《伤寒论》望诊探略

杉木轩 2016-04-26

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第 42 期

作者 / 王历常健菲

黑龙江中医药大学

编辑 / 刘刚 ⊙ 校对 / 钱秀华

I导读：从望神、望色、望形态三个方面对《伤寒论》有关望诊的内容进行探讨，认为《伤寒论》的望诊是通过对病人反映在外的神、色、形、态及排泄物的色质变化，对病人进行多方位的观察，以了解病情，明确诊断，指导治疗，判断预后。这种科学的诊病方法，不仅可用于外感病，而且对临床各科都有普遍的指导价值，为中医辨证客观化奠定了基础。

望诊为中医诊断学的重要内容之一，《伤寒论》中依据望诊对疾病进行诊断和治疗的内容极其丰富，至今仍有效地指导着临床实践，兹仅就《伤寒论》中的望诊及辨证意义作粗略探讨，以期能对《伤寒论》的辨证方法有更进一步的理解和认识。不当之处，敬请同道斧正。

望神

神是人体生命活动的外在表现，包括精神状态和意识活动。通过望神，可以了解病人的精气盈亏、脏腑盛衰，判断病情轻重及预后，在诊治疾病中有重要意义。正如《内经》所说：“得神者昌，失神者亡”。故《伤寒论》在诊病过程中尤重望神，主要体现在观察精神状态和意识状态两方面。

1 精神状态：

如“烦躁”，见于阳证者，为里热亢盛，邪实偏重（221、239条等）；见于阴证者，为阳亡阴竭，神气浮越（296、300条等）；不烦躁而“其人反静”，示脏气虚衰，阴寒凝结在脏（130条）；太阳病过程中“若躁烦”，则为表邪传里之征（4条）；“时静时烦”常为蛔虫扰动之象（338条）；药后出现“发烦目瞑”（46条），为药助正气，与邪剧争之故。“如狂”、“发狂”皆为热结下焦血分，轻者如狂（106条），重者发狂（124条），均为实证；“惊狂，卧起不安”（112条）则为心阳外亡，心气散乱，属虚证。“直视”或为阳亢阴竭，目失所养之危候（210、212条），或为阴血亏虚，不能上荣于目（86条）。“目中不了了，睛不和”，为阳明燥热耗灼阴津，目失所养（252条）。“嘿嘿不欲饮食”，乃邪气散结，气机不畅，进而影响胃腑（96、339条）。“郁郁微烦”，是为气郁热扰之象（103条）。“但欲寐”（281条）示阳气虚衰，神疲不振，为少阴虚寒证；而“但欲眠睡”（268条）则为少阳邪热，扰于神明。

2 意识状态：

如三阳合病之“谵语，遗尿”（219条），温病误治后之“多眠睡”、“失溲”（6条），均为热盛神昏之象；“独语如见鬼状，若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安”（212条），示邪热炽盛，阴津将竭，热扰神明，属阳明腑实重证；“昼日明了，暮则谵语，如见鬼状”（145条）为热入血室，血热上扰。太阳中风误治后之“手足躁扰，捻衣摸床”（111条），属热极津枯，阴不敛阳，阴阳离绝之危候。

望色

《伤寒论》的察色辨病不但开创了后世色诊之先河，而且历代医家习用不衰，为中医诊法的一项重要内容。

1 察面色：

面赤：面赤可并见于表里，亦可缘于实热、虚寒。“面色反有热色”（23条），“面色缘缘正赤”（48条），即外邪怫郁在表，其治法或小发其汗，或“解之熏之”。“面合色赤”（206条）乃无形邪热郁于阳明之经，故以清解里热为法。“少阴病……身反不恶寒，其人面色赤”（317条），“下利，脉沉而迟，其人面少赤”（366条），皆为阴盛格阳，虚阳外浮之候，故以破阴回阳，通达内外为治。

面黄：如153条“面色青黄，肤者，难治”。因“面色青黄”是肝邪乘脾，肌肤动为阳虚不能温煦。此证预后不良，故曰“难治”；若“面色微黄，手足温”示脾胃阳气尚能通达四末，胃气尚存，化源不绝，故尚有愈机。

面垢：阳明独盛之热充斥上下内外，若面部如蒙油垢，是为燥热上蒸，故以白虎汤清其里热（219条）。

2 辨肤色：

肤色之辨可测疾病性质，是为辨证依据。《伤寒论》中以论皮肤发黄色为多。如260条：“身黄如橘子色”，261条：“伤寒身黄发热”，262条：“伤寒瘀热在里，身必黄”，皆为湿热蕴蒸，肝胆失疏之阳黄，其治法皆以清热利湿为主。259条：“伤寒发汗已，身目为黄”，187、278条：“太阴当发身黄”，皆为寒湿中阻，肝胆疏泄不利之阴黄，故以温中祛寒除湿为治。若瘀血停滞，荣气不布，亦可见身黄（125条），其色黄而晦暗无泽，但目珠及小便不黄，治用抵当汤破血逐瘀以退黄。另如太阳病被火（6、111条）及阳明病被火（200条），亦可发黄，乃两阳相加，邪热炽盛，熏灼肝胆所致，治当清热救阴。

