全面解析《伤寒论》表里双解法

    作者/杏林萧客 ⊙ 编辑/王超

编者按：这是一篇在博客里发现的好文章，作者总结了《伤寒论》里的表里双解法，有组成、条文、病机解析，最后还附有医案，我本人《伤寒论》学的不好，但是我觉得他讲的不错，读下来很有收获，分享给大家。

图：瀑布下的少女，08年元旦摄于温州大龙湫。（结尾放一张大龙湫的全图给大家看看，嘿）


中医的特殊治法之——表里双解法

病有发于外者，有生于内者，亦有内外同病者。或表邪内传，或本有宿疾而又新受外感，以致内忧外患，表里同病。遇此病症，单用解表之法，很难凑效，往往需表里双解。《伤寒论》中，表里双解的方剂并不算多，但其意义在于“示之以法度”，让人举一反三！

1、桂枝人参汤

【组成】桂枝、人参、白术、干姜、甘草

【功效】温中解表

【条文】太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。(163)

【病机】本属表证，当从外解，却屡屡误用下法，以致表热未解而中气已伤，泻下不止，此属表里同病，治当表里双解。本证虽为表里同病，但以虚寒下利为主，方用人参、白术、干姜、甘草温脾止泻，桂枝解表。本方即理中汤加桂枝也。

【案例】沈炎南医案：一女孩，3岁许，疹子已收，身热不退，体温39℃，头痛恶寒与否不得而知，下利日十余次，俱为黄色粪水。脉数无歇止，舌质尚正常。遂诊为麻后热毒不净作利，与葛根芩连汤加石榴皮。服后体温反升至39、5℃，仍下利不止，嗅起粪味并无恶臭气，沉思再三，观病孩颇有倦容，乃毅然改用桂枝人参汤，仍加石榴皮，一服热利俱减，再服热退利止。

按语：麻疹之后，余邪不尽，内陷于里，协热下利。因表里皆寒，故虽下利而无臭秽及肛门灼热之热证，脉虽数而无歇止，反有津伤之虞。况面有倦容，一日下利十余次，寒象迭生，与葛根芩连场以寒治寒，是为冰上覆雪，阳气浮越，反见热象陡增。当与桂枝人参汤温通表里；为防利脱，又加石榴皮以涩肠止利。

2、葛根芩连甘草汤

【组成】葛根、黄芩、黄连、甘草(炙)

【功效】表里双清

【条文】太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。(34)

【病机】此证本当用桂枝汤外解其表，却误用下法，以致表邪将欲内陷。表邪将欲内陷，阳气与之相抗则脉转急促，邪热迫肺则喘而汗出，肺与大肠相表里，邪热下迫大肠则泻下不止。方用葛根解表，黄芩、黄连清热厚肠止利，甘草益气和中。

【鉴别】葛根芩连汤与桂枝人参汤，虽均为表里两解之方，皆治误下之后，表症仍在而又泻下不止之证，但葛根芩连汤治热利，其症乃邪热下迫所致，其大便往往臭秽而暴急。桂枝人参汤治寒利，其症乃脾胃虚寒所致，其大便多清冷。

【案例】张志民医案：陈某某，男，5岁。昨晚发烧，今晨末退次，拉稀二次，有粘液，嗜睡，抽搐昏迷，舌苔微黄，脉沉数。系胃肠症状，病邪在里。经西医诊断为急性胃肠炎。与葛根芩连汤，经服3剂，病愈。

按语：本案系太阳阳明合病。邪留太阳则发热；邪陷阳明则吐利，胃络通心，浊热循经上扰心神则昏迷、嗜睡。故予葛根芩连汤表里双解，紧阴止利。

3、厚朴七物汤

【组成】桂枝、生姜、大枣、甘草、厚朴、枳实、大黄

【功效】外解肌发表，内行气除满。

【条文】病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。

【病机】病腹满，是指腹满乃宿疾；发热十日，脉浮而数，此表症乃新患；腹满而饮食如故，乃阳明内结而不甚也，用厚朴三物汤即可；若燥实痞满皆备，且不能食者，当用大承气汤也。此方桂枝去芍药汤外解表邪，用厚朴三物汤内除胀满，共凑表里双解之效。

【案例】谭日强医案：潘某某，男，43岁。先因劳动汗出受凉，又以晚餐过饱伤食，致发热恶寒，头疼身痛，脘闷恶心。单位卫生科给以藿香正气丸3包，不应，又给保和丸3包，亦无效；仍发热头痛，汗出恶风，腹满而痛，大便3日未解。舌苔黄腻，脉浮而滑，此表邪未尽，里实已成，治以表里双解为法。用厚朴七物汤：厚朴10克，枳实6克，大黄10克，桂枝10克，甘草3克，生姜3克，大枣3枚，白芍10克。嘱服2剂。得畅下后即止后服，糜粥自养，上证悉除。(《金匮要略浅述》1981：159)

