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本文原载于《中华骨科杂志》2016年第2期 Pilon骨折指主要由垂直压缩暴力导致的累及胫距关节面的胫骨远端骨折，一般存在胫骨局部骨缺损及松质骨压缩，常合并腓骨下段骨折和严重软组织挫伤，是创伤骨科治疗中的难点。自1911年法国放射科医生Destot首次提出Pilon骨折的概念以来，目前已有较多针对其受伤机制、治疗策略的研究[1,2,3]。Pilon骨折的受伤机制为胫骨远端关节面的压缩暴力，Dujardin等[4]依据受伤机制将Pilon骨折为三种：①高能量损伤，伴严重关节和软组织损伤；②旋转暴力为主，伴螺旋形骨折、关节分离；③中低能量损伤，伴轻度关节与软组织损伤。关于Pilon骨折的分型，目前临床上一般采用OA/ATO分型和Rüedi&Allgower分型系统。治疗方法则主要依据Rüedi[5]提出的策略，即固定腓骨骨折，其次显露和复位胫骨关节面，在胫骨干骺端植骨以维持关节面的平整，最后内固定胫骨。因此，通常在治疗Pilon骨折时，首先需固定腓骨骨折，以恢复肢体长度，维持肢体对线便于对胫骨关节面进行复位。但对于不伴腓骨骨折的Pilon骨折，其骨折特点及治疗策略有何特点，目前很少有相关的研究。 不伴腓骨骨折的Pilon骨折占所有Pilon骨折的15%~25%，当腓骨无骨折时，胫骨远端需承受完整的损伤载荷，因而胫骨远端骨折是否会较伴腓骨骨折的Pilon骨折更为严重，两种类型的骨折特点是否不同，治疗是否存在特殊之处等问题，仍存在争议。Barei等[6]通过影像学评价的方式归纳了不伴腓骨骨折的Pilon骨折的特点，认为该类骨折分型在AO/OTA分型中B型骨折多于C型骨折，同时胫骨远端关节面损伤程度较轻；但在C型Pilon骨折中有无腓骨骨折对胫骨远端关节面损伤情况并无显著性影响。该研究对骨折特点进行了分析，但并未探讨这一类型骨折的受伤机制、治疗策略及预后等。因此，有必要对不伴腓骨的Pilon骨折进行研究分析及归纳总结。 本研究回顾性分析不伴腓骨骨折的Pilon骨折患者的病历资料，对其受伤机制、骨折分型、骨折形态特点、治疗策略、临床疗效以及并发症等情况进行描述、归纳及总结。目的：①探讨不伴腓骨骨折的Pilon骨折的受伤机制的特点；②分析不伴腓骨骨折的Pilon骨折分型及骨折形态特点；③总结不伴腓骨骨折的Pilon骨折的临床治疗策略及预后。 一、纳入及排除标准 纳入标准：①胫骨远端关节面压缩性骨折；②腓骨无骨折；③随访时间>6个月；④开放性或闭合性骨折。 排除标准：①单纯涉及胫骨关节面前缘或后缘的胫骨远端骨折；②单纯踝关节骨折患者；③合并骨筋膜室综合征；④存在病理性骨折；⑤既往患肢关节炎病史。 二、一般资料 依上述纳入、排除标准，2009年1月至2014年12月在我院接受治疗的28例（29侧）不伴腓骨骨折的Pilon骨折患者纳入本研究。 28例（29侧）患者中，男22例，女6例；年龄23~ 75岁，平均46岁；受伤原因：摔伤14例（14侧，48.3% ）、高处坠落8例（9侧，27.6% ）、车祸5例（5侧，17.2% ）、重物砸伤1例（1侧，3.4%）。 10例（10侧）合并其他部位损伤，其中4例合并跟骨骨折，2例合并距骨骨折，2例合并其他部位软组织挫伤，1例合并腰椎骨折，1例合并全身多处骨折。