名老中医经验集李辅仁9

　　２．血府逐瘀汤：李氏根据《素问·脉要精微论》：“脉者，血之府也”的论述，结合王清任对血府的见解，认为凡属血液流通之所均可称为血府。本方可显著抑制血小板功能，延缓血液凝固，促进血检溶解，显著改善血液流变性，因此，可以改善血瘀证的血液系统变化。用于治疗血瘀头痛、冠心病、顽固性呃逆、粘连性肠梗阻、肝炎、肥厚性胃炎、痛经、不孕、失眠、癫痫、肿瘤等多种疾病均有效验。

　　３．补阳还五汤：本方为益气活血的代表方，对血液动力学异常，高凝及血液流变学异常，微循环障碍，脑血管阻力增加，血压增高等有明显疗效。方中大剂量黄芪补气以行血，其余六味活血化瘀药活血以通络，益气活血合用，相辅相成，协同发挥良好的改善气虚血瘀证的效果，用于治疗脑血管疾病、坐骨神经痛、神经麻痹、多发性神经炎、急性心肌梗塞、慢性肾炎、慢性肝炎、系统性红斑狼疮、白塞氏病、糖尿病等，其使用价值甚高。

　　４．水蛭：味咸苦，性平，入肝、膀胱经，有破血、逐瘀、通经之功。治蓄血、症瘕、积聚、妇人闭经、干血成痨等，所含水蛭素能阻止凝血酶对纤维蛋白元的作用，阻止血液凝固。《本草经百种录》：“水蛭最喜食人血，而性又迟缓善入，迟缓，则生血不伤，善入则坚积易破，借其力以攻积久之滞，自有利而无害也”。

　　５．虻虫：味苦、性凉，入肝经血分，有逐瘀、破积、通经之功。治症瘕、积聚、少腹蓄血、血滞经闭、扑损瘀血。《本经》“主逐瘀血，破下血积……通利血脉及九窍”；《药证续编》“但少腹有瘀血者，此物能下之，故少腹满，不问有瘀血否，是所以为其证也”；《本草经疏》“主积聚症瘕一切血结为病……以其散脏腑宿血结积有效也”。

　　６．土鳖：味咸、性寒，入心、肝、脾三经，有逐瘀破积、通络理伤之功。《本草经疏》：“虫，治第三卷３２０跌扑损伤，续筋骨有奇效……咸寒能入血软坚，故主心腹血积，症瘕血闭诸证。”《长沙药解》：“虫，善化瘀血，最补损伤。”《金匮》：鳖甲煎丸用之治病疟日久，结为症瘕；大黄虫丸用之治虚劳腹满，内有干血；下瘀血汤，用之治产后腹痛，内有瘀血……以消症而破瘀也。

　　名案评析

　　一、肝硬化腹水案肝硬化腹水，多因七情内伤，六淫外袭，疫毒水邪所致，或饮食不节，酒色过度，导致肝脾肾功能失调，转输之官失职，气血不和，清浊相混，隧道壅塞，形成气滞、血瘀、水停的复杂证候。

　　该病本虚而标实，腹水一旦大量出现，其病根深固，已属晚期。腹水作为突出之主证，虽系标证，但其障碍气血运行，危害脏腑功能，是重要的病理因素，然邪气久羁，戕贼脏器，正虚邪实，攻补两难，治疗十分棘手。李氏积５０余年之临床经验，明辨虚实，缓急分明，攻补适时，切合病机，治疗多有良效。如：王某，男，４０岁，１９９２年１０月７日初诊。因腹水五月住院，西药疗效不显。疲乏纳差，两胁时有刺痛，腹水膨大，口干喜饮，小便黄少，大便干燥，日渐消瘦。查：肝大肋下１．５ｃｍ，脾大肋下１ｃｍ，均为中度硬而边锐，光滑，轻度触痛。肝功检查：ＳＧＰＴ１２０ｕ，ＩＩ：４０ｕ，ＴＴＴ：２２ｕ，ＴＦＴ：＋＋＋，ＴＤ：７ｇ％，Ａ：３．２ｇ％，Ｇ：３．８ｇ％。西医诊为坏死性肝硬化，失代偿期。２０多年前有急性黄疸型肝炎史。李氏会诊证见：精神不佳，慢性病容，形体消瘦，面色晦滞，色素斑累累，目肤发黄，腹大如瓮，脐心突起，腹筋怒张，按之坚硬，肝脾触诊不满意，腹围１０２ｃｍ，颈后及胸前各见蜘蛛痣一颗。肝掌红甚，小便黄如浓茶，每日约２５０ｍｌ，大便二三日一行，干黑量少，坚涩难下，舌紫边有瘀斑，脉细涩。此瘀血阻滞，气结水停之证，拟活血化瘀，行气逐水法。与消水丹，每日早、晚各吞２粒，并投桃红四物汤合五苓散加减：当归１０克、川芎１５克、赤芍２０克、红花１０克、桃仁１０克、猪苓１０克、茯苓２０克、泽泻１０克、桂枝６克、丹参２０克、郁金１５克、莪术１０克、鳖甲１０克、川朴１５克、茵陈１５克、大腹皮２０克、车前仁２０克、田基黄２０克。２剂。

　　１０月９日二诊：药后肠鸣腹痛，日泻清水６～７次，小便量增，日约１０００ｍｌ。腹胀大减，身黄减，极为疲乏，但饮食增加，腹围减至８０ｃｍ。邪已顿挫，停服消水丹，方中加入枳实１０克，黑丑１０克，再服３剂。

