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一、疾病概述 心力衰竭(heartfailure)是心血管疾病最主要的死亡原因。心力衰竭不是一种独立的疾病，而是多种心脏疾病的终末共同通路。关于心力衰竭，目前学术界并无统一的定义。美国心脏病学会(AHA)把它定义为一种复杂的临床综合征，是各种心脏结构或功能疾病损伤心室充盈或射血能力的结果。大多数情况下是指心肌收缩功能下降使心射血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，并常常伴有肺循环和(或)体循环淤血。临床相应地表现为乏力、运动耐量下降、呼吸困难及体液潴留。 【病因】 1．基本病因几乎所有类型的心脏、大血管疾病均可引起心力衰竭。 2．诱因 许多心力衰竭的发作可发现诱因。常见的诱发心力衰竭的因素有：呼吸道感染；过度体力活动或情绪激动；心律失常；未控制的高血压；妊娠和分娩；输液、输血过多或过快；治疗不当或依从性差；失血、贫血等。 【发病机制】 各种导致心力衰竭的病因使得心脏结构和功能受损，心脏的射血能力下降时，机体首先启动多种代偿机制，以使心功能维持在相对正常的水平。而这些代偿机制在心力衰竭的发展过程中起了关键的作用，其中的病理生理改变卜分复杂，概括起来有以下三个方面： 1．血流动力学异常 这是心力衰竭患者产生临床症状的病理生理基础，基础心脏病使心功能受损，心排量下降，导致组织器官灌注不足。为恢复和维持正常的心排量，机体首先通过Frank-Starling机制即增加心脏的前负荷，使回心血量增多，心室舒张末期容积增加，从而增加心排血量及提高心脏作功量。但这种代偿方式是有限度的，当前负荷过度增加时心脏的射血反而下降。另外，心室舒张末期容积增加意味着心室舒张末期压力也增高，相应地心房压、静脉压也随之升高，待后者达到一定高度时即出现肺的充血或腔静脉系统充血。 2．神经体液调节机制的激活当心力衰竭发生时心排量下降，触发机体启动神经体液机制进行代偿，包括： (1)交感神经兴奋性增强：起初交感神经的激活产生的影响是有益的。一方面使体内去甲肾上腺素(NE)水平增高，使心肌收缩加强，心排血量增加；另一方面使机体血流重新分布，通过减少皮肤、内脏、骨骼肌的血流，来保证心、脑重要脏器的血液供应。然而，交感神经兴奋在提高心排血量的同时，周围血管收缩，增加心脏后负荷，心率加快，会增加心肌的耗氧量，使衰竭心脏的负担进一步加重。 (2)肾索血管紧张素系统(RAS)激活：由于心排血量降低，肾血流量随之减步，RAS被激活。其有利的一面是心肌收缩力增强，周围血管收缩维持血压，调节血液的再分配，保证心、脑等重要脏器的血液供应。同时促进醛固酮分泌．使水、钠潴留，增加总体液量及心脏前负荷，对心力衰竭起到代偿作用。但血管紧张素Ⅱ(angiotensinⅡ，AngⅡ)及醛固酮分泌增加对心肌有直接的毒性作用并刺激心肌纤维化，加速心室重塑进程，使得心力衰竭进展和心功能恶化。 近年来还发现其他一些体液因子参与心力衰竭的发生和发展，重要的有：心房钠尿肽(atrialnatriureticpeptide，ANP)和脑钠尿肽(brainnatriuretiepeptide，BNP)、精氨酸加压素(ar-ganinevasopressin，AVP)、内皮素(endothelin，ET)等。 3．心室重塑 原发性心肌损害使心排血量下降，导致机体出现代偿性心肌肥厚以增强心肌收缩力和增加心室排空，继而出现心室腔扩大伴心功能减退，最终导致不可逆的心肌损害。这就是心室重塑的过程和结果。目前的研究表明，心力衰竭发生发展的基本机制就是心室重塑。因此如何延缓心室重塑的过程是治疗心力衰竭的关键。 【临床表现】 1．