2例（2侧）开放性损伤者，均为Gustilo开放性损伤分型ⅢA型（尽管有广泛的撕脱伤及组织瓣形成，为高能量损伤，但骨折处均有适当的软组织覆盖）。 本研究符合浙江大学医学院附属第二医院实验相关伦理学标准，并经医院伦理委员会批准。 三、影像学检查 所有患者术前均摄踝关节正位、侧位X线片，行踝关节CT扫描检查。依据OA/ATO分型（A型，胫骨远端关节外骨折；B型，部分关节面骨折；C型，累及关节面的干骺端完全骨折）以及Rüedi&Allgower分型系统（Ⅰ型，累及关节面无移位的劈裂骨折；Ⅱ型，累及关节面并有移位的劈裂骨折，但骨折粉碎较轻；Ⅲ型，累及干骺端及关节面的粉碎性骨折）对28例（29侧）骨折进行分型，并分析其胫骨远端骨折形态特点。 28例（29侧）不伴腓骨骨折的Pilon骨折患者中，符合OA/ATO骨折分型43B型15侧（51.7%），43C型14侧（48.3%）；Rüedi&Allgower分型Ⅱ型14侧（48.3%），Ⅲ型15侧（51.7%）。 四、手术方法 术前根据影像学检查结果及局部软组织条件制定手术方案，如存在合并损伤，根据患者情况决定一期或分期手术。 （一）Pilon骨折的手术方法 1．外固定联合内固定治疗（5例，共5侧） 硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取仰卧位，首先行跨踝外固定支架固定（Orthofix，意大利），外固定支架置于小腿内侧，2枚近端固定螺钉位于胫骨上段，1枚远端固定螺钉位于跟骨处，另1枚远端固定螺钉位于距骨处，以恢复下肢力线及肢体长度。采用前方入路，根据局部软组织条件及骨折特点决定内固定选择及放置方式。如为开放性损伤或局部软组织条件较差，则在复位胫骨远端关节面后以克氏针或螺钉行有限内固定。如局部软组织条件较好，则放置内侧或外侧钢板（Zimmer，美国）固定胫骨远端关节面。 2．钢板内固定治疗（23例，共24侧） 硬膜外麻醉或者全身麻醉，患者取仰卧位，采用前方入路，根据骨折特点选用前内侧或者前外侧入路[7]。骨折块复位后，临时予以克氏针或者螺钉内固定，确保胫骨远端关节面解剖复位。根据复位后骨折缺损情况决定是否植骨，如植骨则选取合适大小自体髂骨块。植骨完毕后，根据主要骨折块位置选取合适钢板内固定，一般选用胫骨远端外侧'L'型解剖锁定钢板（Zimmer，美国）固定，以内侧骨折为主者选用内侧解剖锁定钢板或者重建钢板（Zimmer，美国）固定，内踝骨折予以两枚空心螺钉（Zimmer，美国）内固定，下胫腓损伤予以一枚拉力螺钉或下胫腓螺钉（Zimmer，美国）内固定。如后方骨折严重需辅助后方入路，予'T'型钢板或重建钢板（Zimmer，美国）固定。 （二）开放性骨折的处理 2例（2侧）开放性Pilon骨折的患者，均为Gustilo分型ⅢA型，急诊予以清创缝合外固定支架联合有限内固定治疗，待局部皮肤情况好转后改行内固定。其中1例采用二期外侧'L'型钢板辅助内固定，两次手术间隔>1个月；1例因软组织条件较差，采用空心螺钉有限辅助内固定，未改行钢板内固定。 （三）合并伤的处理 10例（10侧）伴合并伤的患者中，4例跟骨骨折患者及2例距骨骨折患者在Pilon骨折手术同时行一期切复内固定手术；1例腰椎骨折患者及1例多发骨折患者采用二期分次手术行骨折切复内固定术；2例合并全身软组织挫伤患者采用保守治疗。 五、术后处理 28例患者术后常规放置引流，24~48 h引流量少于50 ml时拔除引流管，使用抗生素预防感染2 d，并予以镇痛、抗凝等支持对症治疗。