入医院并实际运用到医疗中？
可以说，目前已经作出的、对涉事企业的处罚决定是不恰当的，应当成立更高层级的调查机构对事件进行彻查，了解事件的来龙去脉和人群单眼失明的真正原因，不仅要掌握涉事企业为获得产品生产许可证以及监管方便可能存在的利益输送行为，更重要的是要查明医院、监管和检验等部门与机构的管理漏洞和责任，以及它们在人群单眼失明事件中所扮演的角色。中国的很多现实问题从根本上说，往往不是出在具体的法律制度上，而是对法律制度的执行与监管环节容易被人为操纵和改变。不从源头上寻找原因，解决问题，同类事件还会上演，人民的生命安全就无法保证。（本文刊于《法治周末》）
