教你用《伤寒论》第一方

张道才中医大夫     

    桂枝汤是《伤寒论》的第一方，历代医家对其推崇备至。柯琴曰：“此为仲景群方之魁，乃滋阴和阳、调和营卫、解肌发汗之总方也”。

     桂枝这味药在经方中非常重要，《伤寒论》113方中有44方用了桂枝。中医用和营、通阳、利水、下气、行瘀、补中来概括“她”的功能。药物的应用指征称之为“药证”，桂枝的应用指征称之为“桂枝证”，桂枝证是桂枝应用的根据与证据，是中国人数千年积累的应用桂枝最为实用及重要的经验，是对桂枝应用范围及其特征所作的概括。如把桂枝比作箭，那桂枝证就是标靶，称为“对证下药”或“药证对应”。 患者出现哪些症状可以用桂枝汤？桂枝证由两部分组成：发热或自觉热感，易出汗，甚或自汗，恶风，对寒冷感觉敏感，关节痛；自觉腹部有上冲感或搏动感，动悸，易惊，烘热，失眠。在桂枝汤证基础上出现兼证时怎么用药？桂枝汤证出现兼证时通常需要加味：如兼项背不适加葛根，为桂枝加葛根汤，如为柔痉则应加栝楼根为栝楼桂枝汤。如兼喘证，新感咳喘或有凡宿喘之人，则加厚朴、杏仁为桂枝加厚朴杏子汤。如“发汗后，身疼痛，脉沉迟”的汗后身痛脉沉迟或细弱证，则用桂枝加芍药生姜各1两人参3两新加汤。桂枝汤证本有自觉的上冲感、动悸等证，若此类症状更为严重，出现胸腹部的搏动感、上冲感、易惊恐不安、睡眠浅或失眠、多恶梦、自汗盗汗时，则应加为龙骨牡蛎而成桂枝加龙骨牡蛎汤。如桂枝汤证而有腹满阵痛者宜倍用白芍名桂枝加芍药汤。如桂枝汤证又见到有便秘、腹痛按压不适者，则桂枝加芍药汤加上大黄成桂枝加大黄汤，还可用于桂枝体质的习惯性便秘、腹部手术后的排便不畅、伴有里急后重腹痛的痢疾等。 桂枝汤证多见于体弱状态的表证，若出现汗出不止、恶寒怕冷、皮肤湿冷、关节疼痛、舌淡脉迟时，即兼见阳虚明显，须加附子即桂枝加附子汤。如兼风湿痹证，则要考虑桂枝汤去芍药加附子汤，且温经止痛的附子用量偏大。但如果既有桂枝加附子汤证，又有恶寒发热、浮肿、眩晕，且关节肿痛的程度严重，还有麻木不仁与关节要脱离身体样的感觉，此时便应考虑桂枝芍药知母汤。其处方是桂枝加附子汤、麻黄加术汤即桂枝麻黄合方结构再加防风、知母。

    桂枝加附子汤能治恶风自汗、关节冷痛。

麻黄加术汤属治疗关节肿痛的治痹方，其证有恶寒无汗、浮肿身重、肌肉关节酸痛等。出现桂枝汤变证怎么用药？桂枝汤的变证，除了奔豚气从少腹上冲心的桂枝加桂汤外主要有太阴虚馁的建中剂群、阳凝饮停的苓桂剂群、瘀血凝结的瘀桂枝剂群。建中剂群即补虚建中的系列小建中汤。临床应用小建中汤时常酌情加味，如加味具有补益气血作用的黄芪名黄芪建中汤，适用小建中汤证见贫血、自汗、易感冒者。加养血调经的当归名当归建中汤，适用于女性产后体痛、腹痛及月经痛等。 苓桂剂群是桂枝类方中的温阳化饮剂，凡长期疲劳、紧张过度、受寒食冷等均可以使阳气困累，体内的水液代谢失常进而停留致病。其主要表现有头晕目眩、动悸上冲、胃内振水音、背中冷感、咳嗽痰多清稀、胸胁支满、小便不利、舌胖苔滑等。 常用方有苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、苓桂味甘汤、茯苓甘草汤、桂枝去桂加苓术汤、桂枝去芍药麻附辛汤等等。 瘀桂枝剂群常用的有桂枝茯苓丸、桃核承气汤等。 桂枝类方体质解析桂枝类方的成员很多，但每方的适应证或多或少、或轻或重地都带有桂枝证，同样，桂枝体质的患者使用桂枝类方处方的机会非常多。

• 桂枝体质

桂枝体质是适合长期服用桂枝以及桂枝类方的一种患者体质类型。体质的识别虽不能直接决定处什么方药，但能为辨别方证提供方向。外观特征    体偏瘦，皮肤偏白，纹理细腻，肌表湿润，肌肉较硬，腹部多扁平，腹肌比较紧张，目有神气，唇淡红或暗，舌体柔软淡红或暗淡、苔薄白润，脉象常浮大、轻按即得。好发症状    易出汗，或自汗，或盗汗，或手足出汗，对寒冷、疼痛及心理刺激敏感，易伤风感冒，易腹痛，易心动悸，睡眠浅或多梦，易便秘，易肌肉痉挛等。发病趋势    多见于循环系统、消化系统、呼吸系统疾病、营养不良与神经衰弱患者。

• 桂枝汤体质

桂枝汤体质易患疾病谱有“心脏及瓣膜病变、心律失常，外感，鼻炎、哮喘、荨麻疹等过敏性疾病，慢性消化系统及消耗性疾病、慢性肌肉-关节疼痛类，产后发热、自汗等”。 

• 桂枝加龙骨牡蛎汤体质

桂枝加龙骨牡蛎汤体质易患疾病谱有“儿童期多发病为缺钙儿童的小儿肺炎、佝偻病、遗尿、多汗症、夜啼等。成年期的神经衰弱、性功能障碍及机体精华物质外泄外漏脱失证，诸如阳痿、早泄、遗精、阴冷、女子梦交，多汗症，遗精、遗尿、带下、崩漏、脱发等”。 

• 小建中汤体质

小建中汤体质易患病证有“虚弱儿童易见腹痛、便秘、遗尿、过敏性紫癜、肠系膜淋巴炎等病证”。成年期小建中汤体质的常见疾病谱有“各种慢性胃肠疾病、痛经、神经衰弱、贫血等病。” 

• 桂枝茯苓丸体质与桃核承气汤体质

经典证    仲景原文有“气上冲(脸证)、少腹急结(腹证)、肌肤甲错(腿证)”。病谱证    桂枝茯苓丸体质易出现各种呈慢性经过的妇产科疾病、增生性疾病、闭合腔炎症性疾病、堵塞性血管病、高黏滞血症、男科疾病及肛门部慢性病证等。病位泛及全身上下内外，桂枝茯苓丸为全身血液循环障碍的调整剂。而桃核承气汤体质者常表现为盆腔部、颅脑内、肢体部位的疾病。同属于瘀桂枝体质的两方证均有类似的脸证、腹证、腿证，两者鉴别点除了疾病谱作为重要的参考外，后者常有突出的精神神经类症状表现。