左心力衰竭 表现为前向性的心排血量降低和后向性的肺淤血。 (1)症状 1)呼吸困难：是左心力衰竭的主要表现，随着严重程度的增加可分别表现为：劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿。急性肺水肿是左心力衰竭导致呼吸困难最严重的形式，表现为突发性严重呼吸困难，呼吸频率常达每分钟30～40次，强迫坐位，焦虑不安，咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，同时有发绀和大量出汗，反映了心排量低下和交感神经兴奋。如不及时救治，可迅速导致死亡。 2)咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咳痰是由肺淤血引起，见于发生呼吸困难的相同情况，心力衰竭治疗后可以缓解。长期的慢性肺淤血，肺静脉压力升高，导致肺循环和支气管循环之间形成侧支，在支气管黏膜下形成扩张的血管，此种血管一旦破裂可引起大咯血。 3)乏力、疲倦：是心排血量低下，骨骼肌灌注不足所致的症状。 4)泌尿系统症状；夜尿增多在心力衰竭的早期即可出现，心力衰竭晚期，患者可出现少尿。长期慢性的肾血流量减少可出现血尿素氮、肌酐升高并可有肾功能不全的相应症状。 5)脑部症状：晚期心力衰竭的老年患者可能会出现思维紊乱、焦虑、失眠，偶尔还会出现定向力障碍和幻觉。这些症状主要与心排量下降，脑和其他神经组织低灌注有关。 (2)体征 1)肺部啰音：由于肺毛细血管压增高，液体可渗出到肺泡而出现湿性啰音。随着病情的由轻到重，肺部啰音可从局限于肺底部直至全肺。急性肺水肿时两肺布满水泡音和喘鸣音。心力衰竭发作时支气管黏膜充血、分泌过多或痉挛会引起干啰音和喘鸣音。啰音通常在肺底两侧均可听到．但如果是单侧则多见于有侧。 2)心脏体征：除基础心脏病的固有体征外，慢性左心衰竭的患者一般均有心脏扩大(单纯舒张性心力衰竭除外)、肺动脉瓣听诊区第二心音亢进及舒张期奔马律。 2．右心衰竭以后向性的体循环静脉淤血为主要表现。 (1)症状 1)腹胀、肝区闷痛、食欲不振、恶心、呕吐：由胃肠道及肝脏淤血引起，是右心衰竭最常见的症状。 2)劳力性呼吸困难：如患者的右心衰竭继发于左心衰竭，则呼吸困难多由左心衰竭引起，实际上当左心衰竭继发右心衰竭后，呼吸困难常有发作次数减少和程度减轻趋势。单纯性右心衰竭呼吸困难没有左心衰竭明显，但右心衰竭终末期由于心排量下降，呼吸肌灌注不足，低氧血症和代谢性酸中毒或胸腔积液、腹水压迫肺也可引起较重的呼吸困难。 (2)体征 1)浮肿：心源性浮肿的特征为首先出现于身体最低垂的部位，常为对称性、可压陷性。心力衰竭晚期，浮肿为全身性。 2)颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张是右心衰竭时的主要体征，肝颈静脉反流征阳性则更具特征性，有助于将心力衰竭与其他原因引起的肝脏肿大相区别。 3)肝脏肿大：肝脏因淤血肿大常伴压痛，持续慢性右心衰竭可致心源性肝硬化，晚期可出现黄疸、肝功能受损及大量腹水。 4)胸腔积液、腹水：无论左心衰竭或右心衰竭均可引起胸腔积液，通常为双侧性，如为单侧则常见于右侧。肝静脉和引流腹膜的静脉压升高可出现腹水，腹水通常反映有长期的体静脉压升高。 5)心脏体征：除基础心脏病的相应体征之外，右心衰竭时可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。 3.全心衰竭 右心衰竭常继发于左心衰竭而形成的全心衰竭，但左心衰竭少见于单纯的右心衰竭之后，除非有同时存在的左心异常。当右心衰竭出现之后．右心排血量减少，因此呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。 