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《经方》杂志 第20160513期讲座人：刘济舟 陕西省汉阴县济舟堂国医门诊 整理人：经方》作者微信群整理义工团队 柴胡剂的临床运用非常广泛，在经方学派中有一个很大的流派就是——柴胡派。柴胡剂中，小柴胡用于和解少阳，大柴胡用于少阳阳明合病，柴胡桂枝用于少阳太阳合病。刘渡舟老先生，胡希恕老先生运用柴胡剂可谓出神入化，本人所学很浅，也喜欢用柴胡剂。 在日常的诊疗过程中，我基本就用柴胡剂合桂枝剂两类方剂，就把所遇的患者全部处理了，今天就把我在运用柴胡剂使用的一点点浅浅的体会报告出来，做引玉之砖。 看小说看电影往往都需要了解时代背景，如果不了解时代背景我们就不明白它表述的意义所在，那么我们之所以运用柴胡剂，那么肯定也应该有它的时代背景。 用现在的官方语言表述，我们国家用了几十年的时间完成了西方国家一百多年的变革，那么在这样一种大的时代背景下，这个社会环境中，急功近利思想定会对每个人的心理生理产生影响。 小柴胡为少阳证的主要方剂，而少阳经对应人体的脏腑位置，我认为就是人体的肝胆。《内经》里面说：“肝者将军之官，谋虑出焉；胆者中正之官，决断出焉。”这谋虑和决断，在我们实际当中所表现的就应该是：判断与处理。而我们现在每人每天做的最多的就是这两项工作。所以在这个大的社会环境下，人与人的人际关系也比较难处。有些时候，有怒不敢发出来，处于一种郁的状态，种种原因都加重了肝胆的负担，所以这就给柴胡剂的运用带来了很广阔的空间。  柴胡剂运用于心脑血管 首先，我把柴胡剂加减变化用于治疗高血压病，在这方面有了一点点体会，疗效我觉得还可以。因为我治疗的患者有的已经两到三年没有用任何的降血压的西药，但是她的血压均在正常范围之内，而且还可以饮一点酒，如果和西药对比的话，我觉已经是很好的疗效了。用柴胡剂治疗高血压，和少阳经的生理有关联，也和伤寒论中论述的“少阳证”的证也有很大的关联。少阳之为病，目眩、咽干、口苦，而重点就在这个眩字上面。眩往往和晕联系在一起，高血压病常见症状就是头昏、头痛、目眩，我认为诸如高血压常见症状的头昏、头痛、目眩，乃至于脑供血不足等等诸多的问题，都应该在这个柴胡剂治疗的范畴之内。 同时《黄帝内经》中还提出：肝者，罢极之本，其华在爪，其充在筋，以生血气，此阳中之少阳。那么“筋”的这个概念呢，不应该只是单单指的是西医解剖学所说的肌腱的那个范畴，应指细长形状的组织和器官，凡是人体中细长形状的东西，应该都属于筋的范畴。我们人体细长形态的东西有哪里呢？最多的那肯定就是血管，然后女性呢，输卵管它也是细长形状的东西，这一类的东西都给柴胡剂的运用提供了理论依据。 那么柴胡剂用于治疗高血压，我最常用的就是大柴胡汤，小柴胡汤，就这两个方剂为主。当然大柴胡合小柴胡的方证体质要求，黄师在他的著作里面已经讲述的非常详细，我在这里就不过多的赘叙了。 如果一个患者你判定他是小柴胡体质，同时他有浮肿貌，舌苔偏白或者均匀的一层白砂苔，这种情况我一般用小柴胡合当归芍药散加夏枯草，左关脉弦明显这再加石决明，效果理想，快的话可能三剂药下去血压就可以降下来，而且患者自己觉得很舒适，这一类在我遇到的高血压患者中大概占四分之一，一般都是用小柴胡合当归芍药散加夏枯草、石决明。 