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分子靶向药物索拉非尼（Sorafenib）是一种多靶点、多激酶抑制剂，多通路抑制肿瘤细胞增殖及血管生成的系统性药物，是目前唯一可显著延长肝细胞癌（Hepatocellular Carcinoma, HCC） 患者生存时间的有效治疗药物。 国外两项大型、随机对照的国际多中心临床试验 SHARP 和 Oriental 为索拉非尼治疗晚期 HCC 提供了高级别循证医学证据。 研究者为证实索拉非尼作为辅助性治疗预防 HCC 切除术后高复发转移中安全性及疗效而随即开展了一项全球多中心临床 III 期试验 STORM 研究，2014 年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会 STORM 研究阴性结果的公布令业界哗然，研究结果似乎预示索拉非尼在肝癌治疗中的地位撼动。 然而事实并非如此，索拉非尼在国内上市应用 7 年多，国内学者开展的大大小小的索拉非尼治疗 HCC 临床探索研究均说明了索拉非尼良好的疗效及安全性，现在就来具体回顾下我国临床研究探索的成果。 1. 索拉非尼联合手术切除 肝切除依然是目前 HCC 最主要的治疗方法，但即使是早期 HCC，术后 5 年的复发率高达 70%，导致早期 HCC 的根治性切除疗效陷入瓶颈期。 四川大学华西临床医学院回顾分析了 81 例行手术切除中晚期 HCC 患者资料，观察组（n = 27）平均在术后 19.8（6～58）d 开始服用索拉非尼，平均服用 7.33（1.8～18.0）个月，对照组 (n = 54) 为同期仅行手术切除治疗，行 1:2 配对病例对照研究。随访期间，总共 63 例患者死亡，其中观察组 18 例，对照组 45 例。 观察组和对照组的中位生存时间分别为 18.6 个月11.9 个月（P = 0.014）; 肿瘤复发时间为 7.4 个月：5.0 个月（P = 0.291），差异无统计学意义。根据 BCLC 分期行亚组分析，观察组与对照组的 BCLC B 期患者中位生存时间分别为 22.3 个月：12.5 个月（P = 0.017），两组 BCLC C 期患者中位生存时间分别为 17.6 个月：10.4 个月（P = 0.199），差异无统计学意义。 该研究结论得出，对于中晚期 HCC 患者，尤其 BCLC B 期患者，手术切除联合索拉非尼治疗是一种值得考虑的治疗方案。进展期 HCC 易侵犯门静脉而形成门静脉癌栓（Portal Vein Tumor Thrombus, PVTT），手术切除的根治率低，术后复发率高，进展期 HCC 的治疗手段有限及疗效欠佳。 上海东方肝胆外科医院程树群教授、吴孟超教授探讨了提高进展期HCC（BCLC C 期）疗效的有效途径，以门静脉癌栓的「程氏分型」为基础，采用术前放疗降期后切除癌栓、术后早期使用索拉非尼及重视术后抗病毒治疗等手段能够有效提高 HCC 合并门静脉癌栓患者的疗效。 2. 索拉非尼联合肝移植 HCC 患者肝移植术后仍有一定 HCC 复发率，严格遵循米兰标准的 HCC 患者，肝移植术后复发率高达 30%，复发后 5 年生存率首次报道约 22%～23%，而超米兰标准的 HCC 患者移植术后复发率更高，肝移植术后 HCC 复发是影响手术疗效、威胁患者生存的重要因素，目前国内外尚无对于肝移植后 HCC 复发的公认有效治疗方法。 北大人民医院肝胆外科中心黄磊等选取超米兰标准的肝移植 HCC 患者 30 例，平均分为两组，分别于卡培他滨和索拉非尼口服，索拉非尼组 1 年复发率明显低于卡培他滨组（53.3% : 86.6%），1 年的生存率亦高于后者（93.3% : 46.6%）。 