术后卧床1个月，不限制患肢活动，床上功能锻炼；1个月后在医生指导下逐步进行下肢部分负重功能锻炼。 开放性损伤患者，如患者保留外固定支架，需注意伤口愈合情况，加强钉道护理，外固定支架拆除后开始进行功能锻炼；有合并伤患者，加强对患者全身疾病的治疗。本组中1例合并全身多发骨折的患者因骨折部位较多导致早期功能锻炼较为困难，余患者功能锻炼基本正常。 六、随访及疗效评价标准 术后1、2、3、6、9、12个月门诊定期复查，每次复查均摄踝关节正位、侧位X线片以及行踝关节CT检查，并检查踝关节疼痛、肿胀情况及踝关节活动度。根据临床标准及影像学标准判断骨折愈合时间，踝关节Mazur评分系统[8]判断踝关节功能，根据Burwell-Charnley复位评价系统[9]评价骨折复位情况，记录、总结术后并发症情况。 Mazur评分系统根据患者疼痛程度、踝关节功能、行走距离、是否需要拐杖或支具、登山情况、下山情况、上楼情况、下楼情况、提踵情况、跑步情况以及中立位背屈跖屈范围进行评分，结果：优，>92分；良，87~92分；可，65~86分；差，<> Burwell-Charnley复位评价系统：①解剖复位：无内、外踝向内侧或外侧移位，无成角移位，内外踝纵向移位<1><2 mm，无距骨移位；②复位可：无内、外踝向内侧或外侧移位，无成角移位，踝向后移位2~5="" mm，后侧大块碎片向近侧移位2~5="" mm，无距骨移位；③复位差：任何内、外踝向内侧或外侧移位，外踝向后移位="">5 mm或后踝移位>5 mm，距骨移位。 一、一般结果 因OA/ATO分型及Rüedi&Allgower分型均有一定局限性，不能完全说明骨折特点，故另从五个方面分析28例（29侧）不伴腓骨骨折的Pilon骨折的特征：①下胫腓联合损伤，20侧（69.0%，20/29）；②内踝骨折，21侧（72.4%，21/29）；③后踝骨折，21侧（72.4%，21/29），其中6侧压缩劈裂，7侧压缩，8侧劈裂；④前踝骨折，28侧（96.6%，28/29），其中21侧压缩劈裂、5侧压缩、2侧劈裂；⑤距骨-外踝相对关系改变，7侧（24.1 %，7/29）距骨上移，部分患者距骨软骨损伤（图1）。
二、随访及功能评价 28例（29侧）均获得随访，随访时间12~36个月，平均19.2个月。所有患者在末次随访时均获得骨性愈合，愈合时间4~12个月，平均7.14个月。 28例（29侧）患者的Mazur评分55~95分，平均87.7分，其中优16侧（55.2%）、良9侧（31.0%）、可1侧（3.4%）、差3侧（10.3%），优良率为86.2%；Burwell-Charnley骨折复位评价中，解剖复位19侧（65.5%）、复位可8侧（27.6%）、复位差2侧（6.9%），复位满意率为93.1%。 2例开放性骨折患者，外固定支架固定时间较长，功能锻炼受影响，且骨折复位较差。其中1例待皮肤愈合后行二期手术治疗时，已为陈旧性骨折（手术间隔时间>1个月），二期手术困难，骨折复位不能令人满意，Burwell-Charnley骨折复位评价为复位一般，Mazur评分55分（疗效评价为差）。1例在初次急诊手术后因软组织条件仍较差，未更换钢板内固定，关节面复位较差，Burwell-Charnley骨折复位评价为复位差，Mazur评分62分（疗效评价为差）。 