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“透视缺血性卒中合并房颤（AF）诊疗现状”系列调查是《中国医学论坛报》发起的一项在线问卷调查，旨在面向神经内科医生，了解临床实践中缺血性卒中/短暂性 缺血发作（TIA）合并AF患者在规范化检测、诊断和治疗等方面的现状以及存在的问题，目前已完成前两期调查。第二期调查的主题为缺血性卒中合并AF患者二级预防的方法和药物选择，调查结果分上、下两篇进行解读。 上篇分析了缺血性卒中患者的危险因素和合并AF患者抗凝治疗的现状，下篇将继续讨论缺血性卒中合并AF患者选择抗凝治疗的时机、策略和影响因素。
缺血性卒中合并AF患者抗凝治疗时机的权衡 关于缺血性卒中合并AF患者开始抗凝治疗的时机，欧美指南已有明确推荐。美国心脏/卒中学会（AHA/ASA）《2014年卒中二级预防指南》指出，对大部分缺血性卒中/TIA合并房颤患者，口服抗凝剂启用时间为出现明显神经功能症状后的14天内（IIa，B级推荐），在高风险出血转化的情况下（大面积梗死、初始影像显示出血、未控性高血压、出血倾向等），则有理由延后口服抗凝剂启用时间至14天后（IIa，B级推荐）。2015年《欧洲心脏节律学会非瓣膜性AF患者服用新型口服抗凝药临床实践指南》建议，抗凝的时机要考虑卒中病灶的大小和严重程度，建议TIA后1 天即可抗凝，轻型卒中应在3天后抗凝(NIHSS＜8)，中等程度的梗死(NIHSS 8~16)应在发病6天后开始启动抗凝，重度梗死(NIHSS＞16)应在12天后启动抗凝治疗，中重度梗死患者使用抗凝治疗前还需要进行影像学排除脑出血。中国《缺血性卒中和TIA二级预防指南2014版》指出，伴有AF的缺血性卒中或TIA患者，应根据缺血的严重程度和出血转化的风险选择抗凝时机，建议出现神经功能症状的14 天内给予抗凝治疗，出血高风险的患者应适当延长抗凝时机。 本次问卷也对我国临床医生进行了调查（表1），统计结果显示，抗凝治疗的启动时间一般是在小面积梗死的3天后、中等面积梗死的5天后、大面积梗死的9天后（平均值）。可见，临床医生在选择抗凝治疗的时机时考虑到了患者梗死的严重程度，临床实践应针对患者的个体情况评估栓塞和出血两方面因素。 表1缺血性卒中合并AF患者一般发病几天后给予抗凝治疗？（平均值）
华法林存在一定对局限性，新型口服抗凝药具有其优点 中国《缺血性卒中和TIA二级预防指南2014版》指出，若无禁忌证，理论上所有发生过缺血性脑卒中事件的AF患者都需要长期口服抗凝药物治疗。在本次调查中，长期抗凝治疗的理念被大多数受访医生所接受（表2）。但抗凝治疗具体时程一般多长？41%以上的受访医生认为应在3年以上，也有21%和25%的医生认为是半年以内和半年~1年（图1）。这提示，可能有相当一部分患者抗凝治疗仅维持了不到1年的时间，具体原因可能是多方面的。 表2对于缺血性卒中合并房颤患者抗凝治疗的时程，您认同如下哪个观点？
调查显示，88%的受访医生为缺血性卒中合并AF患者处方过华法林（图2），然而使用华法林的患者定期监测国际标准化比值（INR）的比例仅为52%左右。在定期监测INR的患者中，INR能够维持在治疗窗内的比例约为75%，使用华法林的患者因疗效、出血或其他副作用停药的比例约为35%。华法林的有效性和安全性与其抗凝效果密切相关，而且不同个体有很大差异，并受到饮食、药物等多种因素的影响，在应用时必须密切监测INR以防止用药过量或剂量不足，否则可能发生出血或者血栓复发。应用华法林的患者停药率如此之高提示其应用还有待进一步规范。另外，患者不能坚持随访监测可能也是停药率高的原因之一。 图2 受访医生是否为缺血性卒中合并AF患者处方过华法林 新型口服抗凝药服用方便且无需通过监测INR来调整剂量，在非瓣膜性AF患者中有效性明确、出血风险低，近年来得到各国指南的推荐，为华法林治疗效果不佳、依从性差或存在禁忌的患者提供了更为安全方便的选择。然而，本次调查结果显示，在选择华法林的替代药物时，抗血小板治疗（39%）仍高于新型口服抗凝药治疗（34%）（图3）。对于新型口服抗凝药的临床应用，有24%的受访医生尚无经验；在曾应用过新型口服抗凝药的医生中，利伐沙班的使用率最高，但也仅为56%（图4）。这表明在我国临床实践中，遵循指南推荐仍存在一定的差距，神经内科医生需要加强对于NOAC的认识，其临床应用还需要进一步的推广和普及。
本期问卷调查结果表明，临床神经内科医生在缺血性卒中合并AF患者的抗凝治疗方面还存在一些问题或误区，指南和规范的推广亟待加强。需强调对于无禁忌证的缺血性卒中合并AF患者应坚持长期给予抗凝治疗，而不是抗血小板治疗。应用华法林必须监测INR，新型口服抗凝药应用方便，安全性好，可使非瓣膜性房颤致心源性栓塞患者明确获益，可进一步推广应用。 |
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