　　１０月１３日三诊：尿量增加，日约１５００ｍｌ，腹胀诸证减轻，精神好转，腹围７３ｃｍ，饮食增加，大便调畅。方中去黑丑，加太子参２０克，山药１５克，再服６剂。后以活血化瘀，疏肝健脾法调治两月余，服方６７剂，肝功各项检查均已正常。追访至今，未再复发，并已投入正常工作。

　　〔评析〕本例以瘀血阻滞脉络，气机壅遏，致气滞水停，腹水盛大，所幸正值壮年，正气尚旺。

　　李氏见标证危急，故先以逐水活血为治，待水消至大半，则停用攻逐，转而调理肝脾，用活血行气利水之法，效果极著。王肯堂曰：“气血不通，则水亦不通而尿少，尿少则腹中积水而为胀。”此例先事逐邪，意在使邪去，气机流畅，升降复常，后再以补泻兼施，渐消缓削而告愈。

　　第三卷３２１二、脑萎缩案本病属中医“文痴”、“痫证”范畴，是由于脑萎缩所致的进行性脑器质性精神衰退的一种综合症状，多在脑动脉粥样硬化的基础上由于多次大小不同的脑卒中发作形成多发性脑栓塞的结果，出现痴呆综合征。临床可见人格改变，睡眠及知觉障碍，判断力及记忆障碍等精神异常表现，甚至出现呆傻、二便失禁等严重症状。临床上常见之老年性痴呆症，多有不同程度的脑萎缩。本病预后较差，治疗颇为棘手。

　　本病的病因病机不外有三，即髓海不足、脾肾亏损和心血不足。李氏认为本病的治疗总则不离补肾填髓，健脾益气。如：刘某某，男，７８岁，１９９２年７月１日初诊。患者曾有高血压史１０年，数次出现中风先兆，１月前患感冒后出现神志不清，二便失禁，肢末不温等象。经省医作脑ＣＴ检查，片示“脑萎缩”。

　　初诊：神情呆滞，双目无神，问之不答，头昏乏力，手足不温，炎炎夏日竟身着毛衣且戴帽，二便失禁，舌淡体胖大、苔白腻，双关脉弦、尺弱。诊为痴呆，属肾阳虚，命火衰，髓海空虚，治当温肾扶阳，方选金匮肾气丸加减化裁。处方：熟地、淮山药、枸杞、丹参、益智仁、菟丝子各２０克，茯苓、山萸肉、郁金、仙灵脾各１０克，附片（先煎）、丹皮各６克，肉桂３克。二诊后加重温阳药，附片增至２０克，肉桂增至６克，并用枸杞蒸羊脑炖服，另加用鹿角胶（烊化）２０克，其余增损药物如覆盆子、桑螵蛸、太子参、炙甘草、苡仁、巴戟、远志、菖蒲等。调治近２月后，二便正常，手足不冷，饮食睡眠均正常，神志清楚，对答自如，经脑ＣＴ复查已正常。

　　〔评析〕本例辨证明确，治以温肾扶阳为主，佐以健脾益气，填髓化瘀。主用金匮肾气丸补肾阳，因小便失控，故去泽泻。前后用药２３剂，其中桂、附总量分别达１２９克和４１８克，其温肾阳之力不可谓不强；加入丹参、郁金，取其活血化瘀，改善心、脑、肾血循环以治脑栓塞、鹿角胶既助桂、附温阳，又助枸杞、菟丝子、羊脑、寄生补髓填精；巴戟、仙灵助命火，补肾气；益智仁、桑螵蛸、覆盆子补精固摄纳二便；枸杞蒸羊脑为脏器疗法；太子参、茯苓、淮山药、炙甘草益气健脾同补后天；菖蒲、远志通心阳而透脑窍，是方配伍严谨，药证合拍，故２０余剂得收捷效。

　　三、慢性肾功能衰竭案肾功能衰竭是由多种原因导致氮质潴留而产生的全身性综合证候群，急性肾功能衰竭与中医的“癃闭”相似，慢性肾功能衰竭则与“关格”类同。关于关格的病因病机，李氏认为脾肾阴阳衰竭是本，浊阴内聚是标，在病理上表现是正虚邪实，因此，在治疗上重在调燮阴阳。如：盛某某，男，５３岁，干部。１９９２年４月６日初诊。慢性肾炎史６年，１月前因尿少、眩晕、贫血、呕吐、心衰被诊为慢性肾功能衰竭而入院治疗，经作血液透析等治疗后病情有所缓解。

　　现症：少尿（日尿量６００ｍｌ左右），面色苍白，神疲乏力，眩晕，双下肢浮肿，心悸气短，厌食口臭，便干溲黄，恶心欲呕，舌红，苔黄腻，脉沉细。ＢＰ２４．５／１５．７ｋＰａ，Ｈｂ６６ｇ／Ｌ，ＢＵＮ４６．９ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｋ４．３ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｎａ１３０ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｃｌ１０９ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｃａ２．０４ｍｍｏｌ／Ｌ。诊为关格，属阴阳失和，拟酸甘化阴，辛温通阳。处方：栀子、竹茹、附片（先煎）、乌梅、五味子、甘草各１０克，麦冬、沙参、玉竹、白芍、酸枣仁各２０克，当归１５克，生姜３片。另以黄芪４０克，大黄２０克煎水２００ｍｌ，早晚各第三卷３２２１次，每次１００ｍｌ保留灌肠。 名老中医经验集-陈超(2)

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