何晓顺教授等回顾分析了 44 例超出米兰标准的肝移植 HCC 患者，治疗组（n = 22）于术后 4 周病情平稳后口服索拉非尼，对照组（n = 22) 为同期原发病和免疫抑制方案相似但不予服用索拉非尼治疗的患者。分析移植术后 1 年的无瘤生存率（DFS）、总生存率（OS）、急性排斥反应率和移植存活率，同时评估索拉非尼治疗的安全性。 研究结果示，44 例患者全部具有完整的随访资料。术后 1 年，治疗组 4 例肿瘤复发，其中因肿瘤复发转移死亡 2 例；对照组共 8 例复发，因复发死亡 5 例。治疗组较对照组 1 年的 DFS 81.8%（18 例）：63.6%（14 例）、OS 90.9%（20 例）：72.7%（16 例）均得到明显改善（P 均 <> 两组术后急性排斥反应率 13.6%（3 例）：18.2%（4 例），P = 0.524 和移植物存活率 86.4%（19 例）：72.7%（16 例），P = 0.086。治疗组总的药物不良反应率高于对照组 68.1%（15 例）：31.8%（7 例）治疗组索拉非尼的主要不良反应为腹泻（45.5 % ,10 例 ) , 肝功能异常 (40.9%，9 例 ), 手足皮肤反应 (31.8%, 7 例) 和头部及四肢疼痛（22.7%，5 例）。 该研究观察得出，索拉非尼可以明显延缓超米兰标准的 HCC 肝移植术后肿瘤复发并延长复发后患者总的生存期，并不增加急性排斥反应率和减少移植物存活率。 3. 索拉非尼联合 TACE 肝动脉化疗栓塞术（transarterialchemoembolization,TACE）是我国 HCC 非手术治疗的最常使用方法之一，然而 TACE 治疗后不可避免地导致肿瘤细胞及周围组织缺氧，从而刺激血管内皮生长因子（VEGF）的活化，导致肿瘤易于复发、转移，成为 TACE 术后患者出现肝内转移以及死亡的最常见原因。 上海东方肝胆外科医院施纯朝等选取首次接受 HCC 治疗的患者 90 例，其中男 51 例，女 39 例，年龄（43.6±19.6 ) 岁。随机分为 2 组，两组年龄、性别、病情临床分期、体力状态及肝功能情况等方面差异无统计学意义（P > 0.05）具有可比性。对照组（n = 45）仅 TACE 治疗，术后予营养等支持治疗，每 6～8 周进行一次 TACE，至疾病进展不能耐受为止；观察组（n = 45）在此基础上于接受 TACE 治疗后第 4 天服用索拉非尼。 2 个疗程后比较两组患者治疗有效率及疾病控制率，血清甲胎蛋白浓度、血管内皮生长因子浓度。生活质量及不良反应率得出，观察组与对照组治疗有效率为 35.6%：20.0%, 疾病控制率为 73.3%：53.3% （均 P < 0.05）;="" 观察组="" 48.9%="" 的患者甲胎蛋白浓度下降超过="" 50%，而对照组为="" 24.4="" %(p="">< 0.05)；观察组患者术后="" veg="" 浓度明显下降（p="">< 0.01）,="" 而对照组呈上升趋势,="" 但对照组治疗前后比较差异无统计学意义（p=""> 0.05）；观察组患者的美国东部肿瘤协作组 ECOG 评分显著高于对照组（P < 0.05）,="">P <> 但治疗后均得到缓解。 中山大学李家平教授在对 79 例巨大 HCC（>10 cm）患者的临床资料进行了回顾性分析研究，患者分为 3 组，分别为 T+S 组（n = 24,TACE 联合索拉非尼），T 组（n = 35, 单纯 TACE 治疗）和 S 组（n = 20, 单纯索拉非尼治疗）。T+S 组患者首次于常规 TACE 术后 3d 开始连续服用索拉非尼，直到再次 TACE 术时当天暂停服用，术后第 2 天继续服用。S 组患者诊断明确后开始服用索拉非尼，每月随访观察 1 次，依据不良反应调整剂量。治疗效果评价依据影响学和 AFP 评估。 