【诊断和鉴别诊断】 心力衰竭的诊断包括两个方面．首先是判断是否存在心力衰竭，由于目前仍无一项简单的检查可以确定是否存在心力衰竭．所以心力衰竭的诊断是通过综合病史、症状、体征及客观检查而作出的；其次是病因诊断，也就是明确导致心力衰竭的基础心脏病。由于心力衰竭的症状和体征常常不具有特异性，因此病因诊断更多地依赖于如胸部x线、超声心动图等一些器械检查。 左心衰竭导致的呼吸困难常常要与肺栓塞、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病及非心源性的呼吸困难相鉴别。而右心衰竭导致的体循环淤血也要与心包积液、缩窄性心包炎及肝硬化腹水伴下肢水肿等疾病进行鉴别诊断。 二、检验诊断 早期准确诊断心力衰竭相当困难，尤其是症状轻微、老年人或合并有其他疾病如肺部疾病或肥胖。目前超声心动图为诊断心力衰竭最常用的无创性检查技术，但检查者的技术和仪器的敏感度对检查结果影响较大，少数心力衰竭患者难以被及时、准确地诊断。如与心力衰竭标志物相配合，可提高诊断可靠性。常规检验项目包括：血常规、尿常规、血清电解质、肝功能和肾功能及甲状腺功能检查。在急性加重期应检查心肌酶谱、心肌肌钙蛋白等以排除急性心肌梗死。BNP及ANP测定对心力衰竭的诊断、监控及预后评价有一定的价值。 【常规检验项目】 1．血常规 测定血红蛋白主要用于排除是否由于贫血引起心力衰竭。血红蛋白<90g／L导致心力衰竭加重。 2．尿常规 夜尿增多在心力衰竭的早期即可出现，心力衰竭晚期，患者可出现少尿。 3.电解质 钠的测定可估计神经类激素的活化程度，它与肾素有间接关系。高浓度的肾索可直接作用于肾脏导致稀释性低钠血症。钠的量越低，肾索的浓度越高．死亡率也越高。心力衰竭患者的钾应维持在4～5mmol／L，低钾患者愈后不佳。长期应用利尿剂可出现低钾血症、低镁血症。长期低盐饮食在利尿后大量排钠，可引起缺钠性低钠血症，若长期忌盐、利尿，而又不限制水量，可造成稀释性低钠血症。 4．肝功能 心力衰竭导致肝淤血、肝细胞损伤，引起血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高。急性心力衰竭时血清ALT活性可短暂升高，心力衰竭纠正后血清ALT活性迅速恢复正常；慢性心力衰竭时血清ALT活性轻度升高，但持续时间较长；慢性心力衰竭急性发作时血清ALT活性呈不同程度的反复增高。心力衰竭患者血中γ-GT活性可升高，尤其严重心力衰竭的患者升高较明显。 5.肾功能 长期慢性的肾血流量减少可出现血尿素、肌酐升高并可有肾功能不全的相应症状。 6.甲状腺功能 有甲状腺异常的患者应测定血清甲状腺素和促甲状腺素以了解甲状腺情况。甲状腺功能亢进所致的心力衰竭常常由于快速房颤所致，这是老年房颤的特征表现。甲状腺功能减退也可引起心力衰竭。 【特殊检验项目】 1．脑钠尿肽 (1)检测方法：免疫放射分析法(IRMA)、放射免疫法(RIA)、(荧光免疫于片法)、电化学发光法(ECLIA)及酶联免疫吸附剂测定(ELISA)等。 (2)标本：EDTA-Na2抗凝血浆。 (3)参考范围：①免疫放射分析法正常参考范围为5.9～18．4pg／ml；②放射免疫法：各实验室应建立自己参考范围；③荧光免疫干片法参考范围：<100ng／L。BNP参考范围与年龄略有相关，老年人的BNP值稍高于青年人，末见性别差异。 (4)临床诊断价值与评价：脑钠尿肽(BNP)又称B型钠尿肽(B-typeNatriureticPeptide)，可以促进排钠、排尿，具较强的舒张血管作用，可对抗肾素一血管紧张索一醛固酮系统(RAAS)的缩血管作用。用于呼吸困难鉴别诊断、心力衰竭的诊断、心力衰竭患者的长期监控及评估心力衰竭的预后等。 