那么大柴胡汤，如果是高血压的患者属于大柴胡体质，他往往伴随的有血脂高，血糖高，舌苔偏黄，偏厚，那么这种情况下可以用大柴胡汤合桂枝茯苓丸，但是我觉得这两个方剂合在一起力量稍微有点薄弱。那么我在用于大柴胡这一类体质的高血压患者的时候，我用大柴胡汤合桂枝茯苓丸的同时加入夏枯草、石决明，重用白芍，有时可以用到60克，大黄量可以用到6克，必须是生大黄，制大黄无效。如果不是黄厚苔，大黄减量，加入养肝药物如山茱萸，酸枣仁，左关脉弦数，加竹茹石斛。 在这里面呢，我觉得有几个方剂我觉得应该和柴胡剂相互鉴别，或者说它们也有合用的可能性。 比如说：天麻钩藤饮。天麻钩藤饮从它的方剂来分析，它熄风之力大，潜阳之力小，它可以养心安神。比如说有：震颤抽搐，失眠烦躁脉弦数有力的情况下。可以把它的方剂和小柴胡汤相结合做一些加减变化，因为我认为小柴胡体质的患者往往存在在这阴液不足这一特点。 还有一个就是镇肝熄风汤。镇肝熄风汤熄风之力小，潜阳之力大，它可以滋养肝阴用于肝阳上亢，头晕、疼，目眩，耳鸣眼花，脉是弦细有力的。但是镇肝熄风汤在前几年我用过之后，这几年我很少用这个方剂的，因为镇肝熄风汤对于患者的体质要求的，患者必须是很壮实的。或者是很实的人才可以用，否则话有一个很大的坏处。那么镇肝熄风汤汤如果患者的体质不够相当壮实并且具有镇肝熄风汤外在的症状，你仍然不可以用这个汤剂。这汤服下去之后烦寐欲死，有的甚至是狂躁，因为它叫做镇肝嘛，张氏镇肝熄风汤，龙牡龟牛镇亢阳，这个方中赭石剂量较大，影响了肝的疏泻，干扰了气机升降的平衡，我遇到了两例患者，发生了这种情况，所以我现在很少用镇肝熄风汤。 这时候呢，我们就有一个方剂叫做：风引汤。风引汤大家很熟悉的，它从一定程度上应该比镇肝熄风汤好用的多。风引汤浅显的论述：凡五脏火热至盛，肝阳亢盛，风阳内动，都可以用它。风引汤在运用的时候加川芎、地龙、菊花和钩藤，但是呢风引汤在治疗高血压远期的效果不如柴胡剂。 据我观察，镇肝熄风汤，风引汤，还有一种温潜法所治疗的高血压患者，他们都有一个面部的体征就是面红，面红的部位就在颧骨那一块，但是这三个方他们的面红是有区别的。镇肝熄风汤它那种面红是一种很深的暗红，很明显的暗红，但是风引汤汤的那种红，它比较淡，好要比镇肝熄风汤的颜色要鲜嫩一点。如果是温潜法，温潜法所适用的治疗高血压患者的它那个面红也是在那个部位，它是介于二者之间，它没有镇肝熄风汤那样的暗红，但是它比风引汤那个红略略要明显一点，但也不是颧赤如妆。而且有时患者自觉那个部位有热感。 讲一个温潜法治疗高血压的一个病案，这个患者是我13年治疗的，也是吃了9剂药前几天我还给他量血压仍然是120/90mmHg，这位患者姓陈原来不知道他有高血压病，2013年的十月份因为他的一个堂兄高血压病突然去世了才引起重视，这是他才发现他有高血压病，当时的血压是160/110mmHg，这个是当时初诊的时候测量的血压。这位患者有一个明显的特征就是面红，颧骨那里他不是颧赤如妆，但也是比较明艳的那种红，但是他的左手关脉是微数，右手的尺脉是芤脉。我给他用的处方就是陈皮20g、茯苓15g、砂仁5g、附子20g、干姜10g、红参10g、肉桂5g、白术30g、黄芪40g、酸枣仁20g、白芍30g、桂枝30g三剂。