按语：劳汗当出，又过饱伤食，故外见发热恶寒，汗出恶风；内见腹满而痛，大便不下。投厚朴七物汤以表里双解。谭老于方中加白芍，因腹满且痛之故。

4、柴胡桂枝汤

【组成】柴胡、黄芩、半夏、人参、桂枝、芍药、大枣、生姜、甘草、

【功效】太阳、少阳二邪并解。

【条文】伤寒六七日，发热、微恶寒、支节烦痛、微呕、心下支结、外证未去者，柴胡桂枝汤主之。(146)

【病机】“伤寒六七日，发热、微恶寒、支节烦痛”，此太阳经表邪未解也；“微呕、心下支结”者，表邪已内传少阳经也！柴胡桂枝汤乃小柴胡汤与桂枝汤合并之方，一解太阳之邪，一解少阳之邪，可使二经之邪并解。

【案例】杏林箫客病案：某男，27岁，头痛，肩颈部微强，细查之，头痛以风池穴为主，数日前曾伤风，予柴胡桂枝汤：柴胡25克、黄芩10克、半夏15克、党参15克、桂枝15克、芍药15克、大枣6个、生姜5片、甘草5克。三剂。一剂病减，二剂病愈，多余一剂未服。此患认证要点在于风池穴有压痛。风池穴乃太阳与少阳经交汇之处，肩井乃少阳经所主，颈项乃太阳经所主，故用柴胡桂枝汤治之即愈。

5、麻黄升麻汤

【组成】麻黄、桂枝、升麻、石膏、知母、黄芩、白术、茯苓、干姜、甘草、葳蕤、天冬、当归、芍药。

【功效】解表邪、清郁热、温中止泻、滋阴养血。

【条文】伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。

【病机】本当外解其表，却妄用下法，寸脉沉而迟者，表邪内陷也；手足厥逆，下部脉不至，泄利不止者，阳虚也；喉咽不利，唾脓血者，肺肾阴虚，邪热上淫也；表里同病，阴阳两虚，寒热混杂，故曰难治。方用麻黄、桂枝、升麻宣透表邪，石膏、知母、黄芩清解邪热，葳蕤、天冬、当归、芍药滋阴养血，白术、茯苓、干姜、甘草温中止泻。

【案例】李寿山医案：韩某某，女，50岁。以往健康，生育一男二女健在，经水尚未断绝。近六年来，经常头昏脑胀，面部烘热汗出，口燥咽干，但不欲饮，口舌时有糜烂溃疡，胸闷烦热，心神不安，少寐多梦。半月前外感风寒，发寒热，头痛，身痛，服羚翘解毒丸等药表不解，且增咽痛，泛恶欲吐，大便溏薄日二三行。

曾就诊于西医。诊断：上呼吸道感染，植物神经功能紊乱。肌注青霉素，口服解热片、镇静剂等不愈，迁延三周不解。于1981年12月1日来诊。诊脉两寸弦大，关尺细弱，舌红尖赤、根部苔白腻，咽红而不肿，体温37．8℃，血压140／90毫米汞柱，白细胞总数12，800／立方毫米，余无异常。

脉证合参，证系素有阴虚火旺，复感风寒外闭，表邪郁久不解，内外合邪，以致虚实兼夹寒热错杂。治以外宣郁阳，内调寒热，益气养阴，清上温下兼顾之法，方用麻黄升麻汤加减。炙麻黄、升麻各7．5克，干姜5克，桂枝、白芍、白术、茯苓、党参、天冬、玉竹各15克，生石膏25克，知母、甘草各10克。水煎服，2剂。药后诸症减轻，继进清热和胃之竹叶石膏汤调理数剂而安。

6、麻黄附子细辛汤

【组成】麻黄、细辛、附子

【功效】温阳解表

【条文】少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。(301)

【病机】病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。少阴病，脉沉者，本不当发热；今见发热者，太阳经亦病也！太阳、少阴互为表里，此表里俱病，“太少两感”之证也。此方重用附子温肾阳，麻黄散表寒，细辛通透内外，以达成表里双解之功！

【案例】医案：男性，30余。患感冒咳嗽，迁延未愈。曾服西药和中药，咳嗽不能止。肺部透视无异常。经服药一月，咳嗽仍不好，来我处就医。体温37．5℃，喉痒咳嗽，痰白而稀量少，神形憔悴，声微嘶，困倦嗜卧，舌淡有薄润白苔，脉沉弦而尺部独浮。据脉证分析，当是风寒入于少阴。虽然不是“少阴病始得之’’的证候，但它是少阴病的见证则无疑义。于是乎，用麻黄附子细辛汤方，给服二剂，微热退清，咳止声扬。原方出入，兼予调理，体力康复。

按语：风寒侵入少阴，肺气上逆而咳嗽，此属太少两感证。《张氏医通》说：“暴哑声不出，咽痛异常，卒然而起，或欲咳不能咳，或无痰，或清痰上溢，脉多沉紧，或数疾无伦，此大寒犯肾也，麻黄附子细辛汤温之，并以蜜制附子噙之，慎不可轻用寒凉之剂。”