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看一则医案： 张××，男，71岁。1994年5月4日初诊。因髙血压心脏病，服进口扩张血管药过量，至午后低热不退。体温徘徊在37.5--38℃之间，口中干渴，频频饮水不解。短气乏力，气逆欲吐，汗出，不思饮食，头之前额与两侧疼痛。舌红绛少苔，脉来细数。 【研解】 单看患者午后低热不退，口中干渴，频频饮水不解的症状，是阳明经有热，这个热是实热，应该用白虎汤治疗。 何谓阳明经？阳明经包括人体的手阳明大肠经、足阳明胃经；在脏腑，胃家（胃、大肠）属阳明。 再看其短气乏力，气逆欲吐，不思饮食的症状，则不是单纯的阳明有热了 ，且其热也不是实热了，是阳明胃家虚热。 何谓虚热和实热？举个例子，拿我们平常烧开水来说，有的时候水很快烧开是火比较大，有的时候水很快烧开是水加的比较少，所以说，实热为火太过，虚热为水不及。 那么，对应人体来说也是如此。 阳明实热是因为阳明的火太大引起的，而阳明虚热则是因为阳明的水不足引起的，阳明实热应该泻火清热为主，犹如白虎汤、白虎加人参汤、调胃承气汤等，阳明虚热则应该补水清热为主，犹如竹叶石膏汤等。当然，这些汤方使用时都需要辨证才能施治，有其证才能用其方。 最后看其脉细数，结合上述症状判断，此乃津液不足、气有热之象，所以这个患者应为虚热，当用竹叶石膏汤。 “伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐者，竹叶石膏汤主之”。 竹叶石膏汤在白虎汤的基础上加了竹叶、麦冬、人参补充津液；加了半夏降逆；因其为虚热，所以去了知母。 这里需要注意的是，竹叶石膏汤的煎法比较特别，“上七味，以水一升，煮取六升，去滓，内粳米，煮米熟，汤成，去米，温服一升，日三服”。意思是，先煮竹叶、石膏、半夏、人参、炙甘草、麦冬，煮一阵子后，去掉药渣，再放入粳米，煮到米熟后，汤成去米。也就是说先煮药，药煮好后去药渣，后下粳米。 为什么这样煎呢？ 粳米的作用为益气、止烦、止泄。仲景在《伤寒论》中用粳米者，有六个汤方（白虎汤、白虎加人参汤、麦门冬汤、附子粳米汤、桃花汤、竹叶石膏汤），煮法分三种： 一、米药俱下，于白虎汤、白虎加人参汤、麦门冬汤、附子粳米汤； 二、先煮米汁，后入他药，于桃花汤； 三、先煮药，后煮米，于竹叶石膏汤。 先煎粳米煮时多，则气散而味全，以止泻为主；后煎粳米煮时少，则味寡而气全，以益气为主；药、粳米同时煎，则以止烦为主。 所以，汤方的煎煮方法非常重要，其在一定程度上决定着疗效的好坏。无论医生还是患者都不能忽视。 还有一种患者午后发低热不用服药的情况，《伤寒论》云，“病人脉已解，而日暮微烦，以病新差，人强与谷，脾胃气尚弱，不能消谷，故令微烦，损谷则愈。” 就是患者本来病已经好了，又出现了午后发低热或微烦的症状，这是为什么呢？因为患者病刚好就吃的太多或吃的太补，脾胃之气还没有完全恢复不能运化，这种情况下减少食量，尽量吃容易消化的东西即可，不必服药。 接下来，我们看看医案中的医生的辨证施治的过程： 【医案原文】： 辨证属于阳明气阴两虚，虚热上扰之证。治当补气阴，清虚热。方用竹叶石膏汤：竹叶12g、生石膏40g，麦冬30g、党蔘15g、炙甘草10g、半夏12g、粳米20g。服五剂则热退，体温正常，渴止而不呕，胃开而欲食。惟余心烦少寐未去。上方加黄连8g、阿胶10g以滋阴降火。又服七剂，诸症得安。 该医生开出的也是竹叶石膏汤，五剂热退后只剩下心烦少寐一症，于是又在原方中加了黄连、阿胶以解少阴之虚热。 这样看来，热邪不但分虚实，还分病位，因为阳明（胃肠）、少阴（心肾）等皆有热，比如此医案中的患者为热邪在阳明（胃、肠），为虚热。 |
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