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「腹水」,你能想到多少种情况?

 英德绿茶 2016-04-27


1是否为腹水


巨大卵巢囊肿或其他巨大囊肿、巨大肾盂积水、肥胖、肠胀气等,容易被误为腹水,应予鉴别。

2病史询问


1.有无心、肝、肾疾病、结缔组织疾病及营养不良史。


2.腹水产生的速度如何是逐渐缓慢出现,还是短时间内迅速增多。心、肝、肾脏疾病及营养不良导致的腹水常缓慢出现;迅速出现的腹水常与腹腔感染、门静脉或肠系膜静脉血栓及肿瘤腹膜转移等因素有关。


3.有无眼睑浮肿或下肢浮肿,与腹水出现的顺序如何肾性腹水常先有眼睑浮肿,然后出现腹水及下肢浮肿;心源性腹水则先有下肢浮肿,再出现腹水,肝性腹水则先出现腹水以后才出现下肢浮肿。


4.伴随症状


(1)伴发热 热型如何,有无寒战、盗汗等毒血症症状。腹水伴发热可能为感染性腹膜炎、坏死性胰腺炎、恶性淋巴瘤,也可能为系统性红斑狼疮合并腹膜炎。


(2)伴腹痛:注意部位、疼痛性质,如钝痛、绞痛、持续性痛、阵发性痛等。


(3)伴腹泻:可能为炎症、肿瘤或吸收不良。严重的腹泻可导致营养不良。


(4)伴消化道出血:如以呕血为主,应考虑有否肝硬化门脉高压造成的食管静脉曲张破裂出血;如以便血为主,则应考虑胃肠道肿瘤


(5)伴发绀:应考虑充血性心力衰竭、心包积液,特别注意有无缩窄性心包炎。

(6)伴全身水肿:腹水为全身性疾病的一部分,如充血性心力衰竭、肾病综合征、营养不良等。

3体格检查


1.是否有全身性水肿,凹陷性还是非凹陷性。后者常见于甲状腺功能减退。


2.有无心力衰竭的体征,如发绀、颈静脉怒张、肝—颈静脉回流征阳性、心尖搏动弥散、心界扩大、心瓣膜杂音等。


3.有无黄疸、肝掌、蜘蛛痣、肝脾肿大(常因腹水触诊不满意,应采取冲击触诊法)、腹壁静脉曲张等肝病及门脉高压体征。


4.腹部检查时,首先注意腹部的外型蛙状腹,提示腹水;球状腹、脐部深凹或局部隆起,则不一定有腹水。


注意腹壁静脉曲张血流方向:


门脉高压时,脐以上血流方向向上,脐以下血流方向向下;


如脐上方、下方血流方向均向上,可能为下腔静脉阻塞,


反之,则应考虑上腔静脉阻塞。


移动性浊音检查时,特别注意“移动”,如平卧位两侧为鼓音,脐周为浊音,而且不随移动而改变,则不是腹水。


5.有无腹壁柔韧感、腹膜炎三联征(压痛、肌紧张、反跳痛)及腹块。


6.注意脊肋角压痛及肾区叩痛。


7.直肠指检直肠恶性肿瘤腹膜转移可形成腹水。


8.有无其他浆膜腔积液,如胸腔积液、心包积液、关节腔积液等。多浆膜腔积液可能为结缔组织病。


9.女性病人应行妇科检查,以除外盆腔肿瘤,如Meigs综合征。

4什么性质的腹水,病因如何


1.漏出液


淡黄色、浆液性透明或微混,比重低于1.018,不自凝,Rivalta试验阴性蛋白定量<><100×10^6>


(1)门脉高压:肝硬化、门静脉血栓形成、肝内弥漫性病变,如肿瘤、淋巴瘤等。


(2)低蛋白血症;肾病综合征、蛋白丢失性胃肠病、重度营养不良。


(3)体循环瘀血:右心功能不全、三尖瓣关闭不全、慢性缩窄性心包炎。


(4)肝静脉或下腔静脉阻塞:布—加综合征、下腔静脉阻塞综合征。


(5)Meigs综合征


2.渗出液


可为血性、脓性、乳糜性,多混浊。比重>1.018,能自凝,Rivalta试验阳性,蛋白定量>30g儿,细胞数>500×10^6儿,以中性或淋巴细胞为主,细菌学检查可找到病原菌。腹水为渗出液时可见于:


(1)腹膜炎:结核性、化脓性、胆汁性、红斑狼疮性及急性胰腺炎性腹膜炎。

(2)恶性肿瘤:腹膜转移癌、腹膜间皮瘤、恶性淋巴瘤等。

(3)乳糜渗出液:可见于丝虫病、腹腔结核、恶性淋巴瘤及乙型肝炎或丙型肝炎肝硬化。

(4)血性渗出液:可见于腹腔肿瘤转移、结核性腹膜炎及乙型肝炎肝硬化。

致谢来源:本文整理自内科临床思维,在此感谢原作者 !

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