三、并发症 3例（3侧）患者术后出现创面渗液，不能愈合，考虑切口感染，均行创面分泌物细菌培养，其中2例为金黄色葡萄球菌，1例无细菌生长；3例红细胞沉降率、C-反应蛋白阳性；因3例患者无明显发热，故未行血培养检查。针对细菌药敏结果使用抗生素，开始为二代头孢菌素类抗生素，后改为万古霉素治疗；并行清创换药等治疗后，伤口愈合，愈合时间分别为5周、6周、5周，平均愈合时间5.3周。 3例（3侧）踝关节功能差，患者踝关节负重行走时疼痛，存在不同程度的踝关节背伸、跖屈受限，肌力正常，但因患者踝关节活动度受限且疼痛明显，对功能影响较大，行走距离缩短，上、下楼明显受限，故其中2例患者使用支具辅助行走。 2例（2侧）患者存在轻度足下垂，且均存在小腿肌肉轻度萎缩，以胫前肌较为明显，使用踝关节90°功能位支具以利行走，可满足日常生活，但不能从事重体力劳动及长距离行走。 一、不伴腓骨骨折的Pilon骨折的受伤机制 腓骨骨折的固定在Pilon骨折的经典治疗步骤中是第一步，目的在于恢复肢体长度，维持肢体对线并利于术中对胫骨关节面的复位，可见腓骨是否完整对于Pilon骨折有很大程度的影响。根据沈洪兴和张春才[10]的研究结果，不伴腓骨骨折的患者在受伤时踝关节处于中立位或内翻位。本组患者中，追问病史时，虽然大部分患者无法准确描述受伤时踝关节位置，但仍有少数患者能清楚描述踝关节处于中立位或内翻位，符合我们的推测。另外，本研究中患者的受伤原因中，摔伤14侧（48.3%）、高处坠落8侧（27.6%）、车祸5侧（17.2%）、重物砸伤1侧（3.4%），摔伤和高处坠落比例较大，开放性损伤较少，且大部分患者的软组织损伤程度较轻，提示该类型受伤机制多为中低能量损伤，受伤时踝关节处于中立位或者内翻位，未进一步影响腓骨。 二、骨折形态及分型特点 本研究中采用分型系统均根据胫骨远端骨折情况进行骨折分型，分型产生的差异主要由于胫骨远端关节面骨折形态不同引起，28例患者符合OA/ATO骨折分型43B型15侧，43C型14侧；Rüedi&Allgower分型Ⅱ型14侧，Ⅲ型15侧。但Barei等[6]的研究中不伴腓骨骨折的Pilon骨折多为OA/ATO B型骨折或Rüedi&AllgowerⅡ型骨折，我们考虑结果差异可能与研究样本量较小及主观判断差异有关。 Pilon骨折的骨折形态特点与受伤机制、足位置相关，临床上通常将胫骨远端分为三柱：内侧柱、外侧柱和后侧柱，但我们将胫骨远端关节面分为四部分，希望能对骨折形态特点进一步细化描述。本研究中，28侧（96.6%）存在胫骨远端关节面前部骨折，绝大多数患者均存在胫骨远端前部骨折，而其余三部分骨折分布未见显著特点，与以往研究结果相符。可见不伴腓骨骨折的Pilon骨折主要累及胫骨远端前部关节面，以压缩劈裂骨折为主，从骨折形态特点分析，患者在受伤时存在足背伸致胫骨远端前部骨折。距骨上移情况较以往统计有增加趋势，原因考虑为距骨因垂直暴力产生向上移位的趋势而腓骨处于正常状态。Assal[11]的研究表明，当上移能量足够时产生距骨-外踝相对关系改变，能量较低时则无距骨上移，根据距骨位置不同可导致下胫腓前结节骨折或者内踝纵向骨折。 因此，我们认为不伴腓骨骨折的Pilon骨折在骨折形态上以足背伸致胫骨远端前部关节面损伤为主，但在骨折分型上与伴腓骨骨折的Pilon骨折相比，并无特殊之处。 三、临床治疗策略及预后的经验。 依据损伤特点及软组织条件决定治疗方式，依据骨折特点、复位方式及内固定放置来选择手术入路[12,13]。