三剂药过后患者自己觉得身体比较舒适，他测量血压的时候140/100mmHg,后来在这个处方不变的基础上把砂仁，附子，酸枣仁在剂量上做了一些调整，再进三剂，再测量血压已经是120/80mmHg了。后来患者因为出于对我的信任，要求再进行巩固治疗，我就把炮附子用到50g，红参15g，砂仁10g、肉桂10g，酸枣仁20g，加5g葛根，就这个处方吃了九剂到现在血压一直正常，现在面部的红有比较明显的消褪。 柴胡剂运用于偏瘫 除了高血压心脑血管疾病我经常用柴胡剂以外，在偏瘫疾病中我也经常用到柴胡类方。 《黄帝内经》中经常讲到：“大怒则形气绝，血宛于上，使人薄厥，有伤于筋，汗出偏沮，使人偏枯。”我觉得这几句话就是应该说的是血压、偏瘫乃至于脑梗、中风一类疾病的内在联系，伤于筋，现代医学不也认为高血压的一个重要病理改变就是血管壁损伤吗，所以我认为它的一个重要的发病的原因应该就是和肝胆有关。以前在学校里面呢，老师介绍的就是补阳还五汤加减对于中风偏瘫的患者，疗效是非常确切的，用这个方剂去治疗，我也取得了一定的疗效，大约有十几例的患者，用补阳还五汤加减都恢复了走路。走路应该都不成问题，但是相对来讲要慢一点，可能最快的恢复走路要15到20天，慢一点的要30到40天，他才能够自己慢慢的走路。同时补阳还五汤的使用我发现有一个明显的脉证，就是右手的寸脉无论你轻中重取，它都是没有的，但它仍然偏重于桂枝体质，补阳还五汤治疗的偏瘫患者他都是偏向于桂枝体质的。但是无论是柴胡体质还是桂枝体质，如果他符合右手尺脉几乎是没有，无论轻中重取都没有的，就要放胆去用黄芪，我用黄芪一剂最大量用到300克。同时在方剂里面加入24克丹参，8克水蛭，3克虻虫，有时加蜈蚣全虫。如果舌是水多欲滴，可以少少的用一点苍术或陈皮、茯苓，有点语言艰涩的加入石菖蒲、二陈。 但是后来在运用了一段时间之后，我发现补阳还五汤化裁治疗偏瘫有一定的局限，在我所遇到的偏瘫患者里面大概是有三分之一的可以用到，还有三分之二的患者不适合补阳还五汤加减，你用下去它并不是有效果的。这个体会大约是在2007年左右，当时我发现这个方剂好像用不上，遇到偏瘫患者好像束手无策了，后来看了黄老师还有一些先贤的著作，加之后来看了伤寒论里面桂枝汤的一些禁忌，凡九个病不可用桂枝汤引起了我另外的一些思考，这大约是在06到07年的时候。因为甘令人中满，加之现在呢有很大一部分患者的高血压、偏瘫都和饮酒有直接的关系，我想呢，这一些患者应该从柴胡剂中求之。 比如在2009年的时候，我治疗了一个患者，当时他是54岁，一个男性患者，酒量特别大，据他家人介绍他那时一个人能喝两斤白酒都不会醉，所以他多年都是饮酒不断。后来呢我就把补阳还五汤的一点方意合大柴胡合桂枝茯苓丸做了一点化裁，发现它对中风偏瘫患者的恢复比补阳还五汤要快很多。那是在09年10月1日，他们家人把我请到他家里去给他看病。患者的面色比较暗，他脸是方型的，双眼比较有神，体型看着让人觉得比较威猛，这显然是一柴胡体质。当时我第一次给他开方柴胡18克，桂枝5克，桃仁15克，陈皮15克，茯苓15克，生半夏15克，苍术6克，栀子10克，干姜5克，黄芪60克，葛根20克，蜈蚣两条，水蛭8克，远志8克，让他吃三剂试试看。