1)BNP与心功能不全的程度相关：正常人血浆BNP浓度约(0．9±0.07)fmol／ml，BNP／ANP值约0．16±0．02，而不同程度慢性心力衰竭(chronicheartfailure，CHF)患者(NYHA分级Ⅰ～Ⅳ)的BNP浓度为：Ⅰ级约为(14．3±1．8)frnol／ml；Ⅱ级约(68．9±37.9)fmol／ml；Ⅲ级约(155．4±39．1)fmol／ml；Ⅳ级约(267．3±79.9)fmol／ml。且在Ⅲ和Ⅳ级患者中血浆BNP／ANP值分别为1．44、1．72，BNP较正常增加200～300倍，而ANP只有20～30倍，由此认为CHF患者心室合成和分泌BNP增加是导致血浆BNP升高的部分原因，且随心力衰竭严重程度增加。BNP有很高的阴性预测价值(96％)，根据BNP可排除96％的非心力衰竭患者。 2)判断左室功能障碍程度：目前中、重度左室功能障碍(LVD)依据临床检查较容易诊断，而轻度LVD(NYHA分级Ⅰ级)却很难做到，但对LVD的确诊很重要，尤其对那些心肌梗死后恢复正常的患者，静息状态下或运动后3分钟测量血浆BNP浓度高于正常对照组。血中BNP浓度可反映无症状左室功能障碍患者的收缩及舒张功能，这对于临床前期诊断心功能不全是很有帮助的。 3)心力衰竭患者的长期监控、预后判断、药物选择及疗效监测等：血浆BNP在估计慢性CHF患者的病死率上优于ANP及cGMP，而且所提供的预后信息不依赖于其他如肺毛细血管楔嵌压(PCWP)和左心室射血分数(LVEF)等血流动力学指标。在老年人群中，升高的血浆BNP浓度与整个人群的病死率明显相关，血浆BNP、NT-BNP浓度和存活率以及再次住院相关，通过一系列的BNP测试来调整血管紧张素转化酶抑制荆的治疗，与经验治疗相比较能更好地抑制肾素-血管紧张索一醛固酮系统并降低死亡率。而在治疗前有较高水平BNP浓度的LVD患者．使用卡维地洛治疗后降低了病死率．减轻了心力衰竭的症状和体征，提示BNP可作为选择β2阻滞剂治疗心力衰竭的一项指标。 4)动态监测血浆BNP水平可估计AMI患者左室功能受损程度及预后：急性心肌梗死后(AMI)后BNP呈动态变化，AMI发病后血中BNP浓度迅速升至峰值，其峰值可呈单峰或呈双峰。其中单峰特征为：AMI发病后平均17小时上升至峰值，之后逐渐下降而恢复正常。双峰特征为：AMI发病后平均16小时出现第一峰后开始下降，在下降过程又逐渐升高，形成双峰曲线。第二峰平均在AMI发病后120小时出现。血浆BNP水平与AMI后LVD程度呈正相关，AMI后测定血浆BNP不仅可识别有无左心收缩功能不全，而且在判断心室重塑和死亡危险方面可能优于超声心动图的诊断。AMI发病后24～96小时测定血中BNP浓度，如<20pmol／L可预测3～5月后LVEF>40％，如>60pmol／L，则可预测3～5月后LVEF<<40％，其预测准确性可达100％。AMI发病后第2～90天血中BNP呈持续性高水平，提示发生左室重构。临床测定显示，血中BNP浓度是AMI后危险分层诊断良好的指标之一。 5)对于呼吸困难患者，心力衰竭患者血中BNP水平显著升高，而肺源性不升高。当在判断值为100pg／ml时，诊断准确性为83．4％；BNP<50pg／ml阴性预示值为96％。 (5)方法学评价及问题；测定BNP时，被检测的血浆标本不能有混浊、溶血、高血脂或含有纤维蛋白，否则会影响检测结果。样本采集应标准化(参见NT-proANP)。EDTA-Na2抗凝血浆室温下可稳定6小时，一20℃和一80℃可至少稳定3个月。 2．心房钠尿肽 (1)检测方法：放射免疫法和单克隆抗体法。 (2)标本：EDTA-Na2抗凝血浆，并及时分离血浆。 (3)参考范围：①放射免疫法(0.525±0.38)μg／L；②单克隆抗体法(10．68+7．08)pg／ml。 (4)临床诊断价值与评价：心房钠尿肽(ANP)，又称心钠素，是由心房合成、分泌的一种由28个氨基酸残基组成的小分子肽类激素，当心房负荷过重或扩张时，则迅速地分泌增加而引起血中浓度显著升高。其生理效应是降低血压、减少静脉回流及降低心房充盈压及抑制肾素一血管紧张素-醛周酮系统。在心功能不全的诊断、判断AMI后早期心功能方面具有重要价值。 1)ANP对心功能不全的诊断价值：ANP升高与心功能不全的严重程度相关，其中在左心室收缩功能障碍患者中无症状时血中ANP已明显升高。临床检测发现，心功能不全病程如超过15年的患者，ANP合成、分泌减少。若给予ANP制剂时，尿钠和尿量的排泄明显增加，降低心脏的前负荷，舒张血管，降低心脏的后负荷。 2)判断AMI后早期心功能：心肌梗死范围较小者，心功能无明显变化时血中ANP不升高。当心肌梗死范围较大时，心功能可受到影响，心室压力增高，继而引起ANP合成、分泌增加并释放人血。因此，AMI时测定血中ANP升高的程度可作为早期判断心功能一项较敏感而特异性的指标。 3)ANP在高血压中的改变：高血压患者血中ANP升高的幅度为参考值1．5～7．0倍，如果伴有心肌肥厚及心功能不全时升高更加显著。高血压发病的一个重要原因可能是ANP反应低下，其受体有下调及亲和力降低的现象，但在外周阻力增高持续存在时，左心房在高压刺激下，导致左心房结构与功能的改变，最后发生分泌功能衰竭，使原先升高的ANP开始下降乃至低于参考值。 (5)方法学评价及问题：临床上测定ANP水平主要应用放射免疫法和单克隆抗体法，这两种方法具有灵敏度高、特异性强，既可测定血中ANP浓度，也可检测脑脊液ANP水平。血浆ANP水平以清晨最高，下午(16：00～20：00时)浓度最低，因此，应在同一时间采血测定。另外，体位变化、食盐摄取量多少及运动状态等也可影响血浆ANP水平。 3．氨基末端脑钠尿肽 (1)测定方法：ELISA法。 (2)标本：血清或血浆。 (3)参考范围：各实验室应冉己建立参考值。 (4)临床诊断价值与评价：人类BNP前体(Pro-BNP)由108个氨基酸组成，再分裂产生一个成熟的32个氨基酸的成分和一个N末端片段，即氨基末端脑钠尿肽(NT-proBNP)。血NT-proBNP用于早期心功能损害的诊断、判断左心室功能受损程度及估计预后。 1)NT-proBNP是心功能受损的新标志物：对于心功能损害，具有免疫活性的NT-proBNP的比例及绝对值增加均超过BNP-32，此结果提示作为早期心功能损害的标志物，Nt-proBNP比BNP-32更好。 2)Nt-proBNP可预测心肌梗死后左心室功能以及存活率：心肌梗死发作后2～4天检测NbproBNP可以独立预测左心室功能以及2年内的存活率。血浆NT-proBNP浓度>145pmol／L，对于AMI后2年内死亡的预测敏感性为91％，特异性为72％，阳性预测率及阴性预测率分别为39％、97％。临床检测表明．NT-proBNP对于心力衰竭和死亡的预测不受年龄、性别、左室舒张末压及既往病史(心力衰竭、高血压、糖尿病)的影响。因此，血中NT-proBNP浓度是预测左室功能受损程度及判断预后的一项独立生化指标。 4．N末端心房钠尿肽 (1)检测方法：放射免疫法和酶联免疫法(可以不萃取)。萃取通常采用C18或C8柱的反相色谱法。 (2)标本：EDTA-Na2抗凝血浆。 (3)参考范围；血浆(未萃取)0．11～0．60nmol／L。 (4)临床诊断价值与评价：心肌细胞分泌126个氨基酸的前体心房钠尿肽(proANP)，proANP裂解后，可产生含。8个氨基酸的N末端心房钠尿肽(NT-proANP)与28个氨基酸的c末端(ANP)。