3 视目色：

《内经》指出：“视其目色，以知病之存亡”。仲景临证多有发挥。98条“面目及身黄”，231条“一身面目悉黄”，259条“身目为黄”等皆是。可见目色变化与肤色变化相应，但目色变化往往先于肤色变化，据此可“见微知著”，及早治疗，以防病情加重。

4 观便色：

观察二便颜色变化，可察脏腑病变与邪气性质及病情转归。

察大便之色：237条：“屎虽硬，大便反易，其色必黑者”，为燥屎得蓄血濡润之故，治以抵当汤下其瘀血。321条：“少阴病，下利清水，色纯青”，此利为热结旁流，失此不治，真阴将竭，故以大承气汤急下之以存阴。

审小便之色：如282条虽见“欲吐不吐，心烦，口渴”，颇似热证，但“若小便色白者”，当知“下焦虚有寒，不能制水”之故，“属少阴也”。339条：“伤寒热少厥微……数日，小便利，色白者，此热除也”。此热厥轻证，其小便必短少而赤，若见小便通畅，色清澈者，为热邪已除，其病为愈。

望形态

望形态可测知脏腑气血的盛衰，阴阳邪正的消长以及病势的顺逆和邪气之所在。通过望形态可别证候之阴阳，审病机之虚实，辨寒热之真假。

1 全身望诊：

如“身动，振振欲擗地”（82条）或“身为振振摇者”（67条），均为阳虚不能温煦经脉，“筋惕肉”（38条）为阴阳俱虚，筋脉失养，皆属虚证；而“蒸蒸而振”（101条），或“振慄”（110条）则为正邪剧争战汗的表现，属实证。“其人叉手自冒心”（64条）示心阳不足之心悸，“息高”（299条）是肾气绝于下，肺气脱于上，示病情危重，皆为虚证；而“喘冒不能卧”（242条）为阳明腑实，浊气上攻，属实证。另如阳明热郁于里，经气壅滞之“身重，难以转侧”（219条），少阳枢机不利，阳郁不宣之“一身尽重，不可转侧”（107条），风湿相搏之“身疼烦，不能自转侧”（147条）等亦均为实证。又如“恶寒而身踡”（295、298条）为阳虚阴盛之虚寒证；而“反复颠倒”（76条）、“卧起不安”（79条）则为热扰胸膈之实热证。另如11条：“身大热，反欲得近衣者”，为内有真寒，外见假热，故曰：“热在皮肤，寒在骨髓也”；“身大寒，反不欲近衣者”，乃里有真热，外有假寒，故曰“寒在皮肤，热在骨髓也”。

2 局部望诊：

望头面：如“额上陷脉急紧”（86条），为衄家误汗，阴液重伤，筋脉失养；“耳前后肿”（231条）示少阳经热壅聚不通；“目赤，两耳无所闻”（264条）示少阳邪热，循经上扰，壅遏清窍；“但头汗出”，或为湿热郁蒸于上而不得外越（134、236条），或为水热互结郁蒸于上（136条），亦可由热郁胸膈，不得外散而上蒸于头（228条）。“额上微汗出”（200条）示热盛津伤，不能全身作汗，但火性上炎，迫津从额而出。

望四肢：“四肢微急，难以屈伸”（20条）、“脚挛急”（29条）、“两胫拘急”（(30条）等皆为阳虚液伤，筋脉失养；“瘛疭”（6条）乃热极风动之象。“手足执水执水汗出”、“手足濈然汗出”既有因于里热蒸腾，迫津外泄者（220、208条），亦有因于胃中虚冷，阳不摄阴者（199条）。

望舌：舌诊是中医诊法特色之一。《伤寒论》的望诊，通过观察舌体、舌苔的变化，以指导辨证论治。如“舌上干燥而烦”（168条），“口舌干燥者”（222条），皆示热盛伤津，故治以白虎加参汤清热生津；137条之“舌上燥而渴”则为水热互结，津不上承，加之热邪伤津，治宜大陷胸汤泻热逐水破结。“阳明病，胁下硬满……舌上白苔者”（230条），示虽有阳明证，但热入未深，不可清下，“可与小柴胡汤”。“舌上苔者，栀子豉汤主之”（221条），既用清宣郁热之法，其苔当为黄白薄腻可知。又“舌上苔滑”（130条）或“舌上白苔滑者”（219条），示脏气虚衰，阴寒凝结在脏，故曰“不可攻也”，正虚邪实，攻补两难，故为“难治”。