这三剂药吃下去之后，我记得他当时是左侧的上下肢都不能活动，三剂药下去之后，他的左上肢能够轻微的活动一下了，言语比以前要流利一点，因为他当时说话是能够说话的，但是语言不是很流利，他心里想的是这件事情但是他讲的是另外一件事情，言不达意，甚至就是说相反的东西出来了。后来那三剂药吃下去之后左上肢能动，语言的表达更加清楚一点。第二次的方剂就是大柴胡合桂枝茯苓丸加二陈汤加水蛭虻虫，黄芪用到100克，又三剂药下去之后，他的上肢基本可以活动自如了，同时他的左下肢也有感觉了，能有在他的家人帮助之下走10多米远。第三去，在二诊方的基础上去掉了陈皮，我想陈皮不利于气的归接，加了15克淮山药，因为他的舌苔变化很明显，加了5克全虫，又吃了三剂，他可以拄着拐杖锻炼，到现在我还经常看见这个患者。 在2005年的时候，我治过一个患者，她是一个中年女性，她是62年出生的，在05年的时候也是突然晕倒，在医院里昏迷了9天。救过来之后呢，这个患者是右侧，因为我现还经常看见这个患者在锻炼，右侧上下肢没有感觉。当时她出院之后，因为西医把命救回来之后，对于偏瘫是没有办法的，回家之后他们也是找了好几个中医，也没有什么效果，后来经人介绍，带到我这里来。我现在依然清晰的记着那一天他来找我看病的场景，因为那一天我看见是她丈夫是很用力地提着她在走，我站在那里的时候，我对她丈夫说你松开手试试看，结果她丈夫手一松，她马上就朝下倒，用她自己的话来说，她的右侧上下肢就好像没有长，右边的手臂和右边的腿好像根本就没有这两条东西。这位女性患者，用现在的的判断来看是一个比较典型的大柴胡体质，她的体型偏胖，肩背部的肌肉比较厚，脖子比较短粗，皮肤颜色比较暗。但是当时我印象最深的就是，右手的尺部脉是没有的，言语比较正常，舌苔薄白。当时我是用的补阳还五汤加水蛭，虻虫，丹参，蜈蚣，黄芪用到280克的时候开始生效，那位患者就这一个方一直坚持服用，后来偶尔加1克枳壳，一直守方服用，服用了大约35天，可以走路。现在早晨我经常可以看见这个患者一个人住着拐杖在锻炼，在那个时候根本是不可能的，家里时刻要留下一个人照顾她的。同时呢这个患者我觉得还有一个比较有意思的地方就是，我让她把三剂药所留下的药渣，混合在一起煎10斤左右的水，装在一个大桶里面去浸泡她的双下肢，后来患者跟我说，一边服药一边浸泡，大约有半个月左右的样子，她突然觉得她的右腿和她连起来了，后来就恢复很快了，到35天就可以起来走路了。 柴胡剂运用于消化系统 柴胡剂我还有其他的运用，比如在消化系统，消化系统我常用的就是小柴胡汤、大柴胡汤还有柴胡桂枝汤。以这三个方剂为主干，然后再加上其他一些东西来治疗消化系统疾病，比如说慢性胃炎、胃溃疡等等。原来叶天士有一条论述，我觉得非常高，他说：“肝为刚脏宜柔宜和，胃为阳土，宜凉宜润。”我认为这句话实际就是在说肝胆与脾胃之间的关系。 如果患者是大柴胡体质，同时还有消化系统方面的疾病，因为暴饮暴食，饮食不洁或者其他方面的原因，出现的上腹部饱胀，或者反酸，呃逆，同时它的舌像是比较厚，比较黄的，就像今天群里有一位朋友发的照片一样，它的舌苔就是比较黄、厚的，这类情况呢我就用大柴胡汤加葛根、花粉、石斛、薏苡仁疗效很好。有反酸的加入左金丸，尤其是患者舌苔白，偏厚、偏干，花粉和葛根同用，量可以大点。