两者等量地释放入血循环后，由于NT-proANP半衰期较长(1～2小时)，血浆浓度比ANP高约50倍，而与ANP不同，EDTA-Na2抗凝血浆标本无需冷冻，室温或运输途中可稳定数天。NT-proANP可用于心力衰竭诊断、病程监测、疗效评价、预后估计等。 1)NT-proANP可诊断隐匿性心力衰竭：无临床症状的NYHAⅠ级患者中血浆NT-proANP的浓度会显著升高，但ANP值很少出现增高，因此NT-proANP可诊断隐匿性心力衰竭。未经治疗而NT-proANP值正常者患心力衰竭的可能性较小。 2)NT-proANP可监测心力衰竭病程、疗效评价和预后评估：NT-proANP的浓度与心力衰竭的分级密切相关，在中度至严重心力衰竭患者中测得的NT-proANP值>2．5nmol／L。 3)NT-proANP对AMI的预后估计：研究显示，NT-proANP升高对左心室功能障碍和AMI的死亡率有独特的预报价值。AMI患者在亚急性期NT-proANP的浓度升高提示长期预后较差。 (5)方法学评价与问题：列出的参考范围适用于20～55岁的健康成人，大量的研究发现参考范围与年龄有关，年龄>55岁的人群参考范围上限有所升高，70岁人群的上限值可高至1．1nmol／L。参考范围未见性别差异。样品采集应标准化，尽最在相同的条件下进行，如每天相同的时间，仰卧静躺15分钟后采血，以使结果有可比性。老年患者的日间生理变异为30％～40％，年轻人仅为10％。过度活动和心动过速会使NT-proANP增高。 NT-proANP测定应该考虑除外肝肾疾病，因为NT-proANP部分通过肝肾清除，肝肾疾病患者．NT-proANP的分泌会由于水潴留而在体内积聚。因此．肾衰竭和肝硬化患者体内NT-proANP值会增高。 5.精氨酸加压素 (1)检测方法：放射免疫法。 (2)标本：EDTA或肝素抗凝血，及时分离血浆，详细操作见试剂盒说明书。 (3)参考范围：AVP浓度与血浆渗透压相关，具体见下表。 (4)临床诊断价值与评价：抗利尿激素(antidiuretiehormone，ADH)又叫血管升压素，在人类为精氨酸加压素(argininevasopressin，AVP)。已经公认AVP通过血管收缩及抗利尿作用调节血压和肾脏排泄。AVP释放受心房牵张受体的调控，心力衰竭时心房牵张受体敏感性下降，血浆AVP释放增加。 在生理条件下，压力感受器通过缓冲神经调节心血管活动降低心率外，还通过下丘脑视上核和室旁核控制AVP的分泌，这种作用结果可减少血容量和使小血管收缩。心力衰竭时，压力感受器受损．这种作用减弱或消失导致AVP分泌增加。另外，在生理情况下，AVP对于减压反射具有增强作用，使之对于升压的缓冲效应更为显著。在充血性心力衰竭时，由于压力感受器受到损伤，AVP可能通过减压反射发挥作用的功能减弱，而局部收缩血管和加压作用就突出。 (5)方法学评价与问题：正常人体血浆AVP浓度很低，即使在血管升压紊分泌不当综合征患者，其血浆AVP浓度一般也在正常范围．但相对于血浆渗透压而言．AVP呈不适当的高水平。因此血浆AVP检测方法的特异性、灵敏性要求极高，检测方法的建立往往也较困难。迄今，血浆AVP测定主要采用放射免疫法。AVP会被血液中的肽酶水解，因此血液采集后，须放于冷试管内，4～8℃下离心30分钟，吸出血浆至-20℃冷冻待测。检测AVP浓度时．必须同时检测血浆渗透压。另外，需注意的是AVP水平有明显的生理性波动周期，夜间高于白天。 6．心肌肌钙蛋白Ⅰ (1)检测方法：测定血清中cTnⅠ水平的方法有固相层析免疫分析法、胶体金免疫层析分析、免疫层析法、放射免疫分析、酶联免疫吸附试验及双单克隆抗体两点一步夹心酶免疫珐等。 (2)标本：血清。 (3)参考范围：①胶体金免疫层析定性分析cTnI正常参考为阴性；②发光免疫定量分析健康人参考范围为0．05μg／L，不同程度的心肌损伤、皮肌炎、肾病、外伤都会引起cTnI的升高，AMI阳性诊断阈值建议定在>0．15μg／L；③目前临床上cTnI的检测方法较多，随方法不同，参考值和医学决定水平也不一样，建议各临床实验室最好根据实验条件建立自己的正常参考范围。 (4)临床诊断价值及评价：急性心力衰竭时心室充盈压过大，可引起心肌纤维被动拉长易位，从而导致心肌细胞膜损伤血清cTnI升高，当心力衰竭症状缓解时，血清cTnI可逐渐下降，而心力衰竭加重时血清cTnI又升高。反复心力衰竭患者的血清cTnI可持续升高。若心力衰竭患者血清cTnI>0.2μg/L，则提示预后不良。 【其他检验项目】 1.环鸟苷酸 (1)检测方法：放射免疫法和酶免疫法。是否需要乙醇萃取，视试剂盒而定。 (2)标本：EDTA抗凝血浆或尿液。 (3)参考范围：血浆1．6nmol／L(经乙醇萃取)或3．0～9．4nmol／L(未经乙醇萃取)；尿液<1μmol／g肌酐。 (4)临床诊断价值与评价：血浆中可检测的环鸟苷酸(cGMP)主要是钠尿肽(ANP、BNP、CNP)及其生物活性的裂解产物刺激后释放的。因此cGMP的检测有助于通过第二信使cGMP反映心脏钠尿肽系统(ANP、BNP)和血管钠尿肽系统。 cGMP释放的量与心力衰竭的程度明显相关。左心室功能不全的无症状NYHAⅠ级患者，运动后检测cGMP比静息时更好。NYHAⅠ级患者cGMP值明显高于健康人群。 (5)方法学评价与问题：心脏病患者尿液中的cGMP可增高。尿液中cGMP的浓度不能作为血浆cGMP浓度的可靠指标。因为尿液中的cGMP是从血中滤过的，也可直接由肾钠尿肤形成，无法精确鉴别不同NYHA阶段间的差别。血液和尿液中cGMP含量的相关性未得到证实。 2．内皮素 内皮素(ET)是由血管内皮细胞合成、释放的一种可引起强烈的缩血管和促进神经内分泌作用的多肽物质。心力衰竭时，受血管活性物质如去甲肾上腺素、血管紧张素、血栓素等的影响，血中ET浓度可明显升高，并且随着心力衰竭的加重，血中ET增加越明显。除血流动力学效应外，内皮素还可导致细胞肥大增生，参与心脏重塑过程。临床研究显示。测定血中ET含量可作为慢性心力衰竭的辅助诊断和判断疗效的指标之一。ET测定详见第二章第一节。 3．一氧化氮 (1)检测方法：比色法、荧光法、电化学发光及化学发光法等。 (2)标本：血清和尿液。 (3)参考范围：①血清比色法参考范围为(73．1±16．1)μmol／L；②血清荧光法参考范围为(34．3±19．45)μmmol／L；③尿液比色法各实验室应冉己建立参考值。 (4)临床诊断价值与评价：一氧化氮(nitricoxide，NO)是目前公认的神经递质中正常存在的可扩散的生物信使分子，在机体免疫和血压调节中起着重要作用。临床及实验研究表明，动脉粥样硬化、高血压、心力衰竭、糖尿病晚期血管损害的发生、血栓的形成以及吗啡的耐受和依赖等均与NO代谢紊乱有关。 1)NO降低参与了心力衰竭发病过程：心力衰竭患者由于动脉内皮细胞功能不全，NOS翻译障碍，NOS表达密度减少，活性下降，而NOS是NO合成的限速酶，结果导致NO生成和释放减少。因此，NO降低可能参与了心力衰竭的发病过程。 2)NO降低可能是高血压的发病因素之一：高血压患者由于NO降低，不能有效地舒张血管及调节血压，致使内皮素合成、分泌增加，引起血压升高，表明NO降低可能是高血压的发病因素之一。 (5)方法学评价与问题：NO检测方法可分直接和间接测定法，其中直接测定法包括电化学法、化学发光法等，间接检测法有比色法和荧光法。由于尿液检测方法灵敏度高，取样方便快速，已成为临床常用的NO检测方法。 4.