疗效评价得出：T+ S 组影像学评估 （n = 24）：2 例 CR（8.3%） ，5 例 PR （20.8%）, 13 例 SD（54.2%）, 4 例 PD （16.7% ）,7 例 RR 为 29.2。 AFP 评价（n = 22）：2 例 CR（ 9.1% ），7 例 PR（31.8% ），8 例 SD（ 36.4% ） ，5 例 PD（22.7%），9 例 RR 为 40.9%，中位肿瘤进展时间 （TTP） 为 6.0 个月。 T 组影像学评估 （ n = 35 ）：1 例 CR（ 2.9 % ），4 例 PR（ 11.4 % ） ,4 例 SD（11 .4 % ），26 例 PD（74.3%），5 例 RR 为 14.3%。AFP 评价 （ n = 32 ）： l 例 CR（3.1%） ，3 例 PR（9.4%） ，10 例 SD（31.2%），18 例 PD（56.3%），4 例 RR 为 12.5%，中位肿瘤进展时间 （TTP） 为 3.0 个月。 S 组影像学评估 （n = 20）：13 例 SD（65.0%）,7 例 PD（35. 0%） 。AFP 评价 （n = 14）:9 例 SD（64.3%），5 例 PD（35.7%），中位肿瘤进展时间 （TTP） 为 2.5 个月。 三组中位生存期为 15 个月：10 个月：5 个月（P = 0.000）；12 个月存活率分别为 18/24 （75.0%）、14/35 40.0% ） 、3/20（15.0%）；18 个月存活率 11/24（45.8%）、5/35（14.3% ）、1/20（5.0%）；24 个月存活率 6/24（25.0%）、1/35（2.9%）、0；36 个月存活率 2/24（8.3%）、1/35（2.9%）、0；48 个月存活率 1/24（4.2%）、0、0。 T+S 组与 S 组的索拉非尼相关不良反应的发生率差异无统计学意义（P>0.05），主要为手足皮肤反应、腹泻和脱发，无 4 级以上的严重不良反应。 严以群教授回顾性研究了 76 例中期 HCC（BCLC B 期）患者的临床资料，试验组（n = 38）行 TACE 后索拉非尼联合治疗，首次服用均在第 1 次 TACE 术后的 30d 内，重复 TACE 治疗前均在第 1 次 TACE 术后的 30d 内，重复 TACE 治疗前 1～3d 暂停索拉非尼用药。对照组（n = 38）为同期单纯行 TACE 治疗的中期 HCC 患者。 结果显示，试验组的中位生存期为 l5 个月（95% CI: 8.4 ～ 21.6 个月 ）, 对照组的中位生存期为 11 个月（95% CI:7.4 ～ 14.6 个月），P = 0 .019。安全性观察结果示，所有试验组患者均发生了至少 1 种药物相关的不良反应，最常见的药物不良反应为腹泻 （50.0%，19/38） 和手足皮肤反应 （39.5%，15/38）。7 例（18.4%） 患者出现了 3 级药物相关的不良反应, 未见 4 级及更高的不良反应出现。 小结 HCC 是我国高发、常见的恶性肿瘤，如何延长中晚期 HCC 生存期是临床研究的重点，积极探索有效的治疗策略对指导重晚期 HCC 患者的临床治疗具有深远意义。索拉非尼是唯一获得批准用于晚期 HCC 的分子靶向药物，临床已广泛应用并逐渐积累了丰富的临床经验，未来中晚期 HCC 治疗新模式仍需进一步探索。 ● 《American Journal of Clinical Cancer Research》、《中华外科杂志》、《中华消化外科杂志》、《中国普通外科杂志》、《世界华人消化杂志》、《实用肝脏病杂志》、《临床外科杂志》等编委  |
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