对于开放性骨折，急诊行清创、骨折复位外固定及有限内固定术治疗，视软组织条件情况决定是否行二期更改内固定手术治疗，如患者局部软组织条件较差，则外固定及有限内固定视为最终治疗，反之则二期行外固定拆除钢板内固定治疗。对于其他闭合骨折，如局部软组织条件欠佳，采用损伤控制理论接受一期外固定支架及二期钢板内固定的延期手术治疗[14]。待软组织条件好转或自身软组织条件较好者，行切开复位钢板内固定治疗。手术遵循AO骨折治疗原则：解剖复位，坚强内固定，尽量保护周围软组织。 本研究中大部分患者局部软组织条件较好，故外固定支架使用较少。大部分患者由单一前方切口完成手术，由于胫骨远端前方骨折合并下胫腓联合损伤较多，因此大多采用前外侧入路[15]。对于合并Chaput结节损伤者，大部分采用螺钉固定Chaput结节或下胫腓联合螺钉固定[16]。内侧骨折严重需钢板固定者，采用前内侧入路，如伴内踝骨折只需螺钉内固定，行小切口置入空心螺钉[17]。大部分患者均伴有后方骨折，但翻开前方骨块后对均可获得较满意显露后方骨块，后方骨折大多较简单，无需钢板内固定。因腓骨无需内固定手术治疗，因此对于切口的选择上余地较大，无需考虑双切口时皮瓣坏死问题。 5例软组织条件较差或者肢体短缩明显患者接受了外固定联合内固定手术方式，外固定支架可获得早期稳定，维持肢体力线及长度，开放性损伤或者关节面严重粉碎性骨折是其适应证[18]。我们使用的外固定支架为位于踝关节内侧跨关节支架[19]，辅助内固定置入方式主要依据骨折位置[20,21]。外固定支架的使用可降低手术难度，优化手术流程，但会导致治疗费用增加、钉道感染及影响踝关节功能锻炼等问题，需掌握好其适应证。 本组患者平均手术时间119 min，平均骨折愈合时间7.1个月，踝关节Mazur评分优良率86.2%，Burwell-Charnley骨折复位评价复位满意率93.1%，术后感染率为10.3%，未见骨折不愈合、内固定断裂、松动等并发症发生，术后并发症较以往统计减少，总体疗效满意[22,23,24,25]。考虑这与骨折特点相关，不伴腓骨骨折的Pilon骨折中，大部分为中低能量损伤，局部软组织条件较好，可单纯行内固定治疗，外固定支架使用较少，不影响患者踝关节功能锻炼。患者腓骨无骨折，无需担心肢体长度恢复问题，下肢力线能得到很好的保持，且主要骨折块位于前方，显露充分，骨折复位与固定较为容易，可获得较满意的复位效果。大部分患者通过单一手术切口也能获得良好复位与固定，并发症相对较少，术后可早期进行功能锻炼，获得较满意的临床效果。 本研究为回顾性研究，对患者受伤当时的情况在病史采集时未特殊关注，随访时大部分患者不能准确地描述受伤机制及当时的足踝位置；所有患者均来自我院，样本量较小，随访时间较短，导致可能存在偏倚；大部分患者未行MR检查，未能明确踝关节周围韧带与软组织损伤情况。 不伴腓骨骨折的Pilon骨折大多为中-低能量损伤引起的踝关节中立位或内翻位Pilon骨折，以足背伸致胫骨远端前部关节面损伤为主，一般采用单一前方入路可完成切复内固定手术，仅少数开放性骨折或者软组织损伤严重者需使用外固定支架，术后并发症较少，骨折复位相对令人满意，术后骨折愈合、踝关节功能恢复较好。 志谢 感谢浙江大学医学院附属第二医院骨科全体同事在本研究中提供的帮助和支持。 参考文献（略） （收稿日期：2015-03-29） （本文编辑：闫富宏） |
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