左金丸我的使用经验是：黄连、吴茱萸都用生的，吴茱萸的量是黄连量的一半，把二者一起放在药舂里面去砸，仔细去砸碎，要两个一起去砸，这两个一起去砸好像是没有什么帮助，我这是借鉴新安医派王任之老先生的经验，左金丸黄连吴茱萸必须同杵，一起去砸，多砸一会儿，把它砸的越细越好。据我观察，左金丸治酸的效果比西医里面拉唑一类的药物不知要好多少倍。有时候单独反酸的患者，你就用这一点点东西就可以解决问题。 那么还有一类患者他也是柴胡体质，或者是柴胡兼桂枝体质，他也有西医检查的慢性浅表性胃炎这样的问题，你说他严重他也不是很严重，但是他就是经常脘腹不舒，常年需要吃药，停药了他又会复发，这类情况我一般用小柴胡合半夏泻心汤加麦冬、石斛，在这类患者里面我石斛用的多，如果这类患者偏寒，用干姜的话必须要佐黄连，黄连是干姜的一半量。 柴胡剂运用于精神神经系统 同时柴胡剂在精神疾病方面我运用的也比较多，如睡眠障碍，抑郁症等。从09年到现在我已经治愈4例有明确诊断的抑郁症患者，4例已经是两年多甚至更长时间没有服用任何抗抑郁药物了，我也是用的柴胡剂加减。 大约在08年的时候，我治疗了一个我们当地的领导，他当时是37岁，因为工作变动，他从一个实权部门下放到一个虚的部门去了，这个原因引发的，他出现的症状就是恐惧，焦虑，怕黑，心慌心悸，在好几个医院检查他是冠心病，但是冠心病治疗没有效果。吃一点抗焦虑的药物能够有效，但患者恐惧这类药物的副作用，不敢常吃。他每天不敢出门，他老婆也得每天请假在家里陪着他。吃了很多中药西药，在来找我之前已经是发病一年多了，当时都已经考虑要病退了。这一个患者呢，他应该是柴胡体质同时夹杂着有半夏体质，因为他的眼睛明显有半夏体质的特征，他的脉是弦而濡，因为他后来凡是有不舒服都来找我治疗，所以他当时的治疗情况我印象很深刻。我给他开的方子就是小柴胡汤合二陈汤加桂枝汤加酸枣仁，就这首方服用15剂就好了，他以前那些抗焦虑的药物全都没有再吃了。 还有就是在2011年的时候在安康市，我有一位朋友，当时是30多岁，他在西安陆军医院已经诊断为抑郁症，我当时不知道。有一天晚上，他在西安办什么事，突然给我打电话，哭的不得了，我以为什么事情呢，挂断电话之后我就和他老婆联系， 他老婆对我说这两年前他被诊断出抑郁症，一直都吃抗抑郁药物，所以有时候他会有这样的发作，请我不要见怪。后来他们过两天就到我这里来，那位患者也是大柴胡体质，我记得当时我给他用的是柴胡桂枝汤加三仁汤。其中生旱半夏我用的是30克，我一直用生旱半夏的。这个方剂大概吃了有12天左右，我给他换了一个方子还是以柴胡桂枝汤为主加入一些养肝阴的药物如山茱萸、酸枣仁等等，后来吃了45~46副中药，到现在为为止，患者没有服用任何抗抑郁的药物，精神一直是正常。 后来据我观察，柴胡体质中，社会精英的人比较多，这也应该和前面内经论述的和肝胆的生理有密切关系。肝藏魂，那么在现代的情志里面究竟表现为什么样的东西呢？对我们的治疗又有神马帮助呢，我觉得这是一个应该引起我们思考的问题。同时柴胡剂在精神系统疾病方面的治疗很多前贤以柴胡加龙骨牡蛎汤治疗的比较多，但是我是以大小柴胡合桂枝汤合二陈汤之类的加上一些养肝阴的药物比较多，疗效也比较可靠，虽然我治疗的患者不多，但是我觉得疗效比较可靠。  柴胡剂不中之救逆 同时呢这个柴胡剂的运用我发现一点，当然是我个人的角度来说，刚才所说的并不是我独有的，仅仅是我很小的个人层面的一点点东西。