基质金属蛋白酶 (1)检测方法：常用放射免疫法及酶标多克隆抗体夹心法。 (2)标本：血清。 (3)参考范围：各实验室应自己建立参考值。 (4)临床诊断价值与评价：基质金属蛋白酶(matrixmet-alloproteinases，MMPs)是一组能特异地降解细胞外基质(ECM)成分的Zn2+依赖的蛋白水解酶家族，其中与心血管疾病有关的主要是MMP-1。MMPs在调节心肌细胞外基质更新及心力衰竭心室重塑的发生发展上具有重要意义。 金属蛋白酶组织抑制荆(TIMPs)是MMPs的特异性抑制荆，TIMPs与MMPs以1：1的比例形成复合体，阻断MMPs与底物结合，从而抑制其溶解胶原和明胶的活性。 1)MMPs在心力衰竭患者心室重塑时的变化：在左心室扩张和心力衰竭的进展过程中，左心室心肌的MMPs的表达和活性发生改变，升高的幅度与进行性左室扩张与球形化的程度相关，并且MMPs水平的升高和心室重塑先于心肌收缩功能发生明显变化前。发生在心肌梗死后的心室重塑中，MMP-1、MMP-2、MMP-3、MMP-9的表达活性均有增加，特别是MMP-9。心肌梗死的早期(常常不足1天)已有MMPs的激活，提示MMPs在心肌修复过程中起了重要作用，心肌梗死后进行再灌注，升高的MMPs活性均可明显降低。 MMPs、TIMPs共同维持着心肌的问质结构，当MMps／TIMPs比例升高时，心室重塑向着左心室扩张的方向发展，当MMPs／TIMPs的比例下降时，心室重构向着胶原积聚的方向发展。 2)MMPs与左心室肥厚及舒张性心力衰竭：舒张性心力衰竭，主要见于高血压和肥厚型心肌病引起的心力衰竭。心肌肥厚发生后，左心室心肌总胶原容积百分比明显升高，MMP-1的活性也增加6～10倍。 3)在左室重塑过程中心肌MMPs表达的不一致：尽管许多MMPs类型在人类心肌中表达，但并不是所有的MMPs在左室重塑中表达是增加的。如MMP-9的活性在慢性动脉疾病组和先天性扩张型心肌病组比控制组显著提高，增加的MMP-2只出现在先天性扩张型心肌病组，并且只有MMPs活性的增加而没有mRNA表达的增加。 4)抑制MMPs活性预防心室重塑及心力衰竭：心力衰竭时，MMPs活性升高，MMPs／TIMPs失平衡，心脏ECM合成及降解失平衡，ECM降解增加，导致心室扩大，心功能下降。因此．抑制MMPs的活性可能改变心力衰竭进程。 (5)方法学评价与问题：放射免疫法灵敏度高、特异性强、操作简单，但存在放射性污染。酶标多克隆抗体夹心法灵敏度高、特异性强、操作简单，但耗时．精密度相对较差。 【应用与建议】 心功能不全患者血浆氨基末端BNP的升高的比例及绝对值增加均超过BNP-32，作为早期心功能损害的标志物，Nt-proBNP比BNP-32更好。NT-proBNP对于心力衰竭和死亡的预测不受年龄、性别、左室舒张末压及既往病史的影响。因此，血巾NT-proBNP浓度是预测左室功能受损程度及判断预后的一项独立生化指标。 BNP有很高的阴性预测价值，根据BNP可排除96％的非心力衰竭患者。BNP浓度可反映无症状左室功能障碍患者的收缩及舒张功能，血浆BNP在估计慢性CHF患者的病死率上优于ANP及cGMP，而且所提供的预后信息不依赖于其他如FCWP和LVEF等血流动力学指标。另外，BNP还可作为选择β2受体阻滞剂治疗心力衰竭的一项指标。 NT-proANP与ANP不同，EDTA血浆标本无需冷冻，室温或运输途中可稳定数天。因此，NT-proANP可作为常规的实验室检测指标，无临床症状的NYHAⅠ级患者中血浆NT-proANP的浓度会显著升高，但ANP值很少出现增高，因此NT-proANP可诊断隐匿性心力衰竭。 |
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