就是柴胡剂在使用不当的时候，可以用桂枝剂来救逆，来补偏救逆。 前几天我就有这样一个患者，他原本胆囊有问题，并且前段时间比较繁忙，出现精神不振，烦躁。特别烦躁，但是这个患者我很熟悉，因为他就是比较明显的柴胡体质，后来我给他开了大柴胡汤加茵陈麦芽山茱萸，开了两剂，为什么开两剂呢？因为我觉得好像不够稳妥，果然他这个一剂喝完觉得有点不舒服，他说第一剂药喝下去，他觉得大便很通畅，但是晚上睡觉的时候他有些恐惧，焦躁不安，这种情况呢，我开始想着，因为他有胆结石嘛，大便通畅应该是好的现象，因为通腑可以泄浊，小便黄大便通畅也可以退黄。但是恐惧焦虑烦躁没有办法解释。那时我就让他把第二剂药停下，我说我考虑一下，你第二天再来。后来他走了之后，我想着这个黄连温胆汤，但我仔细一想，黄连温胆汤和他的症状也有些不对，因为他的舌苔不是黄腻的，想来想去，前天我给他开了一个黄芪建中汤加茵陈麦芽山茱萸，结果一剂药吃下去，他就说人还阳了，活过来了，以前那些不舒服的感觉全部没有了，而且自己感觉精神焕发。当然这一点在《伤寒论》原文里面有这一条：具体哪一条我记不清了：“柴胡剂不中，与之。。。。”柴胡剂与之不中，我就用桂枝剂，我现在就是这种情况。如果柴胡体质的用柴胡剂没有效果，我就用桂枝剂，效果也很好。 同时我平时所治疗的患者中有一部分是不孕不育的患者，这不孕不育的患者我还是以柴胡剂桂枝这两类方剂来做治疗。 今天我收到一个患者的报喜，她是一个姓徐的患者，前面有一个小孩，但是她想生第二胎，但是一胎之后一直怀不上，治疗好多次没有怀孕，因为她居住的那一块地方我治疗的不孕不育的患者比较多，所以来找我治疗。今天她打电话我，一是跟我报喜，再是让我把之前的处方给找回去，我记得她是3月1号，因为那个患者是小柴胡汤体质，具体的处方就是小柴胡汤合当归芍药散加桃仁、大黄开了五剂，第二诊开了温经汤加枣仁、菟丝子，服了六剂就怀上了。柴胡剂在不孕不育的治疗方面的案例我运用的比上述的例子还要多，因为前段时间刚搬迁比较忙，我没有做详细的整理，后面找一点时间，我会把柴胡剂治疗不孕不育方面的体会给大家报告一下。 在这些里面，我经常自己提出了一个名称，叫做什么呢？“肝虚”，这个证是不是存在，请大家给出指导。我的意思就是说柴胡剂用于治疗高血压病，实际就是肝的功能和高血压病之间的关系，就是以柴胡剂为主，根据患者的一些体质、特征对治这个“肝虚”的证型，可以从一定程度上治疗高血压病，而且可以有远期的效果，这一点我觉得应该引起同道们的思考。 实验室研究就是小柴胡汤对肝损伤有保护作用，有抗肝炎病毒，预防肝癌发生，抑制肿瘤生长的作用。大柴胡汤可以调节胃肠功能，可以抑制心搏数，对血液流变有双向调节作用，并可明显抑制体外血栓形成。 我觉得黄老师经方理论最为接近临床实践，也就是我们常说的重实战!我有时候在打一个比方，黄老师这理论体系对经方的传统进行一些小小的改造，就像李小龙的截拳道一样特别注重实战，特别有效。管中之见，请大家多多指教。 《经方》杂志期待您的持续关 注及原创投